伍春霞，曾愛(ài)中

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶400016）

自身免疫性肝病41例臨床特征分析

伍春霞，曾愛(ài)中

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶400016）

目的比較3種自身免疫性肝?。ˋILD）的臨床表現(xiàn)、血清生化及免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)等特征，增加對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)。方法選取2012年1月至2014年6月收治并診斷為AILD患者41例，根據(jù)疾病種類不同將其分為自身免疫性肝炎（AIH）17例（AIH組）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）9例（PBC組）、AIH-PBC重疊綜合征15例（AIH-PBC組），回顧性分析各組患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等特點(diǎn)。結(jié)果3種疾病均好發(fā)于中老年女性，AIH組患者主要表現(xiàn)為乏力、黃疸；PBC組患者臨床表現(xiàn)以腹脹、黃疸為主；AIH-PBC組患者綜合二者表現(xiàn)。三組患者清蛋白水平均下降，以PBC組下降較明顯；三組患者總膽紅素（TBIL）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、5-核苷酸酶（5-NT）水平均升高，AIH組患者ALT、GGT、5-NT水平升高明顯，AIH-PBC組則以AST、ALP、TBIL、TBA水平升高為主。AIH、PBC、AIH-PBC組患者抗核抗體（ANA）陽(yáng)性率分別為94.12%、77.78%、93.33%，線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性率分別為5.88%、55.56%、60.00%。PBC、AIH-PBC組ANA陽(yáng)性患者ANA分型以胞漿型（均為42.86%）和混合型（28.57%、21.43%）為主，AIH組以胞漿型（31.25%）、顆粒型（25.00%）及均質(zhì)型（25.00%）為主。三組ANA陽(yáng)性患者ANA滴度水平比較，AIH-PBC組主要為高滴度（1∶320），而AIH組以低滴度（1∶100）為主，PBC組高、低滴度水平相當(dāng)。結(jié)論AILD患者臨床表現(xiàn)多樣，伴肝功能、免疫學(xué)檢測(cè)等多項(xiàng)指標(biāo)異常，同時(shí)可合并其他自身免疫性疾病。

肝疾??；自身免疫疾病；肝炎，自身免疫性；肝硬化，膽汁性；重疊綜合征

自身免疫性肝?。ˋILD）是免疫介導(dǎo)作用于肝臟靶器官引起肝組織損傷、以肝功能異常為特征的自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）和原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）[1]。AILD臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可呈進(jìn)行性進(jìn)展，有臨床表現(xiàn)時(shí)部分患者已發(fā)展至肝硬化。AIH-PBC重疊綜合征具有AIH和PBC共同的臨床表現(xiàn)及生化檢測(cè)特征。近年來(lái)，由于臨床資料的積累及實(shí)驗(yàn)室診斷水平的提高，AILD發(fā)現(xiàn)率呈增高趨勢(shì)。本研究對(duì)本院收治的41例AILD患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2014年6月收治并診斷為AILD患者41例，其中男4例，女37例，男女比例為1∶9.25；平均年齡（56.88±11.79）歲。根據(jù)疾病種類不同將其分為AIH、PBC、AIH-PBC組。AIH組17例，其中男2例，女15例，男女比例為1∶7.5；平均年齡（54.35±9.52）歲。PBC組9例，其中男1例，女8例，男女比例為1∶8；平均年齡（60.44±15.86）歲。AIH-PBC組15例，其中男1例，女14例，男女比例為1∶14；平均年齡（57.60±11.56）歲。三組患者性別、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除因過(guò)量飲酒所致肝損傷，無(wú)服用損肝藥物史，也排除肝炎病毒感染和心源性及代謝性肝病。AIH、PBC、AIH-PBC重疊綜合征均參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[1-3]。

1.2 方法 記錄并分析患者入院時(shí)的臨床癥狀、體征、生化檢測(cè)指標(biāo)、自身抗體種類及滴度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間方差齊性數(shù)據(jù)采用方差分析，方差不齊性數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wal lis法）；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者臨床癥狀與體征 AIH組患者主要表現(xiàn)為乏力、黃疸（尿黃、膚黃）；PBC組患者表現(xiàn)以腹脹、黃疸為主；AIH-PBC組患者以腹脹、乏力、黃疸為主要表現(xiàn)。見(jiàn)表 1。另外，AIH組患者中肝硬化失代償7例（41.18%），PBC組0例，AIH-PBC組5例（33.33%）。

2.2 三組患者血清生化檢測(cè)指標(biāo)比較 與正常人指標(biāo)范圍相比，三組患者ALB水平均下降，以PBC組下降最明顯，三組患者TBIL、TBA、ALT、AST、ALP、GGT、5-NT均升高，ALT、GGT、5-NT以AIH組升高明顯，AST、ALP、TBIL、TBA以AIH-PBC組升高明顯。各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者血清自身抗體檢查結(jié)果比較 三組患者抗核抗體（ANA）陽(yáng)性率分別為94.12%（AIH組）、77.78%（PBC組）、93.33%（AIH-PBC組）。AIH組患者抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性率為5.88%，PBC組為55.56%，AIH-PBC組則達(dá)60.00%。PBC、AIH-PBC組ANA陽(yáng)性患者ANA分型以胞漿型（均為42.86%）和混合型（28.57%、21.43%）為主，AIH組ANA陽(yáng)性患者以胞漿型（31.25%）、顆粒型（25.00%）及均質(zhì)型（25.00%）為主。三組ANA陽(yáng)性患者抗體滴度水平比較，AIH組以低滴度（1∶100）為主，PBC組高、低滴度水平相當(dāng)，而AIH-PBC組主要為高滴度（1∶320）。見(jiàn)表3～5。

表1 三組患者臨床癥狀和體征（n）

表2 三組患者血清生化檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者血清生化檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注∶ALB為清蛋白，ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶，GGT為谷氨轉(zhuǎn)肽酶，TBIL為總膽紅素，TBA為總膽汁酸，5-NT為5-核苷酸酶。

組別AIH組PBC組AIH-PBC組n ALB（g/L） ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L） TBA（μmol/L） 5-NT（U/L）15 17 9 36.29±6.25 32.56±5.20 35.87±8.02 329.18±377.50 54.22±24.57 150.20±182.99 284.82±265.70 70.00±33.58 303.20±418.52 276.24±178.66 240.44±181.27 354.47±339.03 513.24±653.65 320.33±390.47 358.73±294.05 62.71±45.12 46.71±52.67 98.36±117.38 104.21±90.94 47.39±40.23 127.08±157.02 56.39±66.27 20.61±20.03 39.79±46.32

表3 三組患者血清自身抗體檢查結(jié)果比較

表4 三組ANA陽(yáng)性患者ANA熒光染色分型比較[n（%）]

表5 三組ANA陽(yáng)性患者ANA滴度水平比較[n（%）]

2.4 肝組織學(xué)檢查 41例患者中1例AIH患者完善了肝穿刺活檢，提示肝細(xì)胞水腫及脂肪變性，匯管區(qū)多重炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，病理學(xué)檢查符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 三組患者合并其他自身免疫性疾病 AIH組患者中干燥綜合征1例，可疑干燥綜合征1例，未分化結(jié)締組織病1例，可疑結(jié)締組織病1例，可疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；PBC組無(wú)合并其他自身免疫性疾病患者；AIH-PBC組患者中干燥綜合征2例，未分化結(jié)締組織病1例，IgA型腎病1例。

3 討 論

AILD為自身免疫介導(dǎo)的肝臟慢性損害疾病，中老年女性為主要患病群體，根據(jù)臨床癥狀、體征、血清生化及免疫檢測(cè)指標(biāo)的差異又可分成以下3種疾病∶AIH、PBC及PSC，其中以AIH、PBC及AIH-PBC重疊綜合征較常見(jiàn)，PSC因臨床病例較少，故未納入本研究。AILD患者臨床表現(xiàn)多樣，但本研究41例患者中有5例（12.20%）患者無(wú)任何癥狀及體征，提示AILD發(fā)病可能具有一定隱匿性，臨床工作中更應(yīng)較好地掌握該類疾病的特點(diǎn)，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。本研究結(jié)果顯示，AIH組患者中肝硬化失代償期7例（41.18%），AIH-PBC組5例（33.33%），而Silveira等[4]報(bào)道，AIH-PBC重疊綜合征患者更易發(fā)生肝硬化失代償及出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥，與本研究結(jié)果有一定差異，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)。自身免疫性疾病因免疫機(jī)制間的差異和交叉，常合并一種甚至多種自身免疫性疾病。AILD即可同時(shí)伴干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、腎炎等肝外自身免疫性疾病，本研究AIH-PBC組患者中合并干燥綜合征2例，未分化結(jié)締組織病1例，IgA型腎病1例；AIH組患者中合并干燥綜合征1例，未分化結(jié)締組織病1例，提示AIH-PBC重疊綜合征患者可能更易合并其他自身免疫性疾病，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

血清生化檢測(cè)指標(biāo)異常對(duì)AILD的診斷有一定指導(dǎo)意義。郭海燕等[5]報(bào)道，男性PBC患者常表現(xiàn)為GGT水平明顯升高的慢性肝功能損害。本研究三組患者TBIL、TBA、ALT、AST、ALP、GGT、5-NT水平均升高，AIH組患者 ALT、GGT、5-NT水平升高明顯，AIH-PBC組患者AST、ALP、TBIL、TBA水平升高顯著。各組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與觀察病例數(shù)較少有關(guān)。

對(duì)于血清自身抗體，三組患者ANA陽(yáng)性率均較高，但ANA缺乏疾病特異性，可見(jiàn)于其他疾病，如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[6]。本研究PBC組患者AMA陽(yáng)性（55.56%），AMA-M2陽(yáng)性（33.33%）。AMA是PBC的特異性抗體，可于發(fā)病前數(shù)年出現(xiàn)，診斷PBC具有良好的靈敏性、特異性及預(yù)測(cè)性。男性PBC患者AMA抗體亞型（M2、M4、M9）陽(yáng)性是重要的診斷依據(jù)[5]。Dalekos等[7]報(bào)道，隨訪29例無(wú)明顯癥狀且肝功能正常但AMA陽(yáng)性的PBC患者10年均出現(xiàn)膽汁淤積性生化檢測(cè)指標(biāo)改變，可見(jiàn)AMA陽(yáng)性可早于臨床表現(xiàn)。另外，本研究AIH、AIH-PBC組患者SSA、R0-52有較高陽(yáng)性率，也從免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)上反映了AILD患者易合并肝外自身免疫性疾病[7]。雖然ANA特異性較差，但不同疾病中其滴度存在差異。在非自身免疫性肝病患者中，ANA以低滴度（1∶100）為主，而AILD患者滴度較高，以1∶320為主，甚至超過(guò)1∶1 000[8]。本研究三組ANA陽(yáng)性患者ANA滴度水平比較，AIH-PBC組1∶320為64.29%，AIH組1∶100占62.50%，PBC組高、低滴度水平相當(dāng)。因此可推測(cè)，ANA滴度的高低可能有助于AILD的診斷。但抗體滴度結(jié)果只是免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的一項(xiàng)參考指標(biāo)，由于受年齡、性別、疾病轉(zhuǎn)歸等多種因素的影響，抗體滴度的表達(dá)具有多變性，仍需大樣本多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證[9]。

AILD的診斷應(yīng)綜合患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及肝臟組織病理學(xué)特點(diǎn)，并排除其他可能引起慢性肝臟損害的原因?？傊欣夏昱詿o(wú)明顯原因出現(xiàn)黃疸、腹脹、乏力、食欲減退等癥狀，且除過(guò)量飲酒、服用損肝藥物外，也排除肝炎病毒感染，如同時(shí)伴其他免疫性疾病，應(yīng)警惕該類疾病。當(dāng)ANA陽(yáng)性且滴度超過(guò)1∶100，伴AST、ALT水平升高，提示AIH可能；若伴ALP、GGT水平升高同時(shí)有膽汁淤積表現(xiàn)，且AMA陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑PBC；若上述指標(biāo)均存在異常，則應(yīng)考慮AIH-PBC重疊綜合征可能。

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Analysis on clinical features in 41 cases of autoimmune liver disease

Wu Chunxia，Zeng Aizhong
（Department of Infectious Disease，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo compare the clinical manifestations，serum biochemistry and immunological indicators in 3 kinds of autoimmune liver disease（AILD）for increasing the cognition on these diseases.Methods41 patients diagnosed as AILD and admitted in this hospital from January 2012 to June 2014 were selected and divided into the autoimmune hepatitis（AIH）group（n=17），primary biliary cirrhosis（PBC）group（n=9）and overlap syndrome（AIH-PBC）group（n=15）according to different kinds of disease.The features of clinical symptoms，signs and laboratory examinations were retrospectively analyzed.ResultsThese 3 kinds of disease often occurred in middle-aged and old women.The major symptoms in the AIH group were lacking in strength，icterus and splenauxe，which in the PBC group were abdominal distension，icterus and splenauxe，and which in the AIHPBC group combined the manifestations of other two groups.The albumin levels in 3 groups all were declined，especially the decrease in the PBC group was more obvious.The TBIL，TBA，ALT，AST，ALP，GGT and 5-NT levels in 3 groups all were increased. The ALT，GGT and 5-NT levels in the AIH group were significantly increased，while in the AIH-PBC group，the increase of AST，ALP，TBIL and TBA levels was predominant.The ANA positive rate was 94.12%for the AIH group，77.78%for the PBC group and 93.33%for AIH-PBC group.The AMA positive rates were 5.88%，55.56%and 60.00%respectively.The patients with positive ANA in the PBC and AIH-PBC group were mostly cytoplasm type（both were 42.86%）and mixed type（28.57%，21.43%），while which in the AIH group was mostly cytoplasm type（31.25%），particle type（25.00%）and homogeneity type（25.00%）.In the comparison of ANA titer levels，the AIH-PBC group showed high titer（1∶320），the AIH group showed low titer（1∶100），while in the PBC group，the high titer and low titer were equivalent.ConclusionAILD patients have multiple clinical symptoms accompanied by abnormal indexes in liver function and immunological detection，meanwhile can also be complicated with other autoimmune diseases.

Liverdiseases； Autoimmunediseases； Hepatitis，autoimmune；Livercirrhosis，biliary； Overlapsyndrome

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.001

：A

：1009-5519（2015）13-1929-03

∶2015-02-16）

∶伍春霞（1989-），女，重慶銅梁人，碩士研究生，主要從事慢性乙型病毒性肝炎免疫機(jī)制及自身免疫性肝病方向研究；E-mail∶851897526@qq.com。