方虹斐，俞文英，張慧芝

(寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波315000)

卵黃囊瘤11例臨床病理分析

方虹斐，俞文英，張慧芝

(寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波315000)

目的 探討卵黃囊瘤(YST)的臨床病理特征，以提高對該腫瘤的認(rèn)識。方法 回顧性收集11例YST，觀察分析其臨床病理和免疫表型特點，并結(jié)合文獻(xiàn)探討該病特點。結(jié)果 在11例中男性5例，女性6例；平均年齡19歲(8個月至52歲)；4例位于卵巢，3例位于睪丸，3例位于縱膈，1例位于腹膜后。腫塊的平均直徑為9.2cm(2.0～14.0cm)。6例為單純性YST，5例為混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤。腫瘤多有包膜，結(jié)節(jié)狀，切面呈囊實性，常有出血、壞死區(qū)；組織形態(tài)多樣，可呈疏松黏液樣、微囊網(wǎng)狀、巨囊、實性、乳頭狀、腺樣、肝樣等，可見Schiller-Duval小體、基底膜樣物質(zhì)、透明小體。瘤細(xì)胞表達(dá)AFP(11/11)、CD117(5/11)、PLAP(6/11)，CD30均陰性。結(jié)論 YST多發(fā)生于嬰幼兒和青少年的性腺內(nèi)，常伴有血清AFP升高，組織學(xué)形態(tài)多樣。

生殖細(xì)胞腫瘤；卵黃囊瘤；免疫組織化學(xué)；卵巢

卵黃囊瘤(yolk sac tumor，YST)是生殖細(xì)胞源性腫瘤，向卵黃囊或卵黃結(jié)構(gòu)分化。常見于嬰幼兒及青春期兒童，多發(fā)生于卵巢或者睪丸，發(fā)生于性腺外少見。YST是青春期前兒童最常見的睪丸腫瘤，且常為單純性YST，青春期后或成人常為混合性。YST組織形態(tài)復(fù)雜多樣，本資料收集11例YST，分析其臨床病理和免疫表型特點，旨在提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2011年8月至2013年6月在寧波市臨床病理診斷中心/上海市腫瘤醫(yī)院寧波病理中心診斷的YST 11例。在11例YST中，男性5例，女性6例；平均年齡19歲(8個月至52歲)；4例位于卵巢，3例位于睪丸，3例位于縱膈，1例位于腹膜后。腫塊的平均最大直徑為9.2cm(2～14cm)。發(fā)生于卵巢的患者主要表現(xiàn)為下腹痛、盆腔包塊；發(fā)生于睪丸患者均表現(xiàn)為單側(cè)睪丸無痛性腫大；發(fā)生于縱膈患者因咳嗽、胸悶或胸背部疼痛而就診胸部CT發(fā)現(xiàn)縱膈占位；發(fā)生于腹膜后患者表現(xiàn)為腹部包塊。有10例術(shù)前甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)升高，均大于1 000ng/mL，1例術(shù)前未檢測AFP水平。1例患者發(fā)生腦、肺轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，見表1。

表1 11例卵黃囊瘤的臨床病理特點

Table 1 Clinicopathological features of 11 cases with YST

病例性別年齡(歲)部位腫瘤直徑(cm) 病理 診斷例1女35卵巢3.5混合性,無性細(xì)胞瘤和YST例2男35睪丸6.0混合性,胚胎性癌、精原細(xì)胞瘤、YST例3女1縱膈12.0YST例4男26額頂葉12.0YST,有縱膈YST病史,同時肺轉(zhuǎn)移例5女3腹膜后12.0 混合性,YST和成熟性畸胎瘤例6女5卵巢11.0 混合性,YST和成熟性畸胎瘤例7男24縱膈12.0YST例8女18卵巢5.5混合性,YST和無性細(xì)胞瘤例9男52睪丸11.0YST,肺轉(zhuǎn)移例10男8(月齡)睪丸2.0YST例11女11卵巢14.0YST

1.2 方法

所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。所有病例由兩位女性生殖系統(tǒng)?？撇±磲t(yī)生復(fù)片確診。11例均行免疫組化染色，采用En Vision兩步法，以DAB顯色、蘇木精對比染色。所用抗體包括AFP、胎盤堿性磷酸酶(placental alkaline phosphatase，PLAP)、分化簇30(CD30)、分化簇117(CD117)等，均購自Dako公司。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查情況

眼觀：11例均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腫物，包膜完整，切面實性、灰白至黃色，可有囊性、黏液變，可伴有出血、壞死。

鏡檢：組織形態(tài)多樣，微囊網(wǎng)狀形式最常見(11/11)、其次為腺樣(9/11)、實性(8/11)、乳頭(5/11)、黏液性(3/11)、巨囊(3/11)、肝樣(2/11)，可見透明小體(9/11)、Schiller-Duval小體(7/11)、基底膜樣物質(zhì)(6/11)；囊腔或腺管襯覆扁平、多形性細(xì)胞，乳頭結(jié)構(gòu)表面被覆單層立方或矮柱狀上皮細(xì)胞，實性結(jié)構(gòu)由小原始細(xì)胞聚集成，核深染或泡狀，核仁明顯，見圖1～圖5。

2.2 免疫組化染色情況

有11例瘤細(xì)胞表達(dá)AFP，其中4例陽性率<20%，7例陽性率為40%～60%；6例瘤細(xì)胞表達(dá)PLAP，其中2例陽性率<20%，4例陽性率為40%～70%；5例瘤細(xì)胞表達(dá)CD117，其中3例陽性率<10%，2例陽性率分別為20%、30%；11例均不表達(dá)CD30，見圖6～圖8。

圖1 示囊實性腫塊 圖2 示微囊網(wǎng)狀、巨囊(10×10) 圖3 示疏松黏液背景(10×10) 圖4 示Schiller-Duval小體(20×10)

Fig.1 Solid and cystic mass Fig.2 Reticulated microcapsules and giant cyst(10×10) Fig.3 Loosen mucus background (10×10)Fig.4 Schiller-Duval small bodies(20×10)

圖5 示基底膜樣物質(zhì)、透明小體(10×10) 圖6 示瘤細(xì)胞CD117局部陽性 (EnVision兩步法，10×10) 圖7 示瘤細(xì)胞AFP局部陽性(EnVision兩步法，20×10) 圖8 示瘤細(xì)胞PLAP局灶陽性(EnVision兩步法，10×10)

Fig.5 Basement membrane-like material, transparent small bodies(20×10) Fig.6 Local positive for tumor cells CD117(EnVision two-step, 10×10) Fig.7 Local positive for tumor cells AFP(EnVision two-step, 10×10) Fig.8 Local positive for tumor cells PLAP(EnVisiontwo-step, 10×10)

3 討論

3.1 卵黃囊瘤病理特點

YST是一種高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于嬰幼兒和青少年的性腺內(nèi)，性腺外的YST極其少見，多發(fā)生于中線部位，最常見的性腺外發(fā)生部位為縱膈、腹膜后、骶尾部、顱內(nèi)，平均發(fā)病年齡22歲，平均腫塊直徑12cm[1]。本組病例平均發(fā)病年齡19歲，腫塊平均直徑9.2cm。

3.2 卵黃囊瘤臨床特點

YST又稱為內(nèi)胚竇瘤，是在兒童中最常見的單純性生殖細(xì)胞腫瘤，42.6%發(fā)生于睪丸，32.6%發(fā)生于卵巢，剩余的24.7%發(fā)生于性腺外[2]。本組11例病例中，4例發(fā)生于卵巢(36.4%)、3例發(fā)生于睪丸(27.3%)、4例發(fā)生于性腺外(36.4%)。在男性中，YST是青春期前兒童中最常見的睪丸腫瘤，常為單純型YST，而在青春期后或成人常為混合性生殖細(xì)胞腫瘤，單純型罕見。其多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大，常發(fā)生于單側(cè)。本組中有3例發(fā)生于睪丸，均表現(xiàn)為單側(cè)睪丸無痛性腫大，其中2例為單純型純YST，年齡分別為8個月和52歲，另1例為混合性生殖細(xì)胞腫瘤，含有胚胎性癌、精原細(xì)胞瘤、YST。YST是卵巢第2常見的生殖細(xì)胞腫瘤，僅次于無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma)，大約占卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的20%[3]，主要發(fā)生于女童和生育年齡的婦女，主要表現(xiàn)為下腹痛或腹部包塊。本組4例均發(fā)生于女童和生育年齡婦女，3例表現(xiàn)為腹部包塊，1例因下腹痛而就診。YST發(fā)生于絕經(jīng)后婦女非常罕見。目前有關(guān)的文獻(xiàn)均為個案報道，共報道10多例，雖然都進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)后化療，但是絕大部分患者2年內(nèi)死亡。YST發(fā)生于絕經(jīng)后婦女比發(fā)生于年輕人可能預(yù)后更差。

3.3 卵黃囊瘤腫瘤標(biāo)記物

轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤不常見，本組有1例發(fā)生腦、肺轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。絕大部分生殖細(xì)胞腫瘤可以獲得有效的治療甚至治愈，所以區(qū)別轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤至關(guān)重要。生殖細(xì)胞腫瘤形態(tài)多樣，還能向體腔腫瘤分化，形態(tài)學(xué)鑒別兩者很困難，常規(guī)的一些標(biāo)記物PLAP、AFP、CD30、CD117特異性和敏感性均不高，與很多體腔惡性腫瘤表達(dá)有重疊。最近新發(fā)現(xiàn)的免疫標(biāo)記物SALL4，研究顯示在所有轉(zhuǎn)移性精原細(xì)胞瘤、無性細(xì)胞瘤、胚胎性癌和YST均彌漫強陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞數(shù)在80%以上[4]。SALL4是一種鋅指轉(zhuǎn)錄因子，與OCT4、SOX2等形成調(diào)節(jié)回路，維持胚胎干細(xì)胞多能性和自我更新。YST組織學(xué)多樣，與很多腫瘤形態(tài)學(xué)有重疊。目前，日常工作中用于診斷YST的主要標(biāo)記物為AFP、PLAP，但是在YST中的細(xì)胞陽性數(shù)不高，通常是局部陽性，并且在活檢標(biāo)本和轉(zhuǎn)移性YST中表達(dá)可能陰性。一項包含59例性腺外YST的研究，對比了PLAP、AFP、SALL4在YST中的表達(dá)，其中39例表達(dá)PLAP(其中28例局灶陽性，陽性細(xì)胞數(shù)<30%)，56例表達(dá)AFP(其中32例陽性細(xì)胞數(shù)<30%)，59例SALL4均陽性(平均陽性細(xì)胞數(shù)94%)[5]。本組11例瘤細(xì)胞均表達(dá)AFP，其中4例陽性細(xì)胞數(shù)<20%，7例陽性細(xì)胞數(shù)40%～60%；6例瘤細(xì)胞表達(dá)PLAP，其中2例陽性細(xì)胞數(shù)<20%，4例陽性細(xì)胞數(shù)40%～70%。很多非生殖細(xì)胞腫瘤PLAP和AFP也為陽性，AFP在卵巢漿液性癌、透明細(xì)胞癌、肝細(xì)胞肝癌和胰腺腺癌都可以表達(dá)。SALL4是比PLAP、CD30診斷YST更敏感、更特異的標(biāo)記物。

3.4 卵黃囊患者生育功能的重要性

由于YST主要發(fā)生于女童和生育年齡的婦女，保留生育功能很重要。在采用輔助化療之前，YST預(yù)后很差，大約80%～90%的患者2年內(nèi)死亡[6]。以順鉑為基礎(chǔ)的輔助化療大大提高了患者預(yù)后。有研究顯示術(shù)后采用2-溴-1-乙基吡啶四氟硼酸鹽(BEP)化療方案，卵巢YST的5年生存率為94%[7]。有研究者認(rèn)為保留生育功能的手術(shù)與根治性手術(shù)一樣有效，并且研究顯示保留生育功能手術(shù)后聯(lián)合順鉑為主的輔助化療患者月經(jīng)和生育狀態(tài)與健康對照組無差別[7-8]。另外，雙側(cè)卵巢YST罕見，建議在進(jìn)行單側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)時，對側(cè)卵巢處于正常時不要進(jìn)行活檢，以免影響生育。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)]

Clinicopathological analysis of yolk sac tumor: A series of 11 cases

FANG Hong-fei, YU Wen-ying, ZHANG Hui-zhi

(ClinicalPathologyDiagnosticCenterofNingboCity,ZhejiangNingbo315000,China)

Objective To investigate the clinicopathological features of yolk sac tumor (YST), so as to improve the understanding of the disease. Methods Eleven cases of YST were retrospectively studied to observe their pathological features and immunophenotype combining literature. Results The age of 11 patients (5 males and 6 females) ranged from 8 months to 52 years (average age of 19 years). YST was located at ovary in 4 cases, at testis in 3 cases, at mediastinum in 3 cases, and at retroperitoneal in 1 case. The mean tumor diameter was 9.2cm (2.0-14.0cm). Five cases were mixed germ cell tumor, and 6 cases were simple YST. Most tumors appeared as nodules with complete capsule. The cut surface was solid and cystic with hemorrhage and necrosis regions. YST had various histologic characteristics, such as loose mucus, microcyst reticular, macrocyst, solidity, papillary shape, glandular shape, hepatoid shape, and Schiller-Duvalbody, basement membrane, and hyaline body. Immunohistochemically, the tumor cells were positive for AFP (11/11), CD117 (5/11) and PLAP (6/11) but negative for CD30. Conclusion Most YST occur in the gonads of children and adolescence, often complicated with elevated serum AFP and various histologic characteristics.

germ cell tumor；yolk sac tumor (YST)；immunohistochemistry；ovary

2014-12-02

方虹斐(1974-)，女，主治醫(yī)師，主要從事病理診斷工作。

俞文英，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.075

R737.31

A

1673-5293(2015)03-0610-02