李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫(yī)院，山西 陽泉 045100)

手術治療踝關節(jié)骨折89 例體會

李云惠，張永軍

(山西省盂縣人民醫(yī)院，山西 陽泉 045100)

踝關節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，多由間接暴力所致。根據(jù)暴力大小，方向和受傷位置出現(xiàn)不同類型的骨折[1]。隨著人口老齡化以及城鄉(xiāng)交通的發(fā)展，此類骨折不斷增加。盂縣人民醫(yī)院骨科從2004—2012年手術治療踝關節(jié)骨折89 例，并進行隨訪，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男63 例，女26 例；年齡17～72 歲，平均年齡38.8 歲。車禍傷46 例，高處墜傷20 例，扭傷23 例；閉合性骨折75 例，開放性骨折14 例，其中陳舊性4 例；按AO分類，A型：主要為旋后應力引起，外踝骨折低于脛距關節(jié)水平間隙，外踝為撕脫骨折或韌帶斷裂，有的可合并內(nèi)踝斜行骨折；B型：為強力外旋引起，外踝為斜行骨折，位于脛腓聯(lián)合水平，約有50%發(fā)生下脛腓關節(jié)損傷，并可同時有后踝、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷；C型：可分為C1型和C2型。C1型為外展應力引起，腓骨骨折高于下脛腓聯(lián)合水平，C2型為外展外旋聯(lián)合應力引起，腓骨為高位骨折。兩型均可同時合并后踝、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷[2]。本組89 例，A型42 例，B型28 例，C型19 例；合并其他部位骨折9 例，合并腦外傷，腹腔臟器損傷的4 例。

1.2 治療方式 開放性骨折均急診在硬膜外或全麻下行清創(chuàng)固定，3 例閉合骨折因腫脹較重，影響血運，急診行切開復位內(nèi)固定術，傷口行減張縫合，1 例閉合骨折合并對側脛腓骨開放骨折，急診手術同時行切開復位內(nèi)固定，其余閉合骨折暫行石膏托制動，抬高患肢消腫對癥治療，在3～7 d內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術。

1.3 手術方法 手術均采用腰椎硬膜外麻醉或全麻，40 歲以下患者在使用大腿止血帶情況下進行，高齡患者一般不使用止血帶，手術順序按外踝-后踝-內(nèi)踝進行。外踝骨折，A型取外側弧形切口，復位后用克氏針、松質(zhì)骨加壓螺釘、張力帶等固定；B型、C型骨折踝關節(jié)外側直型切口，復位后用解剖板、重建板、螺釘固定，脛距關節(jié)以上的置皮質(zhì)骨釘，以下置松質(zhì)骨釘，注意釘子的長度，不可進入外踝與距骨之間的關節(jié)面，對外踝的斜形骨折復位后用螺釘垂直骨折線固定，有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的，下脛腓分離的在踝關節(jié)面以上2 cm左右與踝關節(jié)面相平行用1 枚皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨釘由外后向前內(nèi)傾斜25°～30°，從腓骨向脛骨貫穿固定，同時修復脛腓韌帶。內(nèi)踝骨折以內(nèi)踝尖為中心，取內(nèi)側弧形切口顯露骨折。如有后踝骨折且骨折塊大于1/4關節(jié)面，需固定的在此切口下暴露骨折線并復位[3]，從前側用加壓松質(zhì)骨釘固定，再復位內(nèi)踝用布巾鉗固定，掌握好方向，用2 根細克氏針垂直骨折線固定，位置好后用2 根空心螺釘固定，如有碎骨塊時可用張力帶加強固定，有三角韌帶損傷的要進行修補，術后采用C型臂觀察骨折復位情況及螺釘?shù)奈恢?，滿意后清洗縫合傷口。

1.4 術后處理 根據(jù)骨折的穩(wěn)定性和韌帶損傷的情況，可用石膏托外固定，抬高患肢，指導下行足趾和膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，3～4周后拆除石膏，活動踝關節(jié)，6～8周后可扶拐下地活動，8～10周后根據(jù)X線骨折愈合情況逐漸負重。

2 結 果

89 例患者均進行了隨訪，傷口均一期愈合，無感染，無骨折不愈合及延期愈合。其中87 例患者骨折愈合后在不同時期內(nèi)在我院行內(nèi)固定取出術；2 例骨折愈合但未取內(nèi)固定。內(nèi)固定取出時間最短9個月，最長3年，平均1.9年。采用齊氏評分標準[4]，根據(jù)患者主訴、踝關節(jié)穩(wěn)定性、行走步態(tài)、工作能力、踝關節(jié)活動度、外觀以及X線進行評定，本組中優(yōu)77 例，良9 例，差3 例，優(yōu)良率96.6%。本組評分差的3 例均為AO分類B型，2 例因術中僅固定骨折，下脛腓聯(lián)合損傷未處理，術后出現(xiàn)行走時踝關節(jié)疼痛，1 例因外踝未解剖復位，踝穴增寬，術后行走時出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)。

典型病例為61 歲女性患者，主因走路不慎扭傷左踝，腫痛、畸形、活動受限2 h入院。查體：左踝腫脹明顯，外翻畸形，踝關節(jié)內(nèi)外側觸痛，可及骨擦感及異?；顒?，左足背動脈搏動良好，末稍血運好，左踝活動受限。X線片示：左內(nèi)外后踝骨折，脛距關節(jié)后脫位。AO分類為B3-2型。入院后石膏制動1周，腫脹消退后行手術治療。術后刀口愈合良好(見圖1～2)。

圖1 術前正側位X線片示左內(nèi)外后踝骨折，脛距關節(jié)后脫位

3 討 論

踝關節(jié)是人體最大的負重屈戌關節(jié)，跖屈時關節(jié)面相對平穩(wěn)，在身體失控的情況下極易發(fā)生骨折，約占全身骨折的3.9%[5]。踝關節(jié)受傷機制極為復雜，受力方向不同可造成不同類型的骨折，因此術前必須清楚骨折受傷的機制，全面了解踝關節(jié)損傷情況，除骨折外是否合并有韌帶損傷。手術治療時需注意外踝骨折的處理及下脛腓聯(lián)合的整復內(nèi)固定。多數(shù)學者認為外踝是治療踝關節(jié)損傷不穩(wěn)定的關鍵，應恢復外踝解剖長度及正常向外15°的生理斜度，糾正腓骨前后移位，使下脛腓關節(jié)面對合。外踝復位不良，腓骨外移或短縮上移，均可使踝穴增寬，距骨外移。據(jù)統(tǒng)計距骨向外錯位1 mm，即可使脛距關節(jié)面的接觸減少42%，距骨有傾斜或者移位者，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎占75%，只有精確復位才能得到良好的治療效果[5]。術前證實有下脛腓聯(lián)合分離者，均應常規(guī)探查整復并行內(nèi)固定。移位性骨折不僅有骨性結構的紊亂，還有軟骨、韌帶、肌腱的損傷，治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置。AO觀點認為踝穴的完整性依賴于：a)腓骨的正常長度及在脛腓骨切跡中的精確位置；b)下脛腓聯(lián)合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯(lián)合的特殊力量和基本成分，踝關節(jié)的穩(wěn)定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。固定下脛腓聯(lián)合的絕對指征是對腓骨和內(nèi)踝進行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。因此，下脛腓聯(lián)合整復固定既可有效恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定和脛距關節(jié)的正確解剖對位，又有利于早期行踝關節(jié)功能鍛煉，防止踝關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎的發(fā)生。內(nèi)固定手術的目的不僅是直接恢復關節(jié)完整負重面，而且要增強關節(jié)的穩(wěn)定性。固定下脛腓聯(lián)合的螺釘應于12周取出，以防限制下脛腓聯(lián)合的正常生理活動和避免因負重活動而造成螺釘折斷。

圖2 切開復位內(nèi)固定術后正側位X線片

[1]張英澤.臨床創(chuàng)傷骨科流行病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：271.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：796.

[3]姜保國.創(chuàng)傷骨科手術學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：113.

[4]盧世壁.坎貝爾骨科手術學[M].第9版.濟南：山東科技出版社，2004：182-186.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：798.

濟寧市科技局申報項目(2013jnwk38)

2014-11-12

李云惠(1965- )，男，主治醫(yī)師，山西省盂縣人民醫(yī)院，045100。