按照要求，今年大病保險(xiǎn)將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。一般情況下，個(gè)人自付費(fèi)用如果超過一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上。

近日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高。到2017年，要建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。南開大學(xué)教授朱銘來接受采訪時(shí)透露，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)文件將在8月出臺(tái)。

大病保險(xiǎn)的全面推開對(duì)于解決城鄉(xiāng)居民因病致貧的問題意義重大。不過，一些地方醫(yī)?！俺跃o”使得大病保險(xiǎn)資金未能得到有效保障，大病保險(xiǎn)委托的商業(yè)保險(xiǎn)公司也未能發(fā)揮其控費(fèi)強(qiáng)項(xiàng)。我國(guó)大病保障實(shí)力究竟如何？又能“保住”多少人？

大病需求很“大”

“大病”究竟應(yīng)如何界定呢？在幾天前舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年介紹，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)，我們推行大病保險(xiǎn)，是按照費(fèi)用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度，可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個(gè)病就是大病。今后，我國(guó)將推動(dòng)新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡。

目前，我國(guó)大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右。自2012年發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》開展試點(diǎn)以來，各省區(qū)市均已開始實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不斷擴(kuò)大覆蓋面。其中，山西陽泉是大病醫(yī)保試點(diǎn)地區(qū)之一，自試點(diǎn)實(shí)行以來，患者除通過基本醫(yī)保報(bào)銷外，大病保險(xiǎn)報(bào)銷為患者分擔(dān)了不小的經(jīng)濟(jì)壓力。

拉娣今年68歲，是山西省陽泉市的城鎮(zhèn)居民，沒有工作，與老伴育有3個(gè)女兒。老伴老張72歲，1998年退休，退休前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作，當(dāng)時(shí)工資約600元/月。由于是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，退休后無退休金，每月只能領(lǐng)到200元錢。

大約一年半前，拉娣突發(fā)心肌梗塞，急需手術(shù)，后經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹，前往北京市北大人民醫(yī)院進(jìn)行心臟支架手術(shù)。“手術(shù)在北京一共花費(fèi)6.2萬元，回到當(dāng)?shù)睾蠼?jīng)基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)，分別報(bào)銷2.5萬元和1.3萬元，醫(yī)保為這次手術(shù)分擔(dān)了超過50%的經(jīng)濟(jì)壓力。若非如此，我們可沒那么多錢做手術(shù)，估計(jì)就回家做保守治療了。”老張感慨說。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)?？刭M(fèi)優(yōu)于社保部門

民眾對(duì)大病保險(xiǎn)的需求旺盛，那現(xiàn)有保險(xiǎn)能否滿足患者需求？大病保障又能保住多少人呢？

這與醫(yī)保資金密不可分。按照要求，今年大病保險(xiǎn)將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。一般情況下，個(gè)人自付費(fèi)用如果超過一定額度，由大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%以上?！暗總€(gè)地區(qū)具體情況不盡相同。”山西省陽泉市某二級(jí)醫(yī)院張?jiān)洪L(zhǎng)強(qiáng)調(diào)。

根據(jù)山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策，保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定支付后，累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，至最高支付限額以內(nèi)，合規(guī)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元、最高支付限額為40萬元。支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷越多的原則。

據(jù)了解，目前大病保險(xiǎn)的籌資方式主要是，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃出5%-10%作為大病保險(xiǎn)資金，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。但事實(shí)上推動(dòng)起來有一定難度，一些地方仍由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，拉娣的情況即是如此。

“大病保障由社保經(jīng)辦的問題從技術(shù)層面講，管理操作很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化，賠付率高，致使基金壓力大，從而加重政府負(fù)擔(dān)。”朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，從宏觀上講，也是政府職能轉(zhuǎn)變的“試驗(yàn)田”，逐漸改變?nèi)藗儭罢畯念^管到尾”的習(xí)慣性思維。

“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資渠道由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合中抽取的方式在基本醫(yī)保有結(jié)余的情況下問題不大，但反之則不可持續(xù)。”張?jiān)洪L(zhǎng)介紹，有些地區(qū)醫(yī)?；饚捉辣P，去年當(dāng)?shù)匾恍┑貐^(qū)醫(yī)保收繳困難，入不敷出，新農(nóng)合虧損。職工醫(yī)保去年“湊合”，今年虧損。由此可見，大病保障顯得力不從心。

而在另外一些省市，大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦后，體現(xiàn)了很好的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)。“例如安徽等地，醫(yī)院采取巡查制度，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)考察患者住院是否合理;而且對(duì)于異地就醫(yī)患者，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)委托地方機(jī)構(gòu)核實(shí)患者就醫(yī)情況是否屬實(shí)?！敝煦憗砼e例說，這樣對(duì)于過度醫(yī)療、虛假就醫(yī)，甚至騙保等不當(dāng)行為都起到了有效的遏制作用，從而體現(xiàn)了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控費(fèi)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行了合理高效的管理。

未來或?qū)⒓哟髠€(gè)人繳付額度

醫(yī)保資金不足情況下，應(yīng)使籌資渠道多樣化，例如社保與商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步加大合作。

但即便如此，朱銘來表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)水平參差不齊。有的只扮演“出納”的角色，因無力控費(fèi)出現(xiàn)虧損，加之政策對(duì)于商保機(jī)構(gòu)的要求是“保本微利”，因此使其缺乏積極性。對(duì)此，朱銘來強(qiáng)調(diào)，并非所有商保公司都適合做大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這與其定位有關(guān)。如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)抱著“賺大錢”的心態(tài)則不宜開展大病保險(xiǎn)及健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。而對(duì)于已開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，面對(duì)有可能的虧損，應(yīng)通過社保及醫(yī)院的平臺(tái)尋找二次開發(fā)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)。

另外，朱銘來認(rèn)為，為了實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“可持續(xù)”，未來籌資應(yīng)加大個(gè)人繳付額度，應(yīng)考核參保人員具體收入狀況，細(xì)分不同收入水平參保人群應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。同時(shí)，還應(yīng)考慮，是否應(yīng)像西方國(guó)家一樣，醫(yī)保使用以家庭為單位，這樣可更加有效利用醫(yī)保資金。

朱銘來還建議，未來醫(yī)院收費(fèi)情況應(yīng)向社會(huì)公開，通過對(duì)醫(yī)院收費(fèi)情況的比較，建立對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用評(píng)價(jià)機(jī)制，公開的醫(yī)院信息有利于監(jiān)督醫(yī)院過度醫(yī)療問題，從而也將緩解醫(yī)患矛盾。

（《中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)》2015.8.1 荊文娜/文）