張峰，王江澤，丁真奇，康兩期

(廈門大學附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

低位旋轉(zhuǎn)點脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損

張峰，王江澤，丁真奇，康兩期

(廈門大學附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，解放軍第175醫(yī)院，福建 漳州 363000)

目的 探討低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復前足軟組織缺損的臨床效果。方法 自2011年9月至2014年1月，對15 例前足部皮膚軟組織缺損并肌腱、骨質(zhì)、鋼板外露者，應用低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復治療，其中男8 例，女7 例；年齡4～50 歲，平均25 歲。修復軟組織缺損最大面積12 cm×7 cm，最小面積5 cm×3 cm。結(jié)果 術(shù)后15 例皮瓣全部存活，均獲3～12個月隨訪，受區(qū)修復后不臃腫，質(zhì)地柔軟，感覺功能部分恢復。隨訪按Maryland足功能評分標準評定，優(yōu)11 例，良2 例，可2 例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論 低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復前足軟組織缺損手術(shù)操作簡便，且不犧牲重要血管，術(shù)后功能滿意，是一種修復前足軟組織缺損的理想手術(shù)方法。

脛后動脈；內(nèi)踝上皮支皮瓣；修復前足；軟組織缺損

隨著車禍傷的逐年上升，足部皮膚軟組織缺損病患在臨床上日益多見，而前足皮下軟組織少，傷后容易出現(xiàn)肌腱及骨質(zhì)、鋼板外露。該類創(chuàng)面愈合困難，且容易并發(fā)感染甚至出現(xiàn)骨髓炎等嚴重不良后果。此類患者在治療上可選用皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣移植修復。自2011年9月至2014年1月，筆者應用低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復各種原因所致前足皮膚軟組織缺損共15 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，男8 例，女7 例；年齡4～50 歲，平均25 歲。摩托車輪碾傷4 例，自行車絞傷6 例，重物砸傷4 例，血管瘤切除術(shù)后皮膚壞死1 例。所有患者均采用低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣轉(zhuǎn)位修復前足軟組織缺損，急診手術(shù)2 例，二期手術(shù)13 例；修復軟組織缺損最大面積12 cm×7 cm，最小面積5 cm×3 cm；供區(qū)直接拉攏縫合5 例，植皮10 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 術(shù)前采用彩色多普勒超聲血流探測儀探測確定脛后動脈內(nèi)踝水平及小腿中下段所有皮支動脈的位置及直徑，選擇最下方兩個皮支穿出點為蒂部(即皮瓣的旋轉(zhuǎn)點)向上設(shè)計皮瓣，以脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝與跟腱間中點的連線為皮瓣軸心線。皮瓣的切取范圍：皮瓣遠端可達膝下10 cm處，兩側(cè)可達小腿前后中線。先計算出皮瓣蒂部的長度，自旋轉(zhuǎn)點到創(chuàng)面最遠端的距離為皮瓣總長度(皮瓣最近端至旋轉(zhuǎn)點的距離)，根據(jù)術(shù)中徹底清創(chuàng)后受區(qū)創(chuàng)面的大小，供區(qū)切取皮瓣的大小應比受區(qū)周緣略大1.5 cm為佳。皮瓣的蒂部可設(shè)計為寬度約1～2 cm大小皮蒂與皮瓣形成“網(wǎng)球拍狀”有利于后期靜脈回流(見圖1)。

圖1 皮瓣設(shè)計示意圖

1.2.2 受區(qū)處理 徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及感染游離的死骨，1%碘伏外敷消毒創(chuàng)面。

1.2.3 手術(shù)操作 按設(shè)計先做皮瓣前側(cè)切口，切開皮瓣前緣，切開皮膚皮下組織，于皮下分離出大隱靜脈及隱神經(jīng)，緊靠脛骨內(nèi)側(cè)緣處切開深筋膜，將深筋膜與表皮間斷縫合固定避免撕脫，沿深筋膜深層由前向后銳性分離顯露比目魚肌與趾長屈肌之間的纖維隔，在肌間隙內(nèi)小心尋找脛后動脈的皮支血管，此血管為垂直進入皮膚。確定皮支包含于皮瓣內(nèi)后，切開皮瓣后緣直達深筋膜下，深筋膜下由后向前分離至肌間隙，注意避免損傷自肌間隙中垂直穿出的皮支血管，前后切口于肌間隙處會合。(將脛骨上1/3以下深筋膜帶入皮瓣，上1/3部分在深筋膜淺層游離)。保留術(shù)前彩超定位的最下方兩個皮支作為皮瓣的血管蒂。依據(jù)皮支口徑、位置以及術(shù)前設(shè)計好的皮瓣的長度要求切取長度合適皮瓣，血管夾夾閉選定皮支以上的皮支，松止血帶觀察血運，滿意后切斷結(jié)扎近端皮支，皮瓣自近端向遠側(cè)掀起，蒂部皮下結(jié)扎大隱靜脈，蒂部皮膚可“V”形切斷表皮，也可保留蒂部皮膚完整，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)直接縫合或植皮修復。術(shù)后予以石膏托外固定，避免皮瓣遠端張力大而出現(xiàn)壞死。

2 結(jié) 果

15 例術(shù)后皮瓣完全存活，皮瓣邊緣無青紫、發(fā)黑、壞死。術(shù)后均獲隨訪3～12個月，皮瓣修復后外觀好，蒂部不臃腫，恢復部分感覺功能，不影響穿鞋，同時供區(qū)創(chuàng)面愈合后外觀良好無瘢痕攣縮。隨訪期間按Maryland足功能評分標準[3]評定，優(yōu)11 例，良2 例，可2 例。

典型病例為一46 歲女性患者，發(fā)現(xiàn)右足背腫物3個月入院。檢查：右足背內(nèi)側(cè)可見3 cm×3 cm的隆起腫塊，局部皮膚無破潰，無壓痛，觸之柔軟，邊界清楚，活動度尚可，右足末梢血運良好。入院后行磁共振及血管造影檢查明確診斷為右足背血管瘤，在連續(xù)硬膜外麻醉下行血管瘤切除術(shù)，術(shù)后血腫形成致足背皮膚壞死，軟組織缺損嚴重，肌腱及骨質(zhì)外露(見圖2)。行右脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣低位旋轉(zhuǎn)修復術(shù)。徹底清除壞死組織后，右足背皮膚軟組織缺損9 cm×5 cm。經(jīng)術(shù)前彩超證實以內(nèi)踝上4 cm為旋轉(zhuǎn)點，以脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點至內(nèi)踝與跟腱間中點的連線為軸線，于小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計13 cm×8 cm皮瓣移位修復(見圖3)，將切取下皮瓣覆蓋右足背創(chuàng)面，蒂部松弛無張力，皮瓣下置管，供區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣血運良好，創(chuàng)面一期愈合(見圖4)。術(shù)后隨訪1年，皮瓣感覺恢復，質(zhì)地良好，外形不臃腫。

3 討 論

3.1 低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的解剖學依據(jù) 近年通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，脛后動脈在內(nèi)踝上方4.0 cm(2.8～4.2 cm)和6.5 cm(5.2～7.5 cm)處發(fā)出兩條較大的肌間隙皮動脈，口徑0.5 mm左右，并與其他穿動脈相互吻合，參與小腿內(nèi)側(cè)血管鏈的組成[4-6]。在新鮮肢體標本上，將脛后動脈在此兩穿支的遠近端結(jié)扎后，僅以此兩穿支為蒂進行亞甲藍灌注，皮膚的染色范圍可達膝下10 cm處。本組病例術(shù)前均常規(guī)采用彩色多普勒超聲血流探測儀探測脛后動脈皮瓣軸線上所有皮支血管的穿出點，并測量皮支直徑且標記，重點觀察低位皮支的直徑及位置。手術(shù)中證實低位穿出點可達內(nèi)踝尖上2～3 cm，大部分位于內(nèi)踝尖上4～6 cm。皮瓣血供良好，內(nèi)踝上皮動脈均有兩條伴行靜脈，匯入脛后靜脈。

圖2 脛后動脈皮支皮瓣移植術(shù)前外觀

圖3 脛后動脈皮支皮瓣移植術(shù)后外觀

圖4 脛后動脈皮支皮瓣移植術(shù)后2周外觀

3.2 低位脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的優(yōu)點 此皮瓣血管解剖較為恒定，但原來對于此皮瓣旋轉(zhuǎn)點定位較高，達內(nèi)踝上6～8 cm，隨著臨床顯微解剖學的研究進展發(fā)現(xiàn)：低位內(nèi)踝上3～4 cm穿出的皮支也較恒定，血運穩(wěn)定。以往此皮瓣多用來修復小腿中下1/3、踝部、足背近端、外踝區(qū)域[7-10]，蒂部較高，限制了皮瓣的旋轉(zhuǎn)幅度?，F(xiàn)在低位旋轉(zhuǎn)點脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的蒂部總體長度增加，覆蓋部位可達前足甚至跖趾關(guān)節(jié)部位，是一種較好的修復跖趾關(guān)節(jié)軟組織缺損的方法。另外，此皮瓣切取簡便，手術(shù)安全，難度低，皮支血管粗大血供良好，切取面積可大可小。蒂部皮下組織少，轉(zhuǎn)移覆蓋后蒂部平坦，無臃腫感，避免二期整形手術(shù)。皮瓣質(zhì)地較好，耐摩擦，不影響穿鞋，可部分重建感覺。無需犧牲主干血管。缺點為低位部分皮支一般存在一根粗大，一根較小皮支，面積過大的皮瓣如選擇低位皮支，存在一定的皮瓣遠端皮膚壞死率。

3.3 手術(shù)注意事項 術(shù)前必須彩色多普勒超聲血流探測儀探測皮支血管的穿出點，并測量皮支直徑，存在一定的變異。如果內(nèi)踝上較低皮支較細，而較粗皮支穿出點偏高不要盲目切斷結(jié)扎，否則可能導致皮瓣旋轉(zhuǎn)無法覆蓋創(chuàng)面或皮瓣轉(zhuǎn)移后遠端供血不足壞死可能。此時可細心解剖蒂部筋膜隔內(nèi)血管蒂，盡量使組織瓣獲得靈活、較長血管蒂，增大其旋轉(zhuǎn)弧。如果如此仍不能滿足要求，可試行夾閉脛后動脈15 min，如足部血運無影響，可切斷脛后動脈，改為脛后動脈為蒂的逆行皮瓣。如果組織瓣或皮瓣切取過長，應將隱神經(jīng)包含其內(nèi)，使其周圍血管網(wǎng)存在，增加皮瓣血供。大隱靜脈遠近端尤其是皮瓣蒂部必須結(jié)扎，避免倒灌引起皮瓣腫脹，否則皮瓣會出現(xiàn)青紫，回流受限、壞死。皮瓣蒂部由于血管蒂較短，盡量設(shè)計為明道、網(wǎng)球拍形狀，保留1～2 cm皮膚軟組織蒂，增加回流，避免蒂部血管受壓、牽拉影響血供。術(shù)后需石膏固定避免踝關(guān)節(jié)活動對于血管的干擾和刺激。

[1]尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等.延期轉(zhuǎn)移的低旋轉(zhuǎn)點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12)：1127-1128.

[2]厲孟，高秋明，劉興炎，等.不同穿支供血腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復踝周軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(6)：558-559.

[3]Sanders R，F(xiàn)ortin P，DiPasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[4]鄭和平，林建華，林海濱.顯微外科解剖學實物圖譜中國人皮瓣血管[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：155-156.

[5]Hafeez K，Siddiqui A，Haroon-ur-Rashid，etal.The posterior tibial island flap for coverage in complex injuries of the lower extremity[J].Microsurgery，2012，32(7)：539-545.

[6]Schaverien MV，Hamilton SA，F(xiàn)airburn N，etal.Lower limb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2010，125(6)：1735-1743.

[7]唐舉玉，謝松林，劉鳴江，等.脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2004，27(1)：16-17.

[8]章斌，郭錦明，劉俊，等.脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復小腿遠端及足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(4)：383-384.

[9]呂小星，陳紹宗，李學擁，等.脛后動脈內(nèi)踝上皮支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損[J].第四軍醫(yī)大學學報，2009，30(24)：3147-3149.

[10]孫振中，壽奎水，韋旭明，等.脛后動脈內(nèi)踝上皮支血管蒂球拍狀島狀皮瓣的臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2007，30(2)：93-95.

1008-5572(2015)05-0470-03

R622.+1

B

2014-11-25

張峰(1979- )，男，主治醫(yī)師，廈門大學附屬東南醫(yī)院全軍骨科中心，263000。