楊 煉，蒲高成，段少宇，趙運流，藺世晨

（1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院口腔科，北京100073；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

診斷蠟型技術在前牙美學修復中的臨床應用

楊 煉1，蒲高成2，段少宇1，趙運流2，藺世晨1

（1.首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院口腔科，北京100073；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

目的探討診斷蠟型技術在前牙美學修復中的臨床應用。方法根據患者實際臨床表現，對3例需要行前牙美學修復患者，應用診斷蠟型技術進行診斷并制訂修復計劃，并指導完成最終的修復治療。結果3例患者均順利完成治療，前牙美學功能得到改善，口頜系統(tǒng)功能正常，遠期效果穩(wěn)定，患者對治療效果滿意。結論對于較復雜的前牙美學修復患者，需根據實際情況，合理運用診斷蠟型技術，為患者提供一個綜合性、個性化的治療方案。

計算機輔助設計；牙修復體；美學；診斷蠟型

在前牙美學修復中，在不可逆的牙體預備前獲得可預見的、重塑的美學形態(tài)及因形態(tài)改變帶來的功能變化，并得到患者的認可是保證治療成功的關鍵因素之一[1-2]。目前，可采用診斷蠟型技術來實現這種預見美學和功能效果的目的[3-4]。診斷蠟型技術可視為一種口腔診斷程序，通過診斷蠟型來模擬設計好的修復體，即用特殊的蠟材料，在模型的三維空間上塑形最終修復體的輪廓，從而指導臨床和技工室操作以確保最終修復體達到需要的美學效果和功能[5-7]。

以往前牙美學修復診斷蠟型的臨床研究多數涉及修復治療步驟和具體美學細節(jié)[8-9]，較少研究以美學修復中診斷蠟型的分析方法為出發(fā)點，將一個整體的美學修復概念分解為具體的研究對象，將個體化的美學問題凸顯出來，再進一步解決這些美學帶來的問題。本研究通過應用診斷蠟型技術成功治療3例復雜前牙美學修復患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 患者，女，69歲。患者要求改善前牙美觀。上前牙切緣連線位于上唇下0.5 mm，上前牙由于磨損，形態(tài)扁平，與面部外形不協(xié)調。上前牙切緣連線弧形基本與上唇弧形一致，中線不齊，下頜前牙中線偏左側2 mm，上下牙列位于正常牙弓內，排列基本整齊。后牙殘根，無咬合接觸關系，上下牙槽嵴頂間距僅3 mm，面下垂直距離依靠前牙接觸關系維持。牙齒形態(tài)扁平，四環(huán)素牙，伴牙釉質發(fā)育不全，牙色不均勻，下牙切緣磨損明顯。牙齦邊緣線基本協(xié)調，中位笑線。前牙為對刃頜，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1a。

1.1.2 病例2 患者，男，29歲。前牙創(chuàng)傷后要求行美學修復。上唇下緣不露前牙切緣。上前牙切緣連線弧形與上唇弧形相反，即切緣連線呈凹向下的弧形，中線基本整齊，上下牙列位于正常牙弓內，排列基本整齊。后牙有正常的咬合接觸。左上1冠根折，腭側折斷面位于齦下5 mm，松動Ⅰ°。左上2切角缺損。右上1牙冠長寬不協(xié)調，右上2遠中邊緣唇向扭轉。牙齦邊緣線基本協(xié)調，中位笑線。前牙淺覆頜、淺覆蓋，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1b。

1.1.3 病例3 患者，男，26歲。牙列不齊伴少數前牙缺失要求行前牙美學修復。上前牙切緣位于上唇下緣下2 mm。因牙列不齊，上前牙切緣連線不規(guī)則，但連線弧度基本為凹向上，與上唇弧度一致，上頜前牙中線與面部中線基本一致，右上2缺失，左上2缺失，左上3錯位萌出至左上2位置且切端唇側錯位，左上3與左上4之間有缺隙。左下1與右下1均缺失，修復空間不足，左下2與右下2位于牙弓舌側及上前牙舌側，左下3與右下3與上前牙呈切對切咬合關系。后牙有咬合接觸關系，但局部后牙呈反覆蓋。四環(huán)素牙，下頜前牙牙齦邊緣線不協(xié)調，中位笑線。前牙覆頜、覆蓋關系不理想，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1c。

圖1 患者治療前口內像和模型外觀像

1.2 治療方案 從前牙與面唇關系、牙列曲線形態(tài)、修復空間的分析、牙及牙齦輪廓外形的模擬及顏色分析，前牙覆頜、覆蓋關系及發(fā)音功能的調整5個方面對美學修復病例進行分析，并制訂修復目標，并依照個體美學問題制作相應的個性化診斷蠟型，與患者、技工交流達成一致后應用mock-up技術將美學效果利用臨時修復體復制到患者口內，視個體情況決定臨時修復體的戴用時間，然后根據診斷蠟型制作硅橡膠導板完成牙體預備，最后帶入修復體完成美學修復治療。

1.2.1 病例1方案 美學分析及治療對策∶（1）前牙外形面部形態(tài)不協(xié)調，唇面扁平且因磨損前牙高度降低。診斷蠟型需要增加牙齒唇面弧度，同時升高前牙高度。這樣正好抬高面下1/3的垂直距離，為前牙修復體創(chuàng)造空間的同時為后牙的修復也提供了可能性。在治療時以前牙對刃的咬合關系為參照，升高3 mm。在新頜位關系的石膏模型上制作診斷蠟型。（2）中線不齊問題。從制作的上下前牙中線一致后的診斷蠟型上看，會以個別前牙的牙髓治療為代價來調整中線，由于中線不齊問題并不明顯，與患者交流后決定在最終的診斷蠟型上保持原來的中線位置。（3）在新的頜位關系上制作診斷蠟型，蠟型的前牙形態(tài)患者滿意。（4）前牙在診斷蠟型上的咬合關系從對刃頜改為淺覆頜、淺覆蓋。（5）由于四環(huán)色牙牙色較深，選用二氧化鋯烤瓷冠為最終修復體。本方案在基本沒有牙體預備情況下利用mock-up技術將診斷蠟型的美學效果通過臨時修復體復制到患者口內。

1.2.2 病例2方案 美學分析及對策∶（1）由于上唇下緣不露上前牙切緣，且前牙呈前覆頜淺覆蓋，在診斷蠟型上將上前牙的切端延長，使其連線位于上唇下1mm處，同時將上前牙切緣連線弧度調整呈凹向上與上唇弧度一致。（2）前牙牙冠外形存在問題，先采用牙根牽引術，將位于齦下5 mm的左上1斷根牽引至齦下1 mm處，待其穩(wěn)定后制作樁核。左上2切角缺損、右上1牙冠長寬不協(xié)調、右上2遠中邊緣唇向扭轉問題在診斷蠟型上選用貼面形式改善冠外形問題。（3）左上1選擇二氧化鋯烤瓷冠，其余修復體選擇鑄瓷貼面。本方案由于加長前牙切端改變了前牙切導，在制作診斷蠟型前，采用了面弓轉移口內的頜位關系，使得制作出的修復體符合原有的切導關系。在基本沒有牙體預備情況下利用mock-up技術將診斷蠟型的美學效果通過臨時修復體復制到患者口內。

1.2.3 病例3方案 建議患者先正畸治療再行冠橋修復治療，但患者拒絕接受正畸治療。美學分析及對策∶（1）由于牙列明顯不齊，為達到正常的牙齒排列及恢復正常的前牙覆蓋關系，通過制作的診斷蠟型決定左上3及左右下3行牙髓治療。但因為左上3根管鈣化，需行進一步的?？浦委?，患者要求放棄右上3及其后方缺隙的治療計劃，維持現狀。左右下3牙髓治療后樁核修復，使其方向調整到上前牙舌側，與左右下2相協(xié)調，后期固定橋修復缺失左右下1。（2）由于左右下1修復空間不夠，與患者交流后決定僅修復1顆下中切牙，通過診斷蠟型將修復效果展現出來后，患者表示可以接受下前牙中線不齊問題。（3）下前牙齦緣連線不齊，通過探診左右下2齦溝深度，發(fā)現深度達2.5 mm，決定選擇切齦術，僅留下0.5 mm深齦溝，使下前牙齦緣連線協(xié)調一致。（4）在診斷蠟型上將前牙咬合調整成淺覆蓋形式。（5）右上3-2-1固定橋修復，左上1單冠修復，修復體選擇二氧化鋯烤瓷冠。本方案在必需的牙體預備后利用mockup技術將診斷蠟型的美學效果通過臨時修復體復制到患者口內。

2 結 果

3例患者均順利完成治療，取得了較好的美學效果。病例1∶修復體基本達到患者的美學要求，并調整咬合及修復體邊緣，由于修復體升高了垂直距離，患者戴用了較長時間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預備并最后戴入修復體。見圖2a～b。病例2∶修復體基本達到患者的美學要求，患者戴用了較短時間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預備并最后戴入修復體。見圖3a～b。病例3∶修復體基本達到患者的美學要求，患者戴用了較短時間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預備并最后戴入修復體。見圖4a～b。1年后復診，所有患者修復體效果肯定，咬合關系穩(wěn)定，牙周狀況良好。

圖2 病例1修復后口內像

圖3 病例2修復后口內像

圖4 病例3修復后口內像

3 討 論

在前牙美學修復中，患者對美學的要求一般是比較高的，醫(yī)生僅憑患者初診時的交流遠遠不足以了解患者真正的美學需求，患者的性格差異也會直接影響到對美學修復效果的滿意度[10]。診斷蠟型可以在治療開始前展示治療后的美學效果，如上切牙中線的調整、切牙長度的加長或減短、牙齦邊緣形態(tài)的調整、前牙外形的改善等，患者能根據蠟型提出主觀的美學意見，醫(yī)生及技工結合患者意見調整蠟型，已達到醫(yī)患均滿意的效果，同時也可以測試出患者一些不切實際的美學要求，規(guī)避不必要的醫(yī)患糾紛。

診斷蠟型的制作過程若不需要或者僅是少量地在模型上做牙體預備，即美學蠟型做加法，那么mock-up時可以直接將臨時修復體戴入患者口內，對牙齒無不可逆影響。但是當蠟型制作時需要在模型上做牙體預備時，即美學蠟型做減法，mock-up時也需要對患者的相應牙齒行牙體預備，對于某些美學期望值特別高患者的性格分析提示有多疑，缺乏安全感等特質的患者，修復治療應該更加謹慎。

美學修復治療中的臨時修復體需要戴用多長時間目前少見相關研究。本研究的病例1，由于增加了垂直距離，所以臨時修復體戴入后患者不太適應，分析原因可能除了垂直距離增加，還有切導斜度的變化，都是需要患者去適應的。在保證修復體邊緣的密和無懸突，以及修復體抗力性能較好時，患者戴用了2個月，患者主訴完全適應后才開始進行牙體預備。本研究的病例2戴用mock-up翻轉的臨時修復體2 d后主動復診，要求行終久修復。提示美學修復的臨時修復體除了美學還有功能的改變，當功能改變較大時，臨時修復體戴用時間應該相應增加。

總之，在前牙修復美學分析過程中，從前牙與面唇關系、牙列曲線形態(tài)，修復空間的分析，牙及牙齦輪廓外形的模擬及顏色分析，前牙覆頜、覆蓋關系及發(fā)音功能的調整5個方面將復雜的美學問題分解成具體的小問題，在診斷蠟型的制作中，把握這5個方面，同時兼顧美學與功能的協(xié)調，治療將獲得滿意效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.035

：B

：1009-5519（2015）13-2016-03

∶2015-04-14）

∶楊煉（1978-），女，四川渠縣人，碩士研究生，主要從事口腔修復臨床工作；E-mail∶15010095023@126.com。

∶蒲高成（E-mail∶PGCZHU@163.com）。