寧尚坤，劉傳康

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肘內(nèi)翻

寧尚坤，劉傳康

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

目的探討肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療兒童肘內(nèi)翻的臨床效果。方法選取該院2008年1月至2010年12月肱骨遠(yuǎn)端骨折后發(fā)生肘內(nèi)翻畸形患兒40例，均采用肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定，對(duì)其治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果40例患兒術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；均獲隨訪，隨訪時(shí)間4.0～6.5年，平均5年。X線片顯示截骨端全部愈合，截骨端愈合時(shí)間為4～14周，平均8周。肘關(guān)節(jié)畸形均獲矯正，最后隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較前一致。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)36例，良3例，可1例，優(yōu)良率為97.5%。1例患兒術(shù)后因過早活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，克氏針?biāo)蓜?dòng)致提攜角丟失，1年后再次行手術(shù)治療后恢復(fù)。結(jié)論應(yīng)用肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定是治療兒童肘內(nèi)翻畸形的一種有效方法，具有操作方便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、可避免二次手術(shù)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

肱骨骨折；截骨術(shù)；骨折固定術(shù)，內(nèi)；肘關(guān)節(jié)/損傷；兒童；肘內(nèi)翻；克氏針

肘部骨折是兒童最常見的骨折類型，可分為肱骨髁上骨折、肱骨內(nèi)外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離等。肱骨髁上骨折發(fā)生率最高，也是造成肘內(nèi)翻畸形的最常見原因。雖然現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)使髁上骨折后并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率有了明顯降低，但仍有報(bào)道稱肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可達(dá)9%～57%[1]，主要是由于治療不及時(shí)或治療不當(dāng)引起的畸形愈合。肘內(nèi)翻除影響外觀外，也可導(dǎo)致遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹、肘關(guān)節(jié)慢性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、疼痛等[2]。肘內(nèi)翻畸形不會(huì)隨生長發(fā)育而自發(fā)糾正[3]，因此其治療方法主要靠手術(shù)矯正。治療肘內(nèi)翻的手術(shù)方法有許多[2，4]，目前仍無統(tǒng)一的矯形標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)回顧性分析2008年1月至2010年12月本院采用肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定術(shù)治療40例兒童肘內(nèi)翻畸形患兒的臨床資料，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒40例，其中男30例,女10例；年齡3～15歲,平均8.5歲；左側(cè)25例,右側(cè)15例。40例均為肘部骨折畸形愈合后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,其中肱骨髁上骨折37例，肱骨內(nèi)髁骨折1例，肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離2例。傷后0.5～1.0年出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外觀異常。全部患兒無神經(jīng)血管并發(fā)癥，術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)均無明顯受限，肘內(nèi)翻角度為10°～30°,平均24°。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 術(shù)前拍攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，在X線片上測(cè)量患側(cè)內(nèi)翻角及健側(cè)提攜角，截骨角度=患側(cè)內(nèi)翻角+健側(cè)提攜角，并用廢舊的放射膠片剪出截骨角頂角的模型。

1.2.1.2 手術(shù)操作 患者取仰臥位，患肢外展；給予靜脈復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，氣囊止血帶止血，在上臂下1/3外側(cè)，沿肱骨外髁嵴作一長5～7 cm的縱形切口，顯露肱骨下段,于肱三頭肌與肱橈肌之間進(jìn)入（注意保護(hù)橈神經(jīng)深支），向兩側(cè)牽開軟組織，沿外上髁縱向切開骨膜,在骨膜下剝離肱骨下1/3至鷹嘴窩上緣為止，以顯露肱骨的前、后、外側(cè)骨面，無須剝離其內(nèi)側(cè)的骨膜，也不可損傷關(guān)節(jié)囊。用提前設(shè)計(jì)好的放射膠片模型，楔形切骨按設(shè)計(jì)在鷹嘴窩上0.5～1.0 cm處,和肱骨干垂直的橫切面上，將模型置于肱骨前側(cè)，調(diào)整至頂角肱骨內(nèi)側(cè)相切時(shí)，用消毒的畫筆畫出需要截除的楔形骨塊的截骨線，保留內(nèi)側(cè)少許骨皮質(zhì)及完整骨膜，用擺鋸把楔形骨塊完整截除。截骨后將前臂伸直，手掌朝上，固定截骨近段，將前臂逐漸外展，使截骨面對(duì)合，對(duì)合前先用2-0絲線穿透截骨面上下骨皮質(zhì)，矯正達(dá)到要求后，將絲線扎緊、捆牢，再用2根克氏針，自肱骨外上髁鉆入，通過截骨斷面，達(dá)到并恰好穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為止?？耸厢樜捕肆粼谄つw外折彎，皮下放置1根負(fù)壓引流管，最后分層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后行肘關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定2周，然后更換石膏，并行肘關(guān)節(jié)屈曲位再固定2周，期間指導(dǎo)患兒主動(dòng)握拳、松拳活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拆除石膏托改為支具，并逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。以X線片檢查示肱骨截骨端骨性愈合后拔出克氏針，拔針后即可主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，待針眼愈合后增強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，并開始提、舉輕物。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)蘇尚慶[5]分類法，將肘內(nèi)翻的手術(shù)治療效果分為優(yōu)、良、可、差4級(jí)。優(yōu)∶自覺癥狀已消失，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，肘內(nèi)翻畸形被矯正；良∶自覺癥狀已基本上消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在120°以上，內(nèi)翻畸形5°以下；可∶自覺癥狀已基本上消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在119°以上，內(nèi)翻畸形5°以上；差∶術(shù)后癥狀體征同手術(shù)前。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)治療效果 40例患兒術(shù)后切口均Ⅰ期愈合；均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4.0～6.5年，平均5年。X線片顯示截骨端全部愈合，愈合時(shí)間為4～14周，平均8周，無感染、血管神經(jīng)損傷、骨骺損傷、截骨不連、外翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療效果∶優(yōu)36例，良3例，可1例，優(yōu)良率為97.5%。1例患兒術(shù)后因過早活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，克氏針?biāo)蓜?dòng)出現(xiàn)提攜角丟失，1年后再次行手術(shù)治療后恢復(fù)。

2.2 典型病例 患兒男，7歲零10個(gè)月，因左肘創(chuàng)傷后內(nèi)翻畸形1年入院，入院診斷為左肘內(nèi)翻畸形。其手術(shù)前后X線片及外觀表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型患兒手術(shù)前后X線片及外觀表現(xiàn)

3 討 論

3.1 肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生機(jī)制 肘內(nèi)翻畸形是兒童肘部骨折尤其是肱骨髁上骨折最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制目前尚無完全統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。多數(shù)是因?yàn)楣钦酆蟮闹委煵划?dāng)或不及時(shí)致骨折畸形愈合所引起，但內(nèi)翻畸形也不會(huì)隨著患兒的生長發(fā)育而加重[6]。葛占文[7]認(rèn)為，骨折遠(yuǎn)端的尺偏是并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的一個(gè)重要原因，另外肱骨髁尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓縮、缺損，或者初次復(fù)位不良形成尺偏，也會(huì)引起肘內(nèi)翻畸形。故骨折后準(zhǔn)確的復(fù)位和可靠的外固定能夠有效地預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生。另外，金德富等[8]認(rèn)為，肱骨髁上骨折的手術(shù)入路也會(huì)造成肘內(nèi)翻畸形。

3.2 肘內(nèi)翻畸形的手術(shù)時(shí)機(jī) 眾所周知，肘內(nèi)翻畸形的臨床表現(xiàn)主要是肘部畸形，即在肘關(guān)節(jié)損傷經(jīng)過治療后（或未經(jīng)治療），出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻角明顯增大，嚴(yán)重者可達(dá)15°～35°，此時(shí)肘后三角關(guān)節(jié)改變，外髁與鷹嘴之間的距離加寬。此外，畸形一般不影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，但是均有不同程度的肌力減弱。而且還會(huì)出現(xiàn)疼痛、進(jìn)行性肱骨髁部和尺骨鷹嘴部位的病理性改變，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹[9]。因?yàn)橹鈨?nèi)翻畸形不會(huì)自發(fā)糾正，所以一般都需要手術(shù)。手術(shù)的目的主要是消除疼痛、改善功能和矯正畸形。對(duì)于何時(shí)進(jìn)行手術(shù)，作者認(rèn)為與患兒年齡關(guān)系不大，當(dāng)滿足下列兩點(diǎn)要求時(shí)，即可行肘內(nèi)翻截骨矯形術(shù)∶（1）在肘部骨折0.5年后，骨折再塑形已基本停止，肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；（2）肘內(nèi)翻角度大于10°。當(dāng)然，也有一些家長和患兒對(duì)美觀要求比較高，本文就不過多敘述。

3.3 手術(shù)方式與內(nèi)固定 現(xiàn)在隨著學(xué)者對(duì)肘內(nèi)翻發(fā)生機(jī)制和手術(shù)時(shí)機(jī)的新認(rèn)識(shí)，其矯形手術(shù)趨向低齡化。目前肱骨髁上截骨方式主要有外側(cè)楔形截骨、內(nèi)側(cè)開放性楔形截骨、圓頂截骨及弧形截骨等[10]。各種截骨方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，本研究采用的外側(cè)楔形截骨術(shù)最早于1939年由國外學(xué)者Siris提出，該術(shù)式直觀、操作方便、出血少、手術(shù)時(shí)間短，保留了內(nèi)側(cè)骨膜和部分骨皮質(zhì)，骨松質(zhì)的接觸面積大，而且無需多平面截骨和額外取骨，術(shù)后恢復(fù)快，不會(huì)出現(xiàn)肢體短縮，尤其適用于小齡兒童，但缺點(diǎn)就是外側(cè)髁稍突出。手術(shù)關(guān)鍵在于要盡量保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨與骨膜鉸鏈，因完全截?cái)嗳菀装l(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，而且也會(huì)影響截骨面的愈合，需要注意的是在進(jìn)行截骨操作時(shí)要有三維截骨的理念，既要注意冠狀面的畸形，也要兼顧矢狀面的畸形，不要顧此失彼。而其他截骨方式，如內(nèi)側(cè)開放性楔形截骨術(shù)穩(wěn)定性不好，而且容易損傷尺神經(jīng)；圓頂截骨及弧形截骨術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后截骨面愈合時(shí)間慢等缺點(diǎn)，對(duì)技術(shù)的要求也較高。故臨床上一般使用外側(cè)楔形截骨術(shù)來治療肘內(nèi)翻畸形。關(guān)于內(nèi)固定的選擇也有多種，包括克氏針、鋼絲張力帶、螺絲釘固定及鋼板等。加用內(nèi)固定器械（如鋼板、螺絲釘、鋼絲張力帶）增加了患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，器械感染的危險(xiǎn)性升高，手術(shù)耗時(shí)長；而且更重要的是需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定。因此采用克氏針內(nèi)固定方式，操作簡單、時(shí)間快，留針尾于體外利于日后拔出，減少了二次手術(shù)費(fèi)用。術(shù)中可采取交叉進(jìn)針或外側(cè)平行進(jìn)針，而且還加用了絲線固定上下截骨面，后期隨訪中均獲得穩(wěn)定固定，未出現(xiàn)截骨面移位及神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

3.4 外固定與功能鍛煉 為了防止矯形術(shù)后內(nèi)固定失效而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)，石膏外固定的作用不可忽視[11]。本組患兒X線片均顯示截骨處骨性愈合，后取出克氏針和拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。因兒童依從性差，拆除石膏后可改為上肢支具繼續(xù)固定，這樣既不影響功能鍛煉，還能在平時(shí)保護(hù)患肢。功能鍛煉宜在拔出克氏針后加強(qiáng)，以使關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常范圍。

3.5 術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng) （1）選擇正確的切口，一般采用肘外側(cè)切口入路，沿肱骨外科嵴作一直形或弧形切口，切口不宜過長，注意保護(hù)橈神經(jīng)。（2）術(shù)前應(yīng)測(cè)量好需要截骨的角度，做好膠片，最好做成等邊三角形，使其頂角為需要截骨的角度，這樣可以使肱骨外側(cè)髁不會(huì)過分突出。（3）截骨時(shí)要有三維截骨的理念，既要注意冠狀面的畸形，也要兼顧矢狀面的畸形，并保留內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)和骨膜。（4）打入克氏針時(shí)，若需要從內(nèi)側(cè)打入，則主要勿傷及尺神經(jīng)，以免帶來醫(yī)患糾紛。（5）術(shù)后保持傷口和針道的清潔、干燥，避免感染。（6）石膏和支具的更換要根據(jù)骨痂生成的多少，不宜過早也不宜過晚，以免影響截骨面愈合或肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

綜上所述，應(yīng)用肱骨遠(yuǎn)端閉合楔形截骨術(shù)加克氏針內(nèi)固定術(shù)是治療兒童肘內(nèi)翻畸形的一種有效方法，具有操作方便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、避免二次手術(shù)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.025

：A

：1009-5519（2015）13-1995-03

∶2015-03-13）

∶寧尚坤（1986-），男，山東泰安人，在讀碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科的臨床診治工作；E-mail∶86632376@qq.com。

∶劉傳康（E-mail∶liuchuankang@126.com）。