黃 蕾，楊 曉

（徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇221009）

兇險型中央性前置胎盤45例臨床分析

黃 蕾，楊 曉

（徐州市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇221009）

目的探討兇險型中央性前置胎盤的高危因素及治療結(jié)局。方法選取2011年10月至2014年2月徐州市婦幼保健院產(chǎn)科收治的兇險型中央性前置胎盤患者45例，對其年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、合并胎盤植入發(fā)生率、術(shù)中術(shù)后出血量及治療結(jié)局進行回顧性分析。結(jié)果兇險型中央性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率為26.67%（12/45），其好發(fā)高危因素為流產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次，前次術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胎盤粘連史；兇險型中央性前置胎盤合并胎盤植入患者中具有以上因素者及術(shù)中術(shù)后出血量為1 000～3 000、＞3 000 mL的發(fā)生率明顯高于未植入者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；45例患者均采用手術(shù)治療，其中子宮切除率達26.67%（12/45），并發(fā)胎盤植入者的子宮切除率為66.67%（8/12）。結(jié)論瘢痕子宮是發(fā)生胎盤植入的主要高危因素，容易形成兇險型中央性前置胎盤，對母嬰危害極大，及時采取有效的預防措施及適時實施子宮切除術(shù)能有效減少產(chǎn)后出血率，避免產(chǎn)婦死亡。

前置胎盤/治療；胎盤，侵入性；剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切除術(shù)；兇險型中央性前置胎盤

兇險型前置胎盤（PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入，最早是由Chattopadhyay等[1]提出的。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型中央性前置胎盤的發(fā)生率日益增加，尤其是隨著二胎政策的逐步放開，城市高齡化兇險型中央性前置胎盤產(chǎn)婦不容忽視，極易導致子宮切除和產(chǎn)后出血，應受到產(chǎn)科醫(yī)生的高度關(guān)注。本研究對本科收治的45例兇險型中央性前置胎盤患者的臨床資料進行分析，以加強對該病的認識，降低對母嬰的危害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月至2014年2月本科收治的兇險型中央性前置胎盤患者45例，年齡24～42歲，35歲以上26例；孕次2～9次，≥4次14例；產(chǎn)次1～3次，≥3次11例；流產(chǎn)0～7次，≥2次20例；剖宮產(chǎn)手術(shù)史1～4次，≥2次13例。將其分為胎盤植入組12例和未植入組33例。植入組患者年齡24～42歲，平均（33.33± 4.24）歲；孕次2～9次，平均（4.33±1.80）次；產(chǎn)次2～3次，平均（2.42±0.21）次。未植入組患者年齡24～40歲，平均（27.70±5.53）歲；孕次2～7次，平均（3.41±0.65）次；產(chǎn)次1～3次，平均（2.87±0.71）次。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 比較兩組患者流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤粘連史和術(shù)中術(shù)后出血量，回顧性分析這些高危因素對胎盤植入的影響，以及兇險型中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的治療結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準∶α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤粘連史比較 45例患者中胎盤植入12例，發(fā)生率為26.67%。植入組患者中流產(chǎn)大于或等于2次、剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次、前次術(shù)中有胎盤粘連史者顯著高于未植入組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.188、6.906、7.207，P=0.013、0.009、0.007）。見表1。

表1 兩組患者流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤粘連史比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量比較 45例兇險型中央性前置胎盤患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，將在術(shù)中術(shù)后的出血量分為出血小于1 000、1 000～3 000 mL和大于3 000 mL 3種情況。兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量小于1 000mL的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （χ2=0.354，P=0.552），而出血量為1 000～3 000 mL和大于3 000 mL的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=5.278、8.182，P=0.022、0.004）。見表2。植入組患者中有8例患者術(shù)中術(shù)后出血量超過3000mL，出血量最多1例達9500mL。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后出血量比較[n（%）]

2.3 植入組患者治療結(jié)局 45例兇險型中央性前置胎盤患者子宮切除率達26.67%（12/45），而植入組12例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密，手取胎盤剝離困難，并伴活動性出血，其中3例行子宮全切術(shù)，5例行子宮次全切除術(shù)，子宮切除率為66.67%（8/12），其余4例行B-lynch子宮捆綁術(shù)、植入局部切除術(shù)等治療，術(shù)后病理檢查均證實為胎盤植入。植入組12例患者中術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂2例，患者年齡均大于35歲，為2、3次術(shù)后子宮瘢痕，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透性及植入面積大，子宮表面血管怒張，盆腔粘連嚴重，胎盤取出困難，出血兇猛，行急癥子宮切除術(shù)后，由泌尿外科醫(yī)生協(xié)助行膀胱修補術(shù)，術(shù)后入ICU治療，2 d后生命體征平穩(wěn)安全返回病房。

3 討 論

3.1 兇險型中央性前置胎盤合并胎盤植入的高危因素 隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高及經(jīng)產(chǎn)婦人群的不斷增多，兇險型中央性前置胎盤發(fā)生率也明顯增加，中央性前置胎盤是最為嚴重且最容易發(fā)生植入的一種類型，對孕產(chǎn)婦的危害極大。剖宮產(chǎn)后再次妊娠，前置胎盤的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加，而前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨之倍增，1次剖宮產(chǎn)后的發(fā)生率為11%～27%，＞4次剖宮產(chǎn)的發(fā)生率可高達67%[2]，但前置胎盤伴胎盤植入的病因至今尚未完全明了，可能與子宮內(nèi)膜病變有關(guān)，如宮腔感染、多產(chǎn)、多次藥物流產(chǎn)、刮宮及多次手術(shù)等導致的子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜損傷或營養(yǎng)不良時，妊娠后子宮蛻膜血管生長不全，底蛻膜血供不足，絨毛會侵入子宮肌層，尤其是覆蓋于子宮瘢痕部位的胎盤更容易侵入[3]；也有可能與胎盤面積過大，延伸到子宮下段甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，而此處內(nèi)膜較薄弱，絨毛容易侵入形成胎盤植入有關(guān)；此外，還可能是受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，在到達宮腔時未發(fā)育到著床的階段，仍然下移著床并植入在子宮下段[4]。

本研究結(jié)果顯示，在45例兇險型中央性前置胎盤患者中，年齡35歲以上26例，孕次大于或等于4次14例，流產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次20例，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次13例。國內(nèi)外有學者指出，人工流產(chǎn)刮宮史、剖宮產(chǎn)史、高齡妊娠及前置胎盤是胎盤植入的高危因素[5-8]。本研究結(jié)果表明，植入組患者中流產(chǎn)大于或等于2次、剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次、有胎盤粘連史者顯著高于未植入組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此說明孕婦年齡、流產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次、剖宮產(chǎn)次數(shù)大于或等于2次、多產(chǎn)史、前次術(shù)中胎盤粘連史、前置胎盤是發(fā)生胎盤植入的高危因素。

3.2 兇險型中央性前置胎盤合并胎盤植入的治療方法 過去對于胎盤植入的治療多行子宮切除術(shù)，根據(jù)美國產(chǎn)科協(xié)會的報道，對70%產(chǎn)婦的治療選擇了子宮切除術(shù)；在子宮切除術(shù)中，1/3的產(chǎn)婦因產(chǎn)后大出血而死亡，剩余的產(chǎn)婦則失去了生育能力[9]。目前最理想的治療方法尚無定論，主要依據(jù)胎盤植入的程度、產(chǎn)婦有無再生育要求，以及術(shù)中的具體情況綜合考慮。本研究在患者癥狀出現(xiàn)以前，一旦確診而未達到足月妊娠者均采用期待治療，臥床休息，監(jiān)測感染指標，觀察下腹疼痛及陰道流血情況，盡可能延長孕周，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)下腹或瘢痕部位疼痛、抑制不住宮縮、陰道大出血等，在補液輸血的同時立即手術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素及欣母沛（卡前列氨丁三醇注射液）加強子宮收縮，術(shù)中仍有大量出血可人工剝離胎盤，如發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大，大量活動性出血者可立即行子宮切除術(shù)，而對于胎盤植入面積小可用小電刀局部沿植入灶切除胎盤組織或小心修剪胎盤組織至子宮肌層，局部行8字縫合，宮腔填塞紗布壓迫止血，經(jīng)積極處理后均可保留子宮。B-lynch子宮捆綁術(shù)對于子宮下段胎盤附著部位彌漫性滲血者有一定療效。通過縫合，子宮肌纖維間的血管被擠壓，血竇關(guān)閉，出血減少[10]。由于瘢痕子宮合并胎盤植入多存在膀胱粘連，術(shù)中行子宮切除術(shù)多采用經(jīng)后路子宮切除術(shù)，本研究中有2例瘢痕子宮合并胎盤植入的中央性前置胎盤患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，具體原因不明，可能與胎盤植入瘢痕處面積大，盆腔粘連嚴重等有關(guān)。2例患者術(shù)中術(shù)后出血量最多1例達9 500mL。

方有珍[11]的研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮合并前置胎盤術(shù)后2、24 h產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率顯著高于瘢痕子宮行二次剖宮產(chǎn)術(shù)者，子宮切除率前者高于后者，且均發(fā)生在合并中央性前置胎盤者。本研究結(jié)果顯示，兇險型中央性前置胎盤患者合并胎盤植入大大增加了患者術(shù)中術(shù)后出血量及子宮切除率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，瘢痕子宮是再次妊娠發(fā)生中央性前置胎盤及胎盤植入的主要因素，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險型前置性胎盤及合并胎盤植入的發(fā)生率也升高，導致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、子宮切除率也隨之增高，對母嬰的危害極大。故應嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，對于無生育要求的瘢痕子宮產(chǎn)婦，應盡早采取避孕節(jié)育措施。在瘢痕子宮晚期妊娠產(chǎn)婦進行產(chǎn)檢時，如可疑前置胎盤或合并胎盤植入者，應充分預知，及時與產(chǎn)婦及其家屬溝通，告知母胎預后，積極采取產(chǎn)前產(chǎn)后大出血的防范措施，盡量減少出血及降低子宮切除率，避免產(chǎn)婦死亡。

[1]Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）∶151-156.

[2]Yang Q，Wen SW，Oppenheimer L，et al.Association of caesarean delivery for first birth with placenta praevia and placental abruption in secondpregnancy[J].BJOG，2007，114（5）∶609-613.

[3]葛志平，孫麗洲，許豪勤.兇險型前置胎盤期待治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（12）∶926-928.

[4]嚴英榴，楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學[M].2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2012∶102-109.

[5]楊廷冬，楊慧霞.前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（6）∶416-420.

[6]彭冬梅.前置胎盤與胎盤植入相關(guān)因素分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（3）∶188-189.

[7]Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB，et al.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt 1）∶224-229.

[8]陸小曲.前置胎盤56例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（10）∶1526-1527.

[9]Baergen RN.Manual of benirschke and kanfmanns pathology of the human placenta（repost）[M].New York∶Springer，2008∶129.

[10]藺莉.復雜性前置胎盤術(shù)中止血技巧及術(shù)中處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（12）∶932-935.

[11]方有珍.疤痕子宮合并前置胎盤的分娩結(jié)局分析[J].西南軍醫(yī)，2014，16（2）∶155-156.

Clinical analysis on 45 cases of pernicious central placenta previa

Huang Lei，Yang Xiao
（Xuzhou Municipal Maternal and Child Health Care Hospital，Jiangsu 221009，China）

ObjectiveTo investigate the high risk factors and treatment outcome of pernicious central placenta previa.MethodsA total of 45 cases of pernicious central placenta previa in our hospital from October 2011 to February 2014 were selected.Then the retrospective analysis was performed on the age，gestational week，abortion times，cesarean delivery times，complicating placenta increta rate，intraoperative and postoperative bleeding volume and treatment outcome.ResultsThe incidence rate of pernicious central placenta previa complicating placenta increta was 26.67%（12/45）；the predilection high risk factors of pernicious central placenta previa complicating placenta increta included abortion times greater than or equal to twice，cesarean section times greater than or equal to twice，and placenta adhesion and bleeding history found in previous operation；the occurrence rate of above factors，and intraoperative and postoperative bleeding volume with 1 000-3 000 mL and more than 3 000 mL in pernicious central placenta previa complicating placenta increta were significantly higher than those without complicating placenta increta，the difference was statistically significant（P＜0.05）；45 cases all adopted the operation treatment，in which the uterine resection rate was 26.67%（12/45），but the uterine resection rate in the patients with complicating placenta increta was 66.67%（8/ 12）.ConclusionThe scarred uterus is a main high risk factor for placenta increta occurrence，which is easy to form the pernicious central placenta previa and has great harm to the parturient and neonate.Taking timely and effective prevention measures and timely implementing hysterectomy can effectively reduce the postpartum hemorrhage rate and avoid parturient death.

Placenta previa/therapy；Placenta accreta；Cesarean Section；Hysterectomy；Dangerous type of placenta previa

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.002

：A

：1009-5519（2015）13-1932-02

∶2015-02-16）

∶黃蕾（1972-），女，江蘇徐州人，副主任醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科臨床工作；E-mail∶liuweigcxy@163.com。