孫安達，張曉磊，方 芳，張 燕

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿科，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合醫(yī)院，安徽合肥230031）

不同推拿手法治療小兒肌性斜頸100例臨床觀察

孫安達1，張曉磊1，方 芳1，張 燕2

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿科，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合醫(yī)院，安徽合肥230031）

目的探討不同推拿手法治療先天性肌性斜頸療效。方法選擇2011年6月至2014年6月在安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿科接受手法治療先天性肌性斜頸患兒100例，隨機分為優(yōu)化組（55例）與傳統(tǒng)組（45例），分別采用優(yōu)化推拿治療及傳統(tǒng)推拿治療。觀察兩組患兒治療前后癥狀、體征改變、患側胸鎖乳突肌彩色多普勒超聲影像變化。結果兩組患兒治療后患側胸鎖乳突肌的包塊直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。優(yōu)化組總有效率為96.4%（53/55），高于傳統(tǒng)組的77.8%（34/45），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。小于3個月患兒的痊愈率[93.3%（28/30）]、好轉率[6.7%（2/30）]均高于其他兩組年齡段[3～6個月：90.0%（27/30）、10.0%（3/30），＞6個月：77.5%（31/40）、12.5%（4/40）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論優(yōu)化推拿治療小兒肌性斜頸較傳統(tǒng)推拿療效更好，為規(guī)范推拿治療小兒肌性斜頸臨床路徑提供依據(jù)，有利于優(yōu)化推拿的推廣與應用。

辯證分型；斜頸；兒童；先天性肌性斜頸；推拿

先天性斜頸是小兒矯形外科的常見病和多發(fā)病[1]，是繼髖關節(jié)脫位、馬蹄足之外的第三大兒童骨骼肌肉系統(tǒng)先天性畸形疾病[2]?；純憾嘣诔錾?周至1個月一側胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，2～6個月或數(shù)月后腫塊可消失，但患側胸鎖乳突肌纖維化加重而發(fā)生攣縮，出現(xiàn)斜頸，并隨著年齡增長而加重，致面部和頭顱畸形。其在嬰幼兒中發(fā)病率為0.4%～1.9%。推拿治療小兒肌性斜頸雖有一定的療效，但目前臨床上推拿手法繁多，缺乏規(guī)范化和客觀評價依據(jù)，不利推廣及普及。安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科自2011年6月至2014年6月共收治先天性肌性斜頸患兒100例，分別采用優(yōu)化推拿與傳統(tǒng)推拿對照治療，比較兩組患兒治療前后的臨床表現(xiàn)和彩色多普勒超聲波影像包塊直徑變化，為規(guī)范推拿治療小兒肌性斜頸臨床路徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 將本組100例患兒根據(jù)治療方式不同隨機分為優(yōu)化組（55例）和傳統(tǒng)組（45例）。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.1.2 診斷標準 參照全國統(tǒng)編教材《推拿學》[3]及《常見疾病診療常規(guī)》[4]中小兒肌性斜頸的診斷標準結合臨床自擬。（1）主癥∶①頭頸向一側傾斜，面部向健側旋轉；②患側胸鎖乳突肌緊張，或出現(xiàn)攣縮、增粗、變硬等變化；③患側胸鎖乳突肌可觸及包塊；④患側胸鎖乳突肌未觸及包塊；⑤頭部向患側旋轉及向健側側彎受限。（2）次癥∶患兒頭面及脊柱可出現(xiàn)適應性結構改變。如出現(xiàn)兩側顏面大小及眼裂大小不對稱，枕部健側半面較患側半面更為扁平，上胸段有發(fā)生代償性側彎。（3）體征∶①0～6個月的患兒檢查雙側被動轉動幅度差距大于10°；②7個月至1周以上患兒頭頸豎立時，頭持續(xù)傾向大于10°，面部持續(xù)指向一側大于10°，或面部左右轉動幅度差大于10°；③上述癥狀持續(xù)存在時間超過1個月不能自動回位。（4）彩色多普勒超聲檢查∶患側胸鎖乳突肌增粗、增厚或可探及肌性包塊，肌紋理增粗、紊亂。

1.1.3 納入及排除標準 納入標準∶（1）年齡1周歲以下；（2）至少具備主癥癥狀及體征診斷標準中①+②或①+③；（3）符合上述彩色多普勒超聲檢查診斷標準。排除標準∶（1）頸椎先天疾患、炎癥或其他眼性疾病引起的斜頸；（2）中途主動退出或失診。

1.2 治療方法

1.2.1 優(yōu)化組 優(yōu)化組根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[5]制定治療小兒推拿方案。根據(jù)癥型分別采取相應的治療法則與推拿方法，具體如下。

1.2.1.1 腫塊型治療法則 消腫、軟堅、消散，糾正畸形；手法分別為點摩法、按揉推法、彈撥法、提捏拿法、牽拉法，要求著實有力。（1）患兒及醫(yī)生體位∶患兒取仰臥位，醫(yī)生坐于患兒頭頂側，使患兒頭面部轉向健側，充分暴露患側胸鎖乳突肌。（2）點摩法∶醫(yī)生先用中指指腹點患側翳風、缺盆、扶突穴，再用食、中、無名指指腹并攏在患側顏面及頸部做順時針方向摩動，以腫塊處為操作重點，時間5～8 min。（3）按揉推法∶應用拇指指腹按揉患側胸鎖乳突肌、斜方肌上1/3部分及頸后肌群，同時按揉風府、大椎、耳后高骨、肩井及風池穴，以腫塊處為操作重點，時間5～8min，拇指或食指直推胸鎖乳突肌1 min，雙拇指分推胸鎖乳突肌5～8次。（4）彈撥法∶醫(yī)生用食、中二指固定腫塊一側，然后用拇指對腫塊反復進行彈撥5～8次。（5）提捏拿法∶應用拇、食、中指3指捏拿腫塊，提拿腋下和肩井3～5次。（6）牽拉法∶一手扶患兒頭后枕部，另一手扶其下頜部，雙手配合使患兒頭部轉向患側至最大范圍；再一手扶患兒頭后枕部，另一手按壓其患側肩部，雙手同時反方向用力，使患兒頭部健側牽拉至最大范圍 （不宜超過患兒的生理范圍45°）6～8次。（7）最后醫(yī)生用拇指按揉法（或擦法）放松胸鎖乳突肌和患側頸肩部肌群，結束治療。（8）注意兩側頸部不能同時按壓。每次治療20～30 min，每天治療1次，10次為1個療程。

1.2.1.2 非腫塊型治療法則 舒筋活血、理順患??；手法分別為∶點摩法、按揉推法、提捏拿法、牽拉法。手法要求輕柔和緩，操作時間20～25 min?；純褐委燇w位、治療時間與腫塊型治療相同。治療手法不應用彈撥法，其余手法與腫塊型相同。但點摩按揉患側顏面及頸肩后部肌群的時間共為12～15min，捏拿胸鎖乳突肌時間為4～5min，頭頸部牽拉每種方法要連續(xù)操作6～8次，最后應用按揉法（或擦法）放松胸鎖乳突肌和患側頸肩部肌群4～5 min。每次治療15 min。每天治療1次，10次為1個療程。

1.2.2 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采取常規(guī)推拿，根據(jù)國家高等醫(yī)藥院校教材《推拿學》[6]制訂方案?；純喝⊙雠P位；手法分別為揉法、拿捏法、牽拉法、旋轉法，具體如下。（1）揉法∶醫(yī)生用食、中、環(huán)指3指揉患側胸鎖乳突肌，重點在腫塊、條索狀處操作，時間5 min。（2）拿捏法∶醫(yī)生用拇指指腹捏拿患側胸鎖乳突肌，配合彈撥法往返操作，時間5 min。（3）牽拉法∶醫(yī)生一手扶住患側肩部，另一手扶住患兒頭頂，使患兒頭部漸漸向健側肩部傾斜牽拉，幅度由小漸大，操作10～20次。（4）旋轉法∶囑家長固定患兒雙肩，醫(yī)生托住患者頭向患側肩部旋轉10～20次。

治療時間每次15 min。每天治療1次，10次為1個療程。

1.2.3 觀察標準 使用Siemens S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4探頭頻率8～12 MHz?；純喝⊙雠P位，頭偏向一側，探頭直接在頸部外側行縱、橫檢查，檢查兩側胸鎖乳突?。⊿CM）。二維超聲觀察，胸鎖乳突肌SCM的厚度，是否有異常回聲及肌肉病理變化情況，彩色多普勒超聲觀察病變區(qū)有無血流信號。所有患兒均在治療前和治療后測量并記錄患側腫塊（包塊）直徑。

1.2.4 療效標準 參照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》（2003第2版）[7]制定。治愈∶超聲提示患側胸鎖乳突肌硬結消失，兩側胸鎖乳突肌對稱，患兒頭頸可自由向兩側旋轉，運動幅度正常，并可長時間保持于中立位，畸形消失。好轉∶超聲提示患側胸鎖乳突肌硬結軟化，攣縮減輕，較健側增粗1 cm，患兒頭頸可自由向兩側旋轉，運動幅度基本正常，能保持于中立位，但習慣處于輕度斜頸位（＜10°），或斜頸較治療前明顯改善者（≥15°）。無效∶超聲提示包塊無改變，患兒頭頸不能保持中立位，或近期效果尚可，遠期效果不佳。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒治療前后腫塊（包塊）直徑比較 兩組患兒治療后腫塊（包塊）直徑較治療前縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療后，兩組患兒腫塊（包塊）直徑比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后腫塊（包塊）直徑比較（±s，cm）

表2 兩組患兒治療前后腫塊（包塊）直徑比較（±s，cm）

注∶與對照組比較，aP＜0.01。

組別優(yōu)化組傳統(tǒng)組n 55 45治療前 治療后11.67±0.24a11.82±0.26 7.40±0.22 8.93±0.35

2.2 兩組患兒臨床療效比較 100例患兒中，超聲診斷斜頸患兒100例，診斷率為100%，患兒超聲臨床表現(xiàn)為患側斜頸均有局限性增厚。治療前、后彩色多普勒超聲顯示，兩組患兒包塊大小變化明顯，優(yōu)化組總有效率明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。彩色多普勒超聲有利于對斜頸診斷、鑒別診斷、治療轉歸和預后做出較為客觀的評價。

表3 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]

2.3 各年齡段患兒療效比較 小于3個月患兒的痊愈率、好轉率均高于其他兩組年齡段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 各年齡段患兒療效比較[n（%）]

3 討 論

斜頸的病因病機∶中醫(yī)認為小兒肌性斜頸屬“筋縮”范疇，多因氣滯血瘀，筋脈痹阻所致?，F(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病的原因及機制有許多說法∶（1）劉明軍等[8]認為，斜頸發(fā)病大致與5個因素有關，即①與產傷有關，如分娩時胸鎖乳突肌因產道或產鉗擠壓受傷出血，血腫機化形成攣縮。②與胎位有關，胎兒在子宮內頭部常向一側偏斜，局部血運受阻，或因為靜脈阻塞，局部淤血等使胸鎖乳突肌缺血，壞死，導致局部纖維化。③與遺傳有關，調查發(fā)現(xiàn)約1/5的患兒有家族史，該病可能存在一定的遺傳傾向。④與嬰兒睡臥姿勢有關，嬰兒在出生后，長時間斜偏一側睡臥，導致兩側胸鎖乳突肌發(fā)育不全。⑤與孕婦習慣有關，孕婦在懷孕期間喜坐位，導致胎兒頭偏向一側。（2）范美麗等[9]認為，父母年齡、孕期發(fā)熱、用藥、病毒感染等因素是先天性肌性斜頸發(fā)病的高危因素。（3）作者認為，斜頸的發(fā)病因素包括以下6個方面∶①產傷可導致肌肉撕裂，引起血腫，進而發(fā)生纖維性攣縮。②臨產時，肌肉某段動脈受阻，或靜脈回流受阻，致使肌肉缺血性改變。③胎兒在宮內喜頭偏一側，致血液循環(huán)受阻。④可能與胎兒母體孕育過程中羊水過少，胎位不正，臍帶繞頸有關。⑤母親妊娠3個月內感染病毒也是導致斜頸發(fā)病的高危因素。其作用機制∶按揉法放松肌肉，促進局部血液循環(huán)；點壓摩翳風、缺盆、扶突等穴位，加強局部血液循環(huán)；彈撥法具有牽拉緊張痙攣的肌腱（肌束），緩解攣縮的肌肉組織，松解粘連的作用；拿捏法增進患處的血液循環(huán)和淋巴回流，加速淤血的吸收，利于損傷組織修復；被動牽拉法有效拉長肌纖維，剝離粘連組織，改善和恢復頸部活動功能。諸法合用可使斜頸治愈。本研究結果顯示，兩組均有效，但優(yōu)化組明顯高于傳統(tǒng)組，且年齡越小，療效越顯著，提示推拿可作為首選治療方法。斜頸早期得不到治療，隨著年齡增長，會加重病情，導致患側顏面減小，兩側顏面不對稱，頭顱改變，健側較患側扁平，則頸部其他肌肉將會受到影響，相繼發(fā)生相應攣縮，肌肉攣縮并永久纖維化。嚴重患兒將發(fā)生結構和形態(tài)改變，導致頸椎、胸椎代償性側彎。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療，可縮短治療時間，療效顯著。馬堅等[10]、張利群等[11]、丁玉鑫等[12]研究結果顯示推拿治療小兒斜頸療效顯著。本研究為規(guī)范推拿治療小兒肌性斜頸臨床路徑提供依據(jù)，有利于優(yōu)化推拿的推廣與應用，為更多的患兒享受綠色醫(yī)學，為小兒推拿發(fā)展做出應有的貢獻。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.022

：B

：1009-5519（2015）13-1988-03

∶2015-02-03）

∶安徽省衛(wèi)生廳基金項目（2012zy09）。

∶孫安達（1957-），女，遼寧沈陽人，副主任醫(yī)師，主要從事小兒推拿工作；E-mail∶602139523@qq.com。