楊 煉，蒲高成，段少宇，趙運(yùn)流，藺世晨

（1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院口腔科，北京100073；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

診斷蠟型技術(shù)在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用

楊 煉1，蒲高成2，段少宇1，趙運(yùn)流2，藺世晨1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院口腔科，北京100073；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

目的探討診斷蠟型技術(shù)在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法根據(jù)患者實(shí)際臨床表現(xiàn)，對3例需要行前牙美學(xué)修復(fù)患者，應(yīng)用診斷蠟型技術(shù)進(jìn)行診斷并制訂修復(fù)計(jì)劃，并指導(dǎo)完成最終的修復(fù)治療。結(jié)果3例患者均順利完成治療，前牙美學(xué)功能得到改善，口頜系統(tǒng)功能正常，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，患者對治療效果滿意。結(jié)論對于較復(fù)雜的前牙美學(xué)修復(fù)患者，需根據(jù)實(shí)際情況，合理運(yùn)用診斷蠟型技術(shù)，為患者提供一個(gè)綜合性、個(gè)性化的治療方案。

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)；牙修復(fù)體；美學(xué)；診斷蠟型

在前牙美學(xué)修復(fù)中，在不可逆的牙體預(yù)備前獲得可預(yù)見的、重塑的美學(xué)形態(tài)及因形態(tài)改變帶來的功能變化，并得到患者的認(rèn)可是保證治療成功的關(guān)鍵因素之一[1-2]。目前，可采用診斷蠟型技術(shù)來實(shí)現(xiàn)這種預(yù)見美學(xué)和功能效果的目的[3-4]。診斷蠟型技術(shù)可視為一種口腔診斷程序，通過診斷蠟型來模擬設(shè)計(jì)好的修復(fù)體，即用特殊的蠟材料，在模型的三維空間上塑形最終修復(fù)體的輪廓，從而指導(dǎo)臨床和技工室操作以確保最終修復(fù)體達(dá)到需要的美學(xué)效果和功能[5-7]。

以往前牙美學(xué)修復(fù)診斷蠟型的臨床研究多數(shù)涉及修復(fù)治療步驟和具體美學(xué)細(xì)節(jié)[8-9]，較少研究以美學(xué)修復(fù)中診斷蠟型的分析方法為出發(fā)點(diǎn)，將一個(gè)整體的美學(xué)修復(fù)概念分解為具體的研究對象，將個(gè)體化的美學(xué)問題凸顯出來，再進(jìn)一步解決這些美學(xué)帶來的問題。本研究通過應(yīng)用診斷蠟型技術(shù)成功治療3例復(fù)雜前牙美學(xué)修復(fù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 患者，女，69歲?；颊咭蟾纳魄把烂烙^。上前牙切緣連線位于上唇下0.5 mm，上前牙由于磨損，形態(tài)扁平，與面部外形不協(xié)調(diào)。上前牙切緣連線弧形基本與上唇弧形一致，中線不齊，下頜前牙中線偏左側(cè)2 mm，上下牙列位于正常牙弓內(nèi)，排列基本整齊。后牙殘根，無咬合接觸關(guān)系，上下牙槽嵴頂間距僅3 mm，面下垂直距離依靠前牙接觸關(guān)系維持。牙齒形態(tài)扁平，四環(huán)素牙，伴牙釉質(zhì)發(fā)育不全，牙色不均勻，下牙切緣磨損明顯。牙齦邊緣線基本協(xié)調(diào)，中位笑線。前牙為對刃頜，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1a。

1.1.2 病例2 患者，男，29歲。前牙創(chuàng)傷后要求行美學(xué)修復(fù)。上唇下緣不露前牙切緣。上前牙切緣連線弧形與上唇弧形相反，即切緣連線呈凹向下的弧形，中線基本整齊，上下牙列位于正常牙弓內(nèi)，排列基本整齊。后牙有正常的咬合接觸。左上1冠根折，腭側(cè)折斷面位于齦下5 mm，松動(dòng)Ⅰ°。左上2切角缺損。右上1牙冠長寬不協(xié)調(diào)，右上2遠(yuǎn)中邊緣唇向扭轉(zhuǎn)。牙齦邊緣線基本協(xié)調(diào)，中位笑線。前牙淺覆頜、淺覆蓋，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1b。

1.1.3 病例3 患者，男，26歲。牙列不齊伴少數(shù)前牙缺失要求行前牙美學(xué)修復(fù)。上前牙切緣位于上唇下緣下2 mm。因牙列不齊，上前牙切緣連線不規(guī)則，但連線弧度基本為凹向上，與上唇弧度一致，上頜前牙中線與面部中線基本一致，右上2缺失，左上2缺失，左上3錯(cuò)位萌出至左上2位置且切端唇側(cè)錯(cuò)位，左上3與左上4之間有缺隙。左下1與右下1均缺失，修復(fù)空間不足，左下2與右下2位于牙弓舌側(cè)及上前牙舌側(cè)，左下3與右下3與上前牙呈切對切咬合關(guān)系。后牙有咬合接觸關(guān)系，但局部后牙呈反覆蓋。四環(huán)素牙，下頜前牙牙齦邊緣線不協(xié)調(diào)，中位笑線。前牙覆頜、覆蓋關(guān)系不理想，“F、V”發(fā)音基本正常。見圖1c。

圖1 患者治療前口內(nèi)像和模型外觀像

1.2 治療方案 從前牙與面唇關(guān)系、牙列曲線形態(tài)、修復(fù)空間的分析、牙及牙齦輪廓外形的模擬及顏色分析，前牙覆頜、覆蓋關(guān)系及發(fā)音功能的調(diào)整5個(gè)方面對美學(xué)修復(fù)病例進(jìn)行分析，并制訂修復(fù)目標(biāo)，并依照個(gè)體美學(xué)問題制作相應(yīng)的個(gè)性化診斷蠟型，與患者、技工交流達(dá)成一致后應(yīng)用mock-up技術(shù)將美學(xué)效果利用臨時(shí)修復(fù)體復(fù)制到患者口內(nèi)，視個(gè)體情況決定臨時(shí)修復(fù)體的戴用時(shí)間，然后根據(jù)診斷蠟型制作硅橡膠導(dǎo)板完成牙體預(yù)備，最后帶入修復(fù)體完成美學(xué)修復(fù)治療。

1.2.1 病例1方案 美學(xué)分析及治療對策∶（1）前牙外形面部形態(tài)不協(xié)調(diào)，唇面扁平且因磨損前牙高度降低。診斷蠟型需要增加牙齒唇面弧度，同時(shí)升高前牙高度。這樣正好抬高面下1/3的垂直距離，為前牙修復(fù)體創(chuàng)造空間的同時(shí)為后牙的修復(fù)也提供了可能性。在治療時(shí)以前牙對刃的咬合關(guān)系為參照，升高3 mm。在新頜位關(guān)系的石膏模型上制作診斷蠟型。（2）中線不齊問題。從制作的上下前牙中線一致后的診斷蠟型上看，會(huì)以個(gè)別前牙的牙髓治療為代價(jià)來調(diào)整中線，由于中線不齊問題并不明顯，與患者交流后決定在最終的診斷蠟型上保持原來的中線位置。（3）在新的頜位關(guān)系上制作診斷蠟型，蠟型的前牙形態(tài)患者滿意。（4）前牙在診斷蠟型上的咬合關(guān)系從對刃頜改為淺覆頜、淺覆蓋。（5）由于四環(huán)色牙牙色較深，選用二氧化鋯烤瓷冠為最終修復(fù)體。本方案在基本沒有牙體預(yù)備情況下利用mock-up技術(shù)將診斷蠟型的美學(xué)效果通過臨時(shí)修復(fù)體復(fù)制到患者口內(nèi)。

1.2.2 病例2方案 美學(xué)分析及對策∶（1）由于上唇下緣不露上前牙切緣，且前牙呈前覆頜淺覆蓋，在診斷蠟型上將上前牙的切端延長，使其連線位于上唇下1mm處，同時(shí)將上前牙切緣連線弧度調(diào)整呈凹向上與上唇弧度一致。（2）前牙牙冠外形存在問題，先采用牙根牽引術(shù)，將位于齦下5 mm的左上1斷根牽引至齦下1 mm處，待其穩(wěn)定后制作樁核。左上2切角缺損、右上1牙冠長寬不協(xié)調(diào)、右上2遠(yuǎn)中邊緣唇向扭轉(zhuǎn)問題在診斷蠟型上選用貼面形式改善冠外形問題。（3）左上1選擇二氧化鋯烤瓷冠，其余修復(fù)體選擇鑄瓷貼面。本方案由于加長前牙切端改變了前牙切導(dǎo)，在制作診斷蠟型前，采用了面弓轉(zhuǎn)移口內(nèi)的頜位關(guān)系，使得制作出的修復(fù)體符合原有的切導(dǎo)關(guān)系。在基本沒有牙體預(yù)備情況下利用mock-up技術(shù)將診斷蠟型的美學(xué)效果通過臨時(shí)修復(fù)體復(fù)制到患者口內(nèi)。

1.2.3 病例3方案 建議患者先正畸治療再行冠橋修復(fù)治療，但患者拒絕接受正畸治療。美學(xué)分析及對策∶（1）由于牙列明顯不齊，為達(dá)到正常的牙齒排列及恢復(fù)正常的前牙覆蓋關(guān)系，通過制作的診斷蠟型決定左上3及左右下3行牙髓治療。但因?yàn)樽笊?根管鈣化，需行進(jìn)一步的專科治療，患者要求放棄右上3及其后方缺隙的治療計(jì)劃，維持現(xiàn)狀。左右下3牙髓治療后樁核修復(fù)，使其方向調(diào)整到上前牙舌側(cè)，與左右下2相協(xié)調(diào)，后期固定橋修復(fù)缺失左右下1。（2）由于左右下1修復(fù)空間不夠，與患者交流后決定僅修復(fù)1顆下中切牙，通過診斷蠟型將修復(fù)效果展現(xiàn)出來后，患者表示可以接受下前牙中線不齊問題。（3）下前牙齦緣連線不齊，通過探診左右下2齦溝深度，發(fā)現(xiàn)深度達(dá)2.5 mm，決定選擇切齦術(shù)，僅留下0.5 mm深齦溝，使下前牙齦緣連線協(xié)調(diào)一致。（4）在診斷蠟型上將前牙咬合調(diào)整成淺覆蓋形式。（5）右上3-2-1固定橋修復(fù)，左上1單冠修復(fù)，修復(fù)體選擇二氧化鋯烤瓷冠。本方案在必需的牙體預(yù)備后利用mockup技術(shù)將診斷蠟型的美學(xué)效果通過臨時(shí)修復(fù)體復(fù)制到患者口內(nèi)。

2 結(jié) 果

3例患者均順利完成治療，取得了較好的美學(xué)效果。病例1∶修復(fù)體基本達(dá)到患者的美學(xué)要求，并調(diào)整咬合及修復(fù)體邊緣，由于修復(fù)體升高了垂直距離，患者戴用了較長時(shí)間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預(yù)備并最后戴入修復(fù)體。見圖2a～b。病例2∶修復(fù)體基本達(dá)到患者的美學(xué)要求，患者戴用了較短時(shí)間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預(yù)備并最后戴入修復(fù)體。見圖3a～b。病例3∶修復(fù)體基本達(dá)到患者的美學(xué)要求，患者戴用了較短時(shí)間，咬合發(fā)音功能正常，確定效果滿意后，完成牙體預(yù)備并最后戴入修復(fù)體。見圖4a～b。1年后復(fù)診，所有患者修復(fù)體效果肯定，咬合關(guān)系穩(wěn)定，牙周狀況良好。

圖2 病例1修復(fù)后口內(nèi)像

圖3 病例2修復(fù)后口內(nèi)像

圖4 病例3修復(fù)后口內(nèi)像

3 討 論

在前牙美學(xué)修復(fù)中，患者對美學(xué)的要求一般是比較高的，醫(yī)生僅憑患者初診時(shí)的交流遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以了解患者真正的美學(xué)需求，患者的性格差異也會(huì)直接影響到對美學(xué)修復(fù)效果的滿意度[10]。診斷蠟型可以在治療開始前展示治療后的美學(xué)效果，如上切牙中線的調(diào)整、切牙長度的加長或減短、牙齦邊緣形態(tài)的調(diào)整、前牙外形的改善等，患者能根據(jù)蠟型提出主觀的美學(xué)意見，醫(yī)生及技工結(jié)合患者意見調(diào)整蠟型，已達(dá)到醫(yī)患均滿意的效果，同時(shí)也可以測試出患者一些不切實(shí)際的美學(xué)要求，規(guī)避不必要的醫(yī)患糾紛。

診斷蠟型的制作過程若不需要或者僅是少量地在模型上做牙體預(yù)備，即美學(xué)蠟型做加法，那么mock-up時(shí)可以直接將臨時(shí)修復(fù)體戴入患者口內(nèi)，對牙齒無不可逆影響。但是當(dāng)蠟型制作時(shí)需要在模型上做牙體預(yù)備時(shí)，即美學(xué)蠟型做減法，mock-up時(shí)也需要對患者的相應(yīng)牙齒行牙體預(yù)備，對于某些美學(xué)期望值特別高患者的性格分析提示有多疑，缺乏安全感等特質(zhì)的患者，修復(fù)治療應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

美學(xué)修復(fù)治療中的臨時(shí)修復(fù)體需要戴用多長時(shí)間目前少見相關(guān)研究。本研究的病例1，由于增加了垂直距離，所以臨時(shí)修復(fù)體戴入后患者不太適應(yīng)，分析原因可能除了垂直距離增加，還有切導(dǎo)斜度的變化，都是需要患者去適應(yīng)的。在保證修復(fù)體邊緣的密和無懸突，以及修復(fù)體抗力性能較好時(shí)，患者戴用了2個(gè)月，患者主訴完全適應(yīng)后才開始進(jìn)行牙體預(yù)備。本研究的病例2戴用mock-up翻轉(zhuǎn)的臨時(shí)修復(fù)體2 d后主動(dòng)復(fù)診，要求行終久修復(fù)。提示美學(xué)修復(fù)的臨時(shí)修復(fù)體除了美學(xué)還有功能的改變，當(dāng)功能改變較大時(shí)，臨時(shí)修復(fù)體戴用時(shí)間應(yīng)該相應(yīng)增加。

總之，在前牙修復(fù)美學(xué)分析過程中，從前牙與面唇關(guān)系、牙列曲線形態(tài)，修復(fù)空間的分析，牙及牙齦輪廓外形的模擬及顏色分析，前牙覆頜、覆蓋關(guān)系及發(fā)音功能的調(diào)整5個(gè)方面將復(fù)雜的美學(xué)問題分解成具體的小問題，在診斷蠟型的制作中，把握這5個(gè)方面，同時(shí)兼顧美學(xué)與功能的協(xié)調(diào)，治療將獲得滿意效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.035

：B

：1009-5519（2015）13-2016-03

∶2015-04-14）

∶楊煉（1978-），女，四川渠縣人，碩士研究生，主要從事口腔修復(fù)臨床工作；E-mail∶15010095023@126.com。

∶蒲高成（E-mail∶PGCZHU@163.com）。