朱宇熹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

日本放射腫瘤學(xué)教育的啟示

朱宇熹

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

近年來放射腫瘤專業(yè)飛速發(fā)展，年輕醫(yī)生的需求量越來越大。但是由于該專業(yè)的特殊性，造成了年輕醫(yī)生的培養(yǎng)存在困難。日本的放射腫瘤學(xué)的水平處于國際領(lǐng)先地位，醫(yī)生的水平也較高。該文介紹了日本放射腫瘤專業(yè)醫(yī)生的培養(yǎng)模式及其優(yōu)點(diǎn)，并且討論了可以借鑒的地方，為將來的發(fā)展指明方向。

放射腫瘤學(xué)；日本；教育，繼續(xù)

隨著腫瘤發(fā)病率的增高，公眾對(duì)腫瘤的診治越來越關(guān)注。放射治療是腫瘤治療的三大方法之一，占極其重要的地位。放射治療的設(shè)備和治療方法也飛速地發(fā)展，從早期的深部X線片治療機(jī)、鈷60治療機(jī)設(shè)備，到現(xiàn)在的影像引導(dǎo)的放射治療技術(shù)、賽博刀、螺旋斷層放射治療系統(tǒng)等先進(jìn)治療設(shè)備。照射方法也從最開始的二維到三維，以及現(xiàn)在的四維照射[1-2]。對(duì)于腫瘤放射治療學(xué)研究生來說，如何學(xué)習(xí)和掌握腫瘤放射治療學(xué)的內(nèi)容非常重要，且非常困難。而該專業(yè)的飛速發(fā)展需要大量的從業(yè)人員，人才培養(yǎng)迫在眉睫。作者于2008～2012年在日本的京都大學(xué)攻讀博士研究生學(xué)位，深入了解了日本的放射腫瘤學(xué)專業(yè)培養(yǎng)研究生的方法，認(rèn)為有可借鑒之處，現(xiàn)分析如下。

1 腫瘤放射治療學(xué)的特點(diǎn)

放射腫瘤學(xué)是交叉學(xué)科，其從放射診斷學(xué)中發(fā)展出來，與腫瘤學(xué)的交叉。因此，該專業(yè)包括四大平行的學(xué)科∶放射腫瘤、放射物理、放射生物、放射診斷。

設(shè)備更新快∶現(xiàn)在放射腫瘤學(xué)的設(shè)備發(fā)展迅猛，從鈷60治療機(jī)，到現(xiàn)在各種各樣的放射腫瘤學(xué)的設(shè)備，只有幾十年的時(shí)間[1-2]。從業(yè)人員迅速增多∶約20年前全國放射腫瘤學(xué)的醫(yī)生2 000余人，現(xiàn)在的數(shù)量已經(jīng)超過了5 000人。同時(shí)，放射腫瘤執(zhí)業(yè)的物理師、護(hù)士、技術(shù)員、工程師的人數(shù)也是明顯增加。這些高速發(fā)展帶來的很多問題，最主要的是∶（1）由于患者數(shù)眾多，從業(yè)人員仍處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。（2）受過良好培養(yǎng)的從業(yè)人員數(shù)量仍不足。（3）療效與國外的先進(jìn)放射腫瘤中心有差距。（4）相關(guān)的繼續(xù)教育體系尚不完善。（5）放射治療科診治的患者中，以中晚期和姑息治療患者為主。（6）在腫瘤的綜合治療中，放射腫瘤科的參與還有待加強(qiáng)。

這些情況在市級(jí)和區(qū)縣級(jí)醫(yī)院較為突出，但是大型綜合性教學(xué)醫(yī)院及部分腫瘤醫(yī)院也存在這些情況。借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，他山之石，可以攻玉。

2 目前國內(nèi)放射腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

放射腫瘤學(xué)是腫瘤學(xué)和放射學(xué)的結(jié)合，涉及2個(gè)相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，多且復(fù)雜，放射物理和放射生物的知識(shí)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)系畢業(yè)的學(xué)生來說，完全是全新的課程。而對(duì)于放射學(xué)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生，也只能是掌握基本內(nèi)容。相對(duì)于需求來說，目前放射腫瘤學(xué)專業(yè)的本科生數(shù)量非常少，而研究生的數(shù)量也較少，因此很多放射腫瘤學(xué)的從業(yè)人員是非放射專業(yè)畢業(yè)，需要漫長的周期來培養(yǎng)。即使是放射腫瘤專業(yè)畢業(yè)的本科生或者研究生，也需要逐漸對(duì)專業(yè)熟悉。另外，國內(nèi)對(duì)于放射腫瘤學(xué)專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的培養(yǎng)是納入了內(nèi)科學(xué)系列，?？婆嘤?xùn)仍不足，有必要在規(guī)范培訓(xùn)結(jié)束以后，再接受系統(tǒng)的?？婆囵B(yǎng)[3-4]。因此，借鑒國外的培養(yǎng)模式，并且根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整很有意義。

3 日本放射腫瘤學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)

3.1 日本的腫瘤發(fā)生率和接受腫瘤放射治療的意愿日本的人口老齡化非常嚴(yán)重，針對(duì)老年患者的各種腫瘤篩查也非常普遍，因此容易發(fā)現(xiàn)老年患者的早期腫瘤，例如早期肺癌、食管癌、淋巴瘤等。老年患者有其自身的特點(diǎn)，例如身體對(duì)治療的耐受較差、內(nèi)科并發(fā)癥較多、對(duì)治療的依從性較差、治療后的恢復(fù)較慢等[5]。因此，相對(duì)于年輕患者更愿意接受非侵入性的治療。由于放射治療的飛速發(fā)展，治療的精度不斷提高，低分割治療的方式使得治療的時(shí)間和周期越來越短，治療的不良反應(yīng)越來越低，而治療的療效也在進(jìn)步。特別是對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的早期腫瘤，如肺癌、食管癌等的療效很好。早期肺癌的立體定向放射外科治療的5年生產(chǎn)率可超過40.3%，而只需要4次治療，每次時(shí)間不超過1 h，且是無創(chuàng)性的，既能夠達(dá)到治療的效果，也能提高患者的生活質(zhì)量[6]。因此，不論是客觀的治療效果還是患者的需要，近年來日本放射腫瘤的相關(guān)發(fā)展非?？臁?/p>

3.2 日本放射腫瘤學(xué)專業(yè)現(xiàn)狀 日本的放射腫瘤學(xué)水平較高，每個(gè)大學(xué)的醫(yī)學(xué)院都有放射腫瘤科，設(shè)備先進(jìn)，配備齊全，通常有多臺(tái)不同型號(hào)的醫(yī)用直線加速器、后裝治療機(jī)等，每百萬人口的直線加速器的數(shù)量約是我國的3倍；人員的配置也較規(guī)范，包括放射腫瘤醫(yī)生、物理師、技術(shù)員、工程師、護(hù)士等；通?？梢酝瓿善胀ǚ暖煛⒕_放療和立體定向放射外科等治療[7]。同時(shí)，縣醫(yī)院、市醫(yī)院等地方醫(yī)院也配有完善的放射腫瘤科。由于日本人口規(guī)模超過1億，因此其放射腫瘤科的患者數(shù)量很多，放射腫瘤科的工作量很大，工作人員從7∶30忙到21∶00。整個(gè)科室的運(yùn)行、各個(gè)組之間的配合較流暢。

特別令人印象深刻的是立體定向放射治療。如上所述，立體定向放射治療的療效好，患者到醫(yī)院的次數(shù)少，因此很受歡迎，但也有不便之處。立體定向放射外科的治療雖然只是1次或幾次，每次擺位、固定、治療的總時(shí)間不長，在1 h以內(nèi)，但是定位和做治療計(jì)劃的時(shí)間卻很長，需要反復(fù)驗(yàn)證，達(dá)到非常精確的質(zhì)量控制，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，或漏掉腫瘤病變。因此，為了提高效率，采用患者預(yù)約制，將相同部位、接受普通治療或強(qiáng)調(diào)放療（IMRT）的腫瘤患者約在相同的時(shí)間，7∶00～10∶00，進(jìn)行定位、復(fù)位。這樣，在幾個(gè)技術(shù)員的協(xié)作下，對(duì)相同的部位定位、復(fù)位，速度非?？?。從10∶00開始，進(jìn)行漫長的立體定向放射外科的治療流程。這樣可以充分利用時(shí)間，完成多種治療手段的定位，高效而準(zhǔn)確[8]。

3.3 日本放射腫瘤學(xué)醫(yī)生培養(yǎng) 日本放射腫瘤科的醫(yī)生資格證非常難以獲得，門檻極高，有人說最有天賦的醫(yī)學(xué)生才能成為放射腫瘤學(xué)的醫(yī)生。醫(yī)學(xué)院本科的門檻較高∶分?jǐn)?shù)線高、學(xué)費(fèi)昂貴、考題難度大，很多高中應(yīng)屆畢業(yè)生需要考到理工科大學(xué)讀1～2年本科，再參加高考，才有把握進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。修完全部課程后參加大科規(guī)范培訓(xùn)和?？埔?guī)范培訓(xùn)，通常共6年，期間要發(fā)表SCI論文，參加各種培訓(xùn)、各種資格考試，拿到醫(yī)師執(zhí)照。特別是為了平衡城鄉(xiāng)和區(qū)域之間醫(yī)療的不平等，規(guī)范培訓(xùn)期間有2年左右在基層醫(yī)院工作。規(guī)范培訓(xùn)結(jié)束后，才有資格報(bào)考博士研究生入學(xué)考試，及放射治療專業(yè)醫(yī)生的醫(yī)師執(zhí)照考試。而且放射腫瘤專業(yè)醫(yī)生還需要獲得放射診斷的行醫(yī)資格，給自己的患者寫放射診斷報(bào)告單，并且簽字，承擔(dān)法律責(zé)任，并每3年要參加知識(shí)更新考試。由于放射治療專業(yè)的大型設(shè)備極多，結(jié)構(gòu)、功能、操作復(fù)雜，博士期間需要學(xué)習(xí)一些工科內(nèi)容，因此有的學(xué)校要求博士研究生到工學(xué)部去學(xué)習(xí)一些課程。

作者留學(xué)科室醫(yī)生的數(shù)量和級(jí)別見圖1。日本的放射腫瘤科是教授負(fù)責(zé)制，只有1位教授、1位副教授。因此從圖1可以看出醫(yī)生職稱的配備符合金字塔模型，較為合理；同時(shí)也說明淘汰率高，最后拿到博士研究生學(xué)位，進(jìn)入大學(xué)附屬醫(yī)院工作的較少。

日本放射腫瘤科總的特點(diǎn)是∶門檻高、學(xué)習(xí)的內(nèi)容多、工作量大、責(zé)任重。通常拿到放射腫瘤學(xué)專業(yè)的醫(yī)師執(zhí)照時(shí)年齡為33～35歲。這個(gè)時(shí)候才開始讀博士研究生，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，所以常?？梢园l(fā)影響因子接近10分甚至更高的SCI論文來取得博士研究生學(xué)位，如參考文獻(xiàn)[9-10]。

圖1 京都大學(xué)各級(jí)別醫(yī)師數(shù)量百分比

4 值得借鑒的方面

作者結(jié)合對(duì)日本放射腫瘤專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)模式的親身體會(huì)和觀察，分析如下可以借鑒和參考的地方，希望能有所幫助。

4.1 培養(yǎng)體系中可以借鑒內(nèi)容 現(xiàn)在中國的醫(yī)生培養(yǎng)體系和外國有差別，拿到醫(yī)師執(zhí)照的時(shí)間相對(duì)較早，接受研究生教育的時(shí)間也相對(duì)較早。國內(nèi)研究生畢業(yè)后基本上就開始工作，拿醫(yī)師執(zhí)照，與日本的順序相反，因此，臨床經(jīng)驗(yàn)較差。國家已經(jīng)關(guān)注這個(gè)問題，科研型的研究生畢業(yè)后還是要參加規(guī)范培訓(xùn)，而不是作為提職稱的依據(jù)。這對(duì)于提高醫(yī)生的臨床水平有重要意義。建議在規(guī)范培訓(xùn)期間，也要求規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)生總結(jié)一些臨床資料，能夠發(fā)表臨床論文，促進(jìn)科研水平的提高。

4.2 加強(qiáng)影像學(xué)方面的培訓(xùn) 靶區(qū)勾畫的重要基礎(chǔ)是影像學(xué)知識(shí)。這方面國內(nèi)沒有像日本那樣強(qiáng)制要求參加醫(yī)學(xué)影像的資格考試，但是充分學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)影像科的教師進(jìn)行講課是較好的方法。在靶區(qū)勾畫前，有教師組織進(jìn)行讀片，對(duì)于醫(yī)生來說，是非常好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

4.3 論文學(xué)習(xí) 論文學(xué)習(xí)也可以稱為進(jìn)展學(xué)習(xí)。每周由1名實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)生等低年資醫(yī)生選擇1～2篇反映最新進(jìn)展的論文作總結(jié)，用課件進(jìn)行講解，再由大家進(jìn)行討論。教師的提問要非常尖銳，促使每位參加者認(rèn)真準(zhǔn)備、討論。經(jīng)過3～6個(gè)月的訓(xùn)練，可以明顯看出，下級(jí)醫(yī)生對(duì)于新進(jìn)展和論文的掌握顯著增強(qiáng)。

4.4 操作能力 頭頸部腫瘤占放射腫瘤科患者數(shù)量的1/3左右。不論是放療前診斷和靶區(qū)勾畫，放療科醫(yī)生親自采用電子耳鼻咽喉鏡對(duì)患者的病灶進(jìn)行觀察，有助于提高治療的準(zhǔn)確率。因此，在日本的放射治療中心，通常擁有自己的電子內(nèi)鏡。下級(jí)醫(yī)生操作電子內(nèi)鏡的機(jī)會(huì)增多，有助于提高動(dòng)手能力。

4.5 團(tuán)隊(duì)精神 現(xiàn)在腫瘤的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）治療模式逐漸受到重視。最早是美國1995年由政府正式提出。英國2007年立法，所有腫瘤患者必須接受MDT討論。日本也已經(jīng)非常普遍。京都大學(xué)附屬醫(yī)院成立了腫瘤中心，腫瘤專業(yè)組按照器官分，進(jìn)行多學(xué)科討論，患者數(shù)量逐年增加。例如，所有肺癌患者入院后都要通過MDT討論，有更多的患者能夠接受多位專家的診治，并且有更多的病例進(jìn)入臨床研究。現(xiàn)在京都大學(xué)附屬醫(yī)院正在統(tǒng)計(jì)MDT對(duì)于患者的獲益。由于多學(xué)科討論中最常發(fā)生的問題是不同專業(yè)之間的矛盾，因此只有多商量、多合作才可能發(fā)展，MDT治療模式能夠促進(jìn)不同專業(yè)、不同專業(yè)之間的密切合作，提升團(tuán)隊(duì)精神。

4.6 亞專業(yè)培養(yǎng) 經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)入博士研究生培養(yǎng)階段的醫(yī)生按照專業(yè)組分配至各亞專業(yè)。基本上只治療該亞專業(yè)的患者，包括制訂治療計(jì)劃，還是靶區(qū)勾畫，劑量計(jì)算等。當(dāng)博士研究生畢業(yè)后，對(duì)本亞專業(yè)疾病的治療有相當(dāng)高的水平。因此，完善亞專業(yè)分組，讓下級(jí)醫(yī)生有針對(duì)性地在各個(gè)亞專業(yè)學(xué)習(xí)，有利于發(fā)現(xiàn)自己感興趣的研究方向，提高技術(shù)水平。

總之，通過深入學(xué)習(xí)國外的先進(jìn)技術(shù)和管理理念，并且與我國醫(yī)院具體科室的實(shí)際相結(jié)合，把符合自己發(fā)展的優(yōu)秀點(diǎn)拿來為自己所用，使科室的臨床、教學(xué)水平不斷提高。

[1]姜萬榮，朱錫旭.放射腫瘤學(xué)技術(shù)進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20（4）∶859-862.

[2]秦偉，陳飛，時(shí)飛躍，等.模擬定位技術(shù)在放射治療中的應(yīng)用與發(fā)展[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（12）∶5-6.

[3]唐天友，劉桂紅，吳陽，等.放射腫瘤學(xué)臨床見習(xí)帶教的體會(huì)與思考[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（4）∶578-579.

[4]景釗，鄒長林.放療技術(shù)發(fā)展對(duì)放射腫瘤學(xué)研究生教學(xué)的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（6）∶108-109.

[5]Chihara D，Asano N，Ohmachi K，et al.Prognostic model for mantle cell lymphoma in the rituximab era∶a nationwide study in Japan[J/OL].Br J Haematol，2015-05-07[2015-03-10].http∶//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chihara+D%2C+Asano+N%2C+Ohmachi+K%2C+et+al.+ Prognostic+model+for+mantle+cell+lymphoma+in+the+rituximab+era% 3A+a+nationwide+study+in+Japan.+Br+J+Haematol.+2015.+doi%3A+ 10.1111%2Fbjh.13486.

[6]Matsuo Y，Chen F，Hamaji M，et al.Comparison of long-term survival outcomes between stereotactic body radiotherapy and sublobar resection forstage I non-small-cell lung cancer in patients at high risk for lobectomy∶A propensity score matching analysis[J].Eur J Cancer，2014，50（17）∶2932-2938.

[7]Murakami N，Okamoto H，Isohashi F，et al.A surveillance study of intensity-modulated radiation therapy for postoperative cervical cancer in Japan[J/OL].J Radiat Res，2015-04-09[2015-03-11].http∶//www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=Murakami+N%2C+Okamoto+H%2C+Isohashi+ F%2C+et+al.+A+surveillance+study+of+intensity-modulated+radiation+ therapy+for+postoperative+cervical+cancer+in+Japan.+J+Radiat+Res.+ 2015.+pii%3A+rrv020.

[8]Hamaji M，Chen F，Matsuo Y，et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy versus stereotactic radiotherapy for stage I lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2015，99（4）∶1122-1129.

[9]Zhu Y，Zhao T，Itasaka S，et al.Involvement of decreased hypoxia-inducible factor 1 activity and resultant G1-S cell cycle transition inradioresistance of perinecrotic tumor cells[J].Oncogene，2013，32（16）∶2058-2068.

[10]Goto Y，Zeng L，Yeom CJ，et al.UCHL1 provides diagnostic and antimetastatic strategies due to its deubiquitinating effect on HIF-1α[J].Nat Commun，2015（6）∶6153.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.058

：B

：1009-5519（2015）13-2067-03

∶2015-03-19）

∶國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號(hào)）。

∶朱宇熹（1973-），男，重慶渝中人，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放射治療的臨床和基礎(chǔ)的研究工作；E-mail∶zhuyuxi17@163.com。