楊鎮(zhèn)，張明宇，張憲，鄭江，張亮，任博

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710054)

關(guān)節(jié)鏡輔助治療急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂的觀察

楊鎮(zhèn)，張明宇*，張憲，鄭江，張亮，任博

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710054)

目的 總結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂固定術(shù)的治療效果，探討手術(shù)方案的可行性，積累急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇我科自2010年7月至2013年5月收治的13 例急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂患者，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡輔助行急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂固定術(shù)治療?；颊呔鶠槟行?，年齡為19～37 歲，平均(27.32±6.11) 歲；左側(cè)5 例，右側(cè)8 例，均為單側(cè)損傷。術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉，根據(jù)美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)估。結(jié)果 本組13 例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月～2年。所有患者傷臂中下段軟組織包塊消失，外觀形態(tài)正常，屈肘及前臂外旋力量與健側(cè)比較無(wú)明顯減弱，工作生活正常。美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分由術(shù)前(2.6±12.9)分升至術(shù)后末次隨訪(3.7±4.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡輔助治療急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂，術(shù)后可早期行功能鍛煉，手術(shù)效果滿意。

關(guān)節(jié)鏡；輔助；肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱；急性斷裂

當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后位提拿、上舉重物或外力突然作用于前臂時(shí)，肱二頭肌處于緊張收縮狀態(tài)，常造成肱二頭肌長(zhǎng)頭腱急性斷裂，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員和青壯年體力勞動(dòng)者。對(duì)活動(dòng)較多或?qū)σ蚵殬I(yè)原因而需要有完整旋后力量的患者需采取手術(shù)治療[1]。2010年7月至2013年5月我科應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡輔助下急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂固定術(shù)治療13 例急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂患者，對(duì)手術(shù)方式及術(shù)后功能進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科自2010年7月至2013年5月收治的13 例急性肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂患者，均為男性；年齡為19～37歲，平均(27.32±6.11)歲；均為單側(cè)損傷，左側(cè)5 例，右側(cè)8 例；傷后至手術(shù)時(shí)間為3～7 d，平均4.3 d。臨床表現(xiàn)：部分患者可聽(tīng)到肌腱斷裂聲；結(jié)節(jié)間溝附近壓痛陽(yáng)性；上臂出現(xiàn)軟組織包塊-“大力水手”征(見(jiàn)圖1)；抗阻屈肘及臂外旋力量減弱。MRI顯示[2]：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱；斷裂肌腱回縮(見(jiàn)圖2)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。麻醉成功后，取患肩在上、向后傾斜30°側(cè)臥位，用4 kg重物作患肢縱向牽引，常規(guī)消毒、鋪單。首先行肩關(guān)節(jié)鏡探查，取肩關(guān)節(jié)后側(cè)、前側(cè)入路，分別置入關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)器械。術(shù)中探查見(jiàn)：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱于結(jié)節(jié)間溝處斷裂，可見(jiàn)肌腱殘端(見(jiàn)圖3)。其中4 例患者盂唇撕裂予以修復(fù)(見(jiàn)圖4)，取肩前外側(cè)入路清理?yè)p傷創(chuàng)面，于損傷部位釘入錨釘，尾端尼龍線縫合、結(jié)扎牢固，探查見(jiàn)損傷盂唇縫合牢固、無(wú)松動(dòng)(見(jiàn)圖5)，肩袖光滑無(wú)損傷。再取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約5 cm弧形切口，于胸大肌及三角肌間隙進(jìn)入，找出肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向遠(yuǎn)端回縮的斷端，在結(jié)節(jié)溝底鉆一“鑰匙孔”，其上方的圓形部分直徑為1 cm，下面的鑰匙槽的寬度約5 mm(見(jiàn)圖6)。將肱二頭肌腱末端系卷起成球形，將球狀部放入鑰匙孔的上部(見(jiàn)圖7)，在鑰匙槽內(nèi)置入鈦質(zhì)錨釘，尾端尼龍線縫合肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(見(jiàn)圖8)。伸屈肘關(guān)節(jié)檢查肌腱附著的牢固程度，盡可能閉合骨膜。檢查見(jiàn)上臂遠(yuǎn)端包塊消失。

圖1 術(shù)前上臂表現(xiàn)為“大力水手征”

圖2 術(shù)前MRI示斷臂肌腱回縮

圖3 關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱殘端

圖4 關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)盂唇撕裂

圖5 修復(fù)損傷盂唇

圖6 結(jié)節(jié)溝底鉆一“鑰匙孔”

圖7 將肱二頭肌腱末端系卷起成球形

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后參考Brown等[3]的肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉方案，結(jié)合患者實(shí)際情況制定康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后屈肘，三角巾懸吊固定3周，24 h后開(kāi)始擺動(dòng)上臂，每3～4 h活動(dòng)1次，第4～5天增加擺動(dòng)范圍，以出現(xiàn)疼痛為限。3周后開(kāi)始加強(qiáng)功能鍛煉。術(shù)后定期隨訪，根據(jù)美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)[4]，采用基于患者的主觀評(píng)分，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)兩部分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行術(shù)后功能評(píng)估。

圖8 鑰匙槽內(nèi)置入鈦質(zhì)錨釘，尾端尼龍線縫合肱二頭肌長(zhǎng)頭腱

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組13 例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月～2年。所有患者傷臂中下段軟組織包塊消失，外觀形態(tài)恢復(fù)正常；屈肘及臂外旋力量與健側(cè)比較無(wú)明顯減弱，工作生活正常。ASES評(píng)分由術(shù)前(42.6±12.9)分升至術(shù)后末次隨訪(93.7±4.1)分，SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

肱二頭肌腱是連接肱二頭肌與骨之間的腱，其作用主要包括屈肘、臂外旋及防止肱骨頭上移作用，在肩部分為長(zhǎng)頭和短頭肌腱。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起自盂上結(jié)節(jié)，斜行跨過(guò)肱骨頭，進(jìn)入結(jié)節(jié)間溝。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后位提拿、上舉重物或外力突然作用于前臂時(shí)，肱二頭肌處于緊張收縮狀態(tài)，常造成肱二頭肌長(zhǎng)頭腱急性斷裂，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)員和青壯年體力勞動(dòng)者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)50%的肱二頭肌腱斷裂發(fā)生在長(zhǎng)頭腱，急性外傷性斷裂最常發(fā)生在當(dāng)患者舉起更重的重物之時(shí)，斷裂多呈橫向，位于肩關(guān)節(jié)內(nèi)或肱骨結(jié)節(jié)間溝的近側(cè)段內(nèi)[5]。本組患者受傷機(jī)制基本相同，為抬舉或提拿重物時(shí)發(fā)生肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱斷裂，由于肌腹收縮下移在上臂中下1/3處出現(xiàn)一軟組織包塊，屈肘時(shí)包塊顯得更為明顯，而且結(jié)節(jié)間溝附近有壓痛，傷后抗阻力、屈肘力量及臂旋后功能減弱。

關(guān)于是否手術(shù)治療，有學(xué)者研究了患者肌腱斷裂后的屈肘力量和臂外旋時(shí)的肩外展力量，他們發(fā)現(xiàn)新鮮斷裂時(shí)，屈肘力量較對(duì)側(cè)減弱20%，臂外旋時(shí)肩外展力較對(duì)側(cè)減弱17%。Mariani等比較了肱二頭肌腱長(zhǎng)頭斷裂后手術(shù)和非手術(shù)治療的結(jié)果，生物力學(xué)檢查顯示非手術(shù)治療后屈肘力量喪失了8%，旋后力量平均喪失了21%，而經(jīng)手術(shù)治療后則沒(méi)有測(cè)出力量喪失，也有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)修補(bǔ)長(zhǎng)頭腱的斷裂并不是必需的，但常常出于功能和美觀上的原因而行手術(shù)治療[6]。本組回顧了13 例急性肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂患者的手術(shù)治療情況。對(duì)活動(dòng)較多的，不愿接受畸形或旋后力量減弱的青壯年患者，長(zhǎng)頭腱固定術(shù)易得到采納，主要因?yàn)殡哦^肌的功能(長(zhǎng)度-張力)得到有效恢復(fù)。包括下述三點(diǎn)理由：a)將長(zhǎng)頭肌腱固定在適當(dāng)?shù)奈恢?，保證了肌肉-肌腱的準(zhǔn)確長(zhǎng)度，有效防止肌肉萎縮，恢復(fù)了肱二頭肌正常的長(zhǎng)度和張力；b)有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的屈曲以及旋后力量，從而在最大程度上保證了肘關(guān)節(jié)的功能；c)恢復(fù)了肱二頭肌的力量性外觀。如何選擇合適的手術(shù)方式，我們認(rèn)為應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡輔助治療，首先可直視下探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)部病變以明確診斷，了解肩關(guān)節(jié)損傷情況，如發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷可同期處理；其次創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)較小，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，患者易于接受，避免因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的并發(fā)癥。此外，采用帶線鉚釘將肌腱斷端與結(jié)節(jié)間溝中的“鑰匙孔”骨槽固定，其操作簡(jiǎn)便、固定牢固可靠。將鑰匙孔骨槽與肌腱球結(jié)阻擋固定，肌腱與骨愈合牢固，有效避免二次斷裂。

[1]Skendzel JG，Jacobson JA，Carpenter JE.Long head of biceps brachii tendon evaluation：accuracy of preoperative[J].Am J Roentgenol，2011，197(4)：942-948.

[2]鄭屹峰，姚偉武，何碧媛，等.肩關(guān)節(jié)肱二頭肌肌腱損傷的MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(6)：914-917.

[3]Brown DD，F(xiàn)riedman RJ.Postoperative rehabilitation following total shoulder arthroplasty[J].Orthop Clin North Am，1998，29(3)：535-547.

[4]Richards RR，An KN，Bigliani L，etal.A standard method for the assessment of shoulder function[J].J shoulder Elbow，1994，3(6)：347-352.

[5]Frost A，Zafar MS，Maffulli N.Tenotomy versus tenodesis in the management of pathologic lesions of the tendon of the long head of the biceps brachii[J].Journal of Sports Medicine，2009，37(4)：828-833.

[6]王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2171.

Clinical Efficacy of the Acute Rupture of Long Head of Biceps Brachii in Arthroscopic Assisted Therapy

Yang Zhen，Zhang Mingyu，Zhang Xian，etal

(Department of Sports Medicine，Honghui Hospital of Medical College of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710054，China)

Objective To summarize the clinical effect of fixation assisted by arthroscopy in acute long head of biceps brachii rupture，analyze the feasibility of surgical options，and accumulate experience in the treatment of acute biceps tendon rupture.Methods 13 cases of acute biceps tendon rupture patients of our department from July 2010 to May 2013 underwent biceps tendon fixation with arthroscopy assistance.After postoperative rehabilitation functional training guidance，postoperative functional assessment as to the shoulder was carried out according to the American shoulder and Elbow Surgery Society score(ASES).Results The 13 cases were followed up for 8 months to 2 years.The soft tissue bump of the injured lower arm of all patients disappeared，appearance was normal，elbow，forearm supination strength was not significantly reduced.Moreover，all of the patients had a normal life and work.ASES score improved from(42.6±12.9)pre-operation to compared with contralateral(93.7±4.1)in last follow-up(P<0.01).Conclusion The treatment results of acute biceps tendon rupture with arthroscopic assistance and early postoperative functional exercise were satisfactory.

arthroscopic；assist；long head of biceps brachii；acute rupture

1008-5572(2015)07-0589-03

R686.1

B

2014-12-10

楊鎮(zhèn)(1972- )，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，710054。

*本文通訊作者：張明宇