趙麗蕓　黃漢超

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代中醫(yī)；危重癥；陳鏡合

中圖分類號(hào)：R2-031文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）06-0001-02

陳鏡合教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科首席教授，主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)，中醫(yī)急重癥事業(yè)的開拓者。從醫(yī)50載，對(duì)于急危重癥的中西醫(yī)結(jié)合救治見解可謂獨(dú)樹一熾。陳教授首創(chuàng)了“現(xiàn)代中醫(yī)”理論，認(rèn)為對(duì)于危重病人，必須堅(jiān)持以“中西結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”為指導(dǎo)原則：即單用中醫(yī)治療效果欠佳，或單用西醫(yī)治療在某些環(huán)節(jié)上尚存困難時(shí)，可通過中西醫(yī)同用，或在該病的不同階段進(jìn)行有目的的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可望對(duì)某些難治或不治之癥有所突破[1]。吾輩有幸?guī)煆年惱?，臨床以此為思路，略有心得，茲舉隅如下，冀以弘揚(yáng)陳老學(xué)術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1重度膿毒癥合并心腎綜合征（Ⅰ型）

劉某某，男，83歲，既往有腦梗塞、心房纖顫病史。2013年5月因重癥肺炎并膿毒癥由普通病房轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識(shí)模糊，四肢厥冷，呈嘆氣樣呼吸，面色晄白，四肢浮腫，舌淡苔白，脈微細(xì)。血壓60/40 mmHg，HR130次/min，立即予氣管插管及機(jī)械通氣治療，并按國(guó)際膿毒癥治療指南給予液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物等搶救措施，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證，考慮此刻乃氣脫亡陽之證，治以大補(bǔ)元?dú)饣仃柧饶?，以?dú)參湯（紅參30 g）濃煎鼻飼，3次/d，每服50 mL，配合參附針50 mL靜推，經(jīng)3天綜合治療后患者血壓逐漸平穩(wěn)并停用血管活性藥物，但仍需呼吸機(jī)輔助通氣，心率110次/min左右，少尿，雙下肺可聞及濕羅音，實(shí)驗(yàn)室檢查B型尿鈉肽（BNP）1491 pg/mL、肌酐345 umol/L、尿素氮25 mmol/L，提示合并心腎綜合征（I型），予呋塞米、西地蘭、多巴胺等西藥強(qiáng)心、利尿治療效果不佳，患者表現(xiàn)為面色晄白，心悸，尿少，喘息不能平臥，顏面及四肢浮腫，按之凹陷，舌淡暗苔白，脈細(xì)弱。中醫(yī)辨證為心腎陽虛、水飲內(nèi)停，擬方以真武湯加味：熟附子15 g（先煎）、黃芪30 g，黨參30 g，五味子10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，白芍10 g，干姜10 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，炙甘草10 g，每日1劑，首煎200 mL，復(fù)煎100 mL鼻飼。并配合床旁血濾及抗心衰、抗感染等處理。約1周后患者尿量逐漸恢復(fù)正常，水腫明顯消退，BNP降至433 pg/mL、肌酐140 umol/L、尿素氮15 mmol/L，呼吸平順，并可間斷脫呼吸機(jī)。

案：在救治本例危重癥患中，筆者在不同時(shí)期給予了不同的中西醫(yī)治療方案，注意具體分析中醫(yī)病機(jī)，充分體現(xiàn)了陳老“中西結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想。初期病勢(shì)危急，有虛脫亡陽之象，故急先用西醫(yī)綜合搶救手段穩(wěn)定生命體征，在此基礎(chǔ)上加用獨(dú)參湯鼻飼并靜滴參附針救逆固脫并扶正氣。值得一提的是陳教授強(qiáng)調(diào)在救治危重病人之中不能光用中成藥針劑，必須使用中藥鼻飼，少量多次地微溫灌入，這樣方能有效地鼓舞胃氣，溫運(yùn)脾胃，繼而提高危重癥搶救成功率；后期出現(xiàn)心腎綜合征時(shí)病情反復(fù)，此時(shí)西藥強(qiáng)心、利尿藥物效果欠佳，患者氣促、全身浮腫、尿少，呈現(xiàn)陽虛水泛之候，此時(shí)配合間斷血液凈化治療，可快速清除體內(nèi)多余水分，有效地減輕心臟負(fù)荷，改善腎臟灌注，保護(hù)心腎功能。在超濾治療的同時(shí)由于清除大量水分，也易耗伐正氣，所謂氣隨津泄，從此點(diǎn)出發(fā)，四診合參，中醫(yī)辨證考慮為心腎陽虛，在真武湯基礎(chǔ)伍用黃芪、丹參之輩加強(qiáng)了益氣、活血之功，標(biāo)本兼顧，使陽復(fù)飲散瘀祛，有效改善心腎功能，縮短病程。

2慢阻肺撤機(jī)困難

段某某，男，75歲，有慢阻肺、肺心病史多年，2014年2月因氣促加重轉(zhuǎn)入ICU。血?dú)馓崾荆孩蛐秃粑ソ撸≒H72 PCO2 84 mmHg PO2 50 mmHg）。經(jīng)過機(jī)械通氣、抗感染等西醫(yī)綜合治療后，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，血?dú)飧纳疲≒H738 PCO2 50 mmHg PO2 87 mmHg），血常規(guī)提示三系正常，降鈣素原<05 ng/mL，有脫機(jī)的指征，曾嘗試間斷脫呼吸機(jī)，但脫機(jī)不到30 min患者即因氣促加重，血氧下降被迫重新上機(jī)。患者消瘦明顯，考慮因呼吸機(jī)疲勞無力導(dǎo)致撤機(jī)困難。中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，則不能轉(zhuǎn)化水谷精微以濡養(yǎng)肢體百骸，即使不斷補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，患者吸收能力也有限，故我們決定選擇以中醫(yī)為主的治療思路：即中醫(yī)辨證用藥結(jié)合呼吸肌鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持。綜合患者四診信息：面色晄白，極度消瘦，神疲乏力，氣短不足以息，時(shí)有咳嗽，咯白黏痰、咳痰無力，舌淡暗、苔白微膩，脈沉細(xì)。辨證為肺脾腎虧虛，痰瘀內(nèi)伏。治療從補(bǔ)益肺脾腎入手，兼滌痰行瘀。擬方主要以芪附湯合陳夏六君子湯化裁：熟附子15 g（先煎）、黃芪30 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，法夏10 g，當(dāng)歸10 g，水煎服，每日1劑，首煎200 mL，復(fù)煎100 mL鼻飼。同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科協(xié)助進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉，并配合鼻飼瑞能等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（30 kcal/kg）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，1周后即可間斷脫機(jī)，但脫機(jī)過程仍訴氣短，四診見舌質(zhì)暗淡，苔白潤(rùn)，脈虛浮無根，重按無力，辨證屬肺氣虛衰、腎不納氣、命門火衰，在原方的基礎(chǔ)上加肉桂、紅參以固腎納氣，培補(bǔ)元陽，繼續(xù)治療4天后，患者情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，順利拔除氣管插管后改為間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，期間患者呼吸頻率16次/min，血氧飽和度穩(wěn)定在95%左右，血?dú)庵笜?biāo)正常，精神狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通病房進(jìn)一步治療。

按：慢阻肺合并呼吸衰竭患者容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，除病人的心理因素外，營(yíng)養(yǎng)不良及呼吸肌疲勞是主要原因。呼吸肌是呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵，其功能的正常要靠肺氣宣降，脾氣運(yùn)化有序，腎主攝納有權(quán)，氣機(jī)才能肅降正常，肌肉運(yùn)動(dòng)有力。一旦肺脾腎三臟虛損，氣的生成、運(yùn)化及攝納失調(diào)，呼吸肌的動(dòng)力泵乏源，則COPD的癥狀明顯加重。故肺、脾、腎虧虛是COPD后期的病機(jī)關(guān)鍵。本案治療后期立足中醫(yī)，謹(jǐn)守病機(jī)，從補(bǔ)益肺脾腎入手，扶正固本，配合適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持療法，為成功脫機(jī)創(chuàng)造條件，彰顯中西醫(yī)結(jié)合治療的巨大優(yōu)勢(shì)。

3小結(jié)

陳教授創(chuàng)導(dǎo)的“現(xiàn)代中醫(yī)”的學(xué)術(shù)思想具有很強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義，“中西互補(bǔ)，優(yōu)勢(shì)結(jié)合”這句話高度概括了中醫(yī)藥在危急重癥救治之中的應(yīng)用原則，在臨床實(shí)踐中也得到許多業(yè)界同仁的認(rèn)可。但危重病人病機(jī)復(fù)雜，變化多端，進(jìn)展急驟，什么階段、什么情況下實(shí)施中醫(yī)干預(yù)，如何找準(zhǔn)危急重癥中醫(yī)治療的切入點(diǎn)，中西醫(yī)藥物和治療手段怎樣結(jié)合才能更好地“互補(bǔ)其短”或“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”，中西醫(yī)結(jié)合救治急危重癥可謂長(zhǎng)路漫漫，還需要筆者認(rèn)真思考，勤于實(shí)踐，不斷總結(jié)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳鏡合芻議現(xiàn)代中醫(yī)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13（1）：1-4

（收稿日期：2015-03-16）