李賽，周先愛(ài)，魏晶晶

(黃河三門(mén)峽醫(yī)院脊柱外科，河南 三門(mén)峽 472000)

個(gè) 案

頸椎術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無(wú)力1 例報(bào)道

李賽，周先愛(ài)，魏晶晶

(黃河三門(mén)峽醫(yī)院脊柱外科，河南 三門(mén)峽 472000)

1 病例資料

患者，男，33 歲，漢族。以“摔傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木3 d”為主訴來(lái)診入院。查體：頸后區(qū)棘突間壓痛，雙上肢各肌肌張力未見(jiàn)異常，皮膚淺感覺(jué)減退，痛覺(jué)過(guò)敏；軀干及雙下肢皮膚感覺(jué)正常；雙上肢三角肌及肱二頭肌肌力Ⅴ級(jí)，肱三頭肌、腕伸屈肌肌力、指伸屈肌肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、踇伸肌、小腿三頭肌肌力Ⅴ級(jí)；雙側(cè)霍夫曼征陽(yáng)性；雙側(cè)肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射亢進(jìn)；雙側(cè)腹壁反射、提高反射及肛門(mén)反射正常，病理反射未引出；無(wú)大小便失禁史；既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史；頸椎MRI顯示：C3～7椎間盤(pán)突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號(hào)異常(見(jiàn)圖1)。診斷為：a)頸椎過(guò)伸傷伴脊髓損傷。b)C3～7椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥；入院后完善術(shù)前檢查，急診在全麻下行“頸后路C3～7椎體全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，未輸血，術(shù)后查體雙上肢皮膚感覺(jué)功能障礙癥狀明顯減輕，X線片提示內(nèi)固定位置良好，固定牢固(見(jiàn)圖2～3)；術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，體溫38.0℃，血壓188/97 mm Hg，予以撲熱息痛、硝苯地平治療后癥狀逐漸緩解；術(shù)后第6天輸液時(shí)發(fā)生寒顫，體溫39.3℃，考慮輸液反應(yīng)，給予地塞米松、異丙嗪、消炎痛栓等治療后癥狀消失，當(dāng)日夜間患者訴四肢肌力減弱，雙眼閉合困難。急行頭顱MRI檢查提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室胖、額葉、頂葉皮層下脫髓鞘改變。行頸椎MRI檢查提示：頸后路減壓后脊髓減壓充分，脊髓未見(jiàn)新鮮損傷信號(hào)，術(shù)區(qū)未見(jiàn)出血及血腫形成(見(jiàn)圖4)。急查電解質(zhì)排除低鉀血癥可能。次日晨醒時(shí)言語(yǔ)含糊、吞咽困難、飲水嗆咳。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)清楚，眼球運(yùn)動(dòng)可，雙眼閉合困難，雙側(cè)周?chē)悦姘c，咽反射遲鈍，四肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅰ級(jí)，四肢腱反射消失。共濟(jì)感覺(jué)檢查不合作，病理征未引出。肌電圖：上下肢體神經(jīng)活動(dòng)傳導(dǎo)波幅明顯減低，傳導(dǎo)速度減慢，雙下肢F波未引出，上下肢所檢肌肉募集性差。當(dāng)日上午11點(diǎn)突然出現(xiàn)呼吸困難，大小便失禁，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，立即給予氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、留置導(dǎo)尿，急請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診考慮急性格林巴利綜合征可能。急查腦脊液：無(wú)色，透明，潘氏試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性，白細(xì)胞7×106/L，總蛋白2 g/L，氯118.29 mmol/L，葡萄糖4.74 mmol/L，呈現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。結(jié)合臨床癥狀，診斷為格林巴利綜合征。給予人體免疫球蛋白27.5g/d靜脈注射，連用5d；甲潑尼龍250 mg/d靜脈注射，連用3 d，后減量為80 mg/d，3 d后減量為40 mg/d，連用7 d，后改為潑尼松片口服；經(jīng)治療患者呼吸功能明顯改善，但語(yǔ)言功能、吞咽功能、肢體肌力未見(jiàn)明顯改善?；颊咝g(shù)后29 d進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸，呼吸急促，血氧飽和度82%，予以吸痰、氣管內(nèi)吸出大量?jī)?nèi)容物后癥狀仍未改善，改用呼吸機(jī)輔助呼吸，2 d后間斷脫機(jī)，呼吸肌功能不穩(wěn)定。行胸部CT檢查，提示雙下肺感染，行腰椎穿刺腦脊液檢查：無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞數(shù)1×106/L，腦脊液生化示：氯115.2 mmol/L，葡萄糖、腺苷脫氨酶未見(jiàn)異常，乳酸脫氫酶22 IU/L，微量蛋白1 251 mg，涂片未查到抗酸桿菌、一般細(xì)胞及新型隱球菌。肌電圖：低頻重復(fù)電刺激，拇短展肌出現(xiàn)明顯衰減(大于15%)，左上肢單纖維肌電圖出現(xiàn)肌肉顫動(dòng)。給予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌無(wú)力癥狀改善，血清Ach-R抗體90.2 nmol/L，診斷為合并重癥肌無(wú)力，加用吡啶斯的明60 mg口服，1 次/6 h。經(jīng)以上治療后，患者呼吸肌功能明顯好轉(zhuǎn)，4周后患者恢復(fù)基本良好。

圖1 頸椎MRI示C3～7椎間盤(pán)突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號(hào)異常

圖2 C3～7減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示固定位置良好，固定牢固

圖4 術(shù)后MRI示脊髓減壓充分，未見(jiàn)新鮮損傷信號(hào)，未見(jiàn)出血及血腫形成

2 討 論

頸椎外傷手術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，合并重癥肌無(wú)力者更為少見(jiàn)。隨著血漿置換作為一種效的治療手段，格林巴利綜合征通常被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)反應(yīng)[1]。主要病理改變?yōu)橹車(chē)窠?jīng)組織小血管淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)纖維脫髓鞘，是免疫反應(yīng)攻擊周?chē)窠?jīng)的髓鞘和軸索造成的損害[2]；Gensicke等[3]對(duì)2005年1月至2012年12月63 例格林巴利綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中的6 例患者在發(fā)病前6周內(nèi)有手術(shù)史，在手術(shù)后6周的時(shí)間內(nèi)并發(fā)格林巴利綜合征的相對(duì)危險(xiǎn)度比正常研究人群發(fā)生率高出13.1倍。盡管手術(shù)可能增加格林巴利綜合征的發(fā)病率，但其機(jī)制尚不清楚，本例患者可能是因?yàn)樵谕鈧骂i髓損傷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用鈉離子阻斷劑的麻醉藥物與周?chē)窠?jīng)鞘磷脂蛋白相互作用，從而誘發(fā)周?chē)窠?jīng)的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致格林巴利綜合征的發(fā)生[4-5]。

免疫損傷導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處功能障礙在格林巴利綜合征合并重癥肌無(wú)力的研究中成為熱點(diǎn)，Buchwald等[8]在通過(guò)對(duì)Miller-Fisher syndrome的研究指出，IgG抗體通過(guò)干擾突觸前Ca2+流入的阻礙了神經(jīng)節(jié)GQ1b的終板電流釋放，由于GQ1b存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)節(jié)中，人的動(dòng)眼神經(jīng)含有大量GQ1b，因此，抗GQ1b的IgG抗體可導(dǎo)致Miller-Fisher syndrome和急性眼肌麻痹。由于Miller-Fisher syndrome是格林巴利綜合征的不完全變異，IgG抗體所導(dǎo)致的突觸后激活的失效同樣可以在格林巴利綜合征中發(fā)生，解釋了這兩種疾病的同時(shí)發(fā)生的原因。此外，Krampfl等[7]研究發(fā)現(xiàn)，格林巴利綜合征和重癥肌無(wú)力患者的IgG抗體有顯著的可逆性阻塞乙酰膽堿受體通道的作用從而導(dǎo)致突觸后激活的失效，肌肉收縮無(wú)力。因此，IgG抗體被認(rèn)為是導(dǎo)致格林巴利綜合征和重癥肌無(wú)力患者肌力下降的主要因素，這些研究結(jié)果也解釋了為什么這兩種疾病在血漿置換術(shù)后肌力后迅速恢復(fù)。由于乙酰膽堿受體和外周神經(jīng)的一些分子結(jié)構(gòu)相類似，所以一種IgG抗體可同時(shí)損傷乙酰膽堿受體和外周神經(jīng)，從而導(dǎo)致同一患者在相同或不同的時(shí)間發(fā)作格林巴利綜合征和重癥肌無(wú)力。

免疫損傷是本例患者的發(fā)病原因，特別的是本例患者早期因格林巴利綜合征癥狀較重，且臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致忽略重癥肌無(wú)力的表現(xiàn)，直至診斷性試用抗膽堿酯酶藥物后肌無(wú)力癥狀明顯緩解后才發(fā)現(xiàn)這一情況。雖然格林巴利綜合征和重癥肌無(wú)力發(fā)病原因及臨床體征有一定的相似之處，免疫球蛋白和激素的使用讓病情得到控制，但抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用才是本患者臨床癥狀明顯改善的關(guān)鍵因素。

綜上所述，提示脊柱外科醫(yī)生對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無(wú)力癥狀除應(yīng)考慮到格林巴利綜合征外，進(jìn)行治療后癥狀仍無(wú)明顯改善或者波動(dòng)的病例，需警惕重癥肌無(wú)力的發(fā)生。

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2014-11-14

李賽(1984- )，男，主治醫(yī)師，黃河三門(mén)峽醫(yī)院脊柱外科，472000。