劉秋江　趙麗蕓　曾科學(xué)

摘要：目的觀察運(yùn)用大承氣湯加減治療膿毒癥的臨床療效。方法將82例膿毒癥休克患者隨機(jī)分為2組，2組均按指南給予相應(yīng)治療措施，中西醫(yī)結(jié)合觀察組加用大承氣湯化裁鼻飼，觀察2組患者第3、7 d在WBC、NE%、PCT、hs-CRP、APACHE II評分方面的變化。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合觀察組在WBC、NE%、hs-CRP、APACHE II評分方面都較西醫(yī)對照組改善明顯，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論大承氣湯加減對膿毒癥休克患者有確切的臨床療效，值得推廣使用及進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞：大承氣湯；膿毒癥休克；臨床觀察

中圖分類號：R278文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2015）06-0064-02

根據(jù)2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中的定義，膿毒癥指感染（可疑或確診）及其引起的全身反應(yīng)，當(dāng)在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）時(shí)稱為膿毒癥休克。膿毒癥是危重患者死亡的主要原因，雖然臨床上采用了程序化、定量的集束化策略，但是死亡率仍高居不下，而運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合在一定程度上使膿毒癥的病死率降低，顯示了其優(yōu)勢。王今達(dá)等[1-4]提出“菌毒并治”的理論：總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”，即血瘀證用活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法，以及膿毒癥的中西醫(yī)結(jié)合治療對策[5]。在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥多數(shù)虛實(shí)夾雜，實(shí)邪以“毒、熱、瘀”為主，本虛以“陽虛”為主。筆者根據(jù)文獻(xiàn)研究及臨床觀察，運(yùn)用大承氣湯加減治療膿毒癥取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本觀察82例病例均來看廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2013年5月—2014年10月，隨機(jī)分為2組，中西醫(yī)結(jié)合觀察組和西醫(yī)對照組，其中中西醫(yī)結(jié)合觀察組41例，男23例，女18例，平均年齡（62.36±18.84）歲；西醫(yī)對照組41例，男22例，女19例，平均年齡（60.19±20.83）歲。2組患者性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)入住重癥醫(yī)學(xué)科少于48 h，臨終狀態(tài)，腹部開放性手術(shù)不耐受中藥湯劑。

2治療方法

2組均按照2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中關(guān)于膿毒癥休克的集束化治療方案，中西醫(yī)結(jié)合觀察組在此治療基礎(chǔ)上加服大承氣湯加減（大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、黃芩、黃連、連翹、生地黃、桃仁、赤芍、甘草等），均使用本院的顆粒劑，開水沖至200 mL，分2次鼻飼，每日1劑。

3觀察指標(biāo)

2組患者分別于開始治療時(shí)、第3 d、第7 d行白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE%）、降鈣素原（PCT）、超C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等檢驗(yàn)指標(biāo)檢測，并觀察患者APACHE II評分變化。

4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

5結(jié)果

5.12組患者WBC、NE%各時(shí)間點(diǎn)比較見表1。

治療后2組患者WBC、NE%均有下降，第7 d WBC組間對比有明顯差異（P<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第7 d NE%雖然觀察組較對照組下降，但優(yōu)勢不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6討論

近年來隨著對膿毒癥的深入研究以及重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，膿毒癥的救治得到很大的提升，同時(shí)也給醫(yī)家們更多的時(shí)間、機(jī)會深入研究膿毒癥的發(fā)生機(jī)制，有學(xué)者提出腸休克的學(xué)說，認(rèn)為胃腸道細(xì)菌、毒素的移位是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克及外科手術(shù)后并發(fā)膿毒癥及感染性休克，甚至MODS的最主要因素[6]。機(jī)體創(chuàng)傷后應(yīng)激或全身免疫狀況低下時(shí)，全身血流重新分布，加劇胃腸道黏膜的缺血缺氧，使胃腸道黏膜屏障功能受損，胃腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素在全身播散，進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)和器官功能的損害[7]。治療方面，比較公認(rèn)的就是2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南中的集束化治療策略，同時(shí)也不少醫(yī)家建議中西醫(yī)結(jié)合，而大承氣湯主要有大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)組成，其中大黃在該方劑中發(fā)揮主要作用，在治療危重癥患者胃腸功能障礙方面呈劑量依賴性，即生大黃劑量越大，胃腸道功能恢復(fù)的就越快，且無明顯副作用[8]。近年來在膿毒癥研究方面得到很高的評價(jià)，有學(xué)者總結(jié)其可能機(jī)制為[9-12]：①對腸黏膜屏障功能的影響，腸道的黏膜屏障主要包括生物屏障、化學(xué)屏障、機(jī)械屏障和免疫屏障，任何一道屏障受損都會打破腸道的穩(wěn)態(tài)，從而引起腸道屏障功能的減弱，并進(jìn)一步發(fā)展為功能障礙。大承氣湯通過其瀉下祛瘀，推陳致新的作用，在清除腸道內(nèi)容物，改善黏膜充血水腫，糾正缺血缺氧，促進(jìn)吸收、分泌等方面都起到關(guān)鍵性作用。②對胃腸動(dòng)力的影響，胃腸功能紊亂是危重癥患者常見的消化道癥狀，也是引起膿毒癥休克的原因。③抑制炎癥反應(yīng)，清除炎癥介質(zhì)從而避免病情發(fā)展至MODS。

本研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以大承氣湯為基礎(chǔ)，加入黃芩、黃連、連翹、生地黃、桃仁、赤芍等清熱涼血之品，通過WBC、NE%、降鈣素原、超C反應(yīng)蛋白等各種臨床常用的檢驗(yàn)感染的指標(biāo)驗(yàn)證了該方該法的臨床療效，并擬進(jìn)一步深入研究該方的具體機(jī)制。

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