張小松，廖秦平，畢 蕙，陳麗君，陳 銳，周 敏，趙更力

(北京大學第一醫(yī)院婦產科，北京100034)

【生殖健康研究】

中國宮頸癌檢查模式探討及應用介紹

張小松，廖秦平，畢 蕙，陳麗君，陳 銳，周 敏，趙更力

(北京大學第一醫(yī)院婦產科，北京100034)

對宮頸癌的檢查能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變，從而降低宮頸浸潤癌的發(fā)生，提高婦女的健康水平，世界衛(wèi)生組織針對不同經濟水平國家提出了不同的宮頸癌檢查模式。該文通過介紹我國不同經濟水平地區(qū)宮頸癌檢查模式建立和推廣的過程，尤其希望能夠對婦幼保健其他領域相關技術的開發(fā)和推廣有一定的借鑒作用。

宮頸癌檢查；模式；推廣；應用

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第2位[1-3]。近年來，宮頸癌的防治工作取得了很大的進展。各種宮頸癌篩查的方法及宮頸病變早診早治手段逐漸發(fā)展并趨于成熟，使得宮頸癌前病變能夠被早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，阻斷其進一步發(fā)展為宮頸浸潤癌[4-6]。宮頸癌篩查的主要方法包活人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測，宮頸細胞學檢查以及醋酸/碘染色肉眼觀察法(visual inspection with acetic acid，VIA/visual inspection with lugol’s iodine，VILI)[4，7-10]。

我國目前經濟飛速發(fā)展，但是各地區(qū)的發(fā)展很不平衡，東西部地區(qū)以及農村和城市地區(qū)經濟發(fā)展還存在很大的差距，十分有必要探討不同宮頸癌檢查方法在國內不同經濟水平地區(qū)使用的有效性和可行性，為此自2004年起，為探討適宜中國不同地區(qū)宮頸癌檢查模式，在國家衛(wèi)生計生委和世界衛(wèi)生組織(WHO)的支持下進行了一系列的研究及項目活動，初步形成了不同級別醫(yī)療機構宮頸癌檢查模式，并將研究結果在國家宮頸癌檢查項目和臨床工作中予以推廣和應用。上述成果獲得了教育部高等學?？茖W技術進步二等獎。

現(xiàn)通過介紹該模式建立和推廣的過程，希望能夠對婦幼保健其他領域相關技術的開發(fā)和推廣有一定的借鑒作用。

1 引入和改編了世界衛(wèi)生組織的相關指南

2004年開始，與原衛(wèi)生部(現(xiàn)國家衛(wèi)生計生委)和WHO合作在全國10個省的10個地市和近百個縣/市開展了生殖道感染綜合防治項目，考慮到我國婦女病普查中包括生殖道感染和宮頸癌檢查內容，因此在項目地區(qū)引入和改編了WHO出版的《生殖道感染/性傳播感染：基本實踐指南》和《子宮頸癌綜合防治基本實踐指南》，最終編寫了我國的《生殖道感染防治技術指南》[3]和《生殖道感染防治培訓教程》，初步確定了生殖道感染規(guī)范防治與宮頸癌檢查相結合的模式，并建議在不同經濟水平地區(qū)使用不同宮頸癌的檢查流程[3]，見圖1、圖2、圖3、圖4。

2 在不同經濟水平地區(qū)醫(yī)療機構分別進行了宮頸癌檢查模式的探索性研究

2.1 在縣鄉(xiāng)級基層地區(qū)進行了宮頸癌檢查模式和宮頸病變管理的探討

2006至2007年，在WHO的支持下采取整群抽樣的方法，對4 036例山西省某縣2個鎮(zhèn)全部30～60歲的已婚婦女進行生殖道感染和VIA/VILI法相結合的宮頸癌檢查模式可行性的研究，結果發(fā)現(xiàn)VIA和VILI的篩查結果可互為補充，并且結合陰道鏡和病理檢查是能夠發(fā)現(xiàn)異常病例的。上述研究結果提示在基層地區(qū)由于經濟條件較低，同時專業(yè)技術人員能力有限，開展HPV檢測和宮頸細胞學檢查較為困難，婦女病普查中使用VIA/VILI觀察法進行宮頸癌檢查這一模式是可行的，見圖5。

此外，在研究中針對縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機構也明確了宮頸癌檢查的職責，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構負責組織管理婦女病普查對象，并對其進行生殖道感染和VIA/VILI檢查，陽性病人轉入縣級醫(yī)療機構進行陰道鏡和病理檢查以及生殖道感染處理，縣級醫(yī)療機構對于發(fā)現(xiàn)的陰道鏡及病理異常的病人轉入上一級醫(yī)療機構進行進一步檢查。所有病例的隨訪資料由鄉(xiāng)級管理。

2.2 在經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保健機構進行了人乳頭瘤病毒分型和宮頸細胞學檢查模式的探索研究

2008年在針對宮頸癌機會性檢查病例使用的宮頸細胞學有效性的研究中，結果顯示宮頸細胞學對宮頸癌及其癌前期病變檢出的敏感性為92.124%，特異性為31.062%。細胞學診斷需要有經驗豐富的細胞病理學診斷醫(yī)生，同時閱片主觀性及閱片疲勞等局限性會影響診斷的準確性，而且宮頸癌的病因學關系已經明確，因此在進行宮頸細胞學篩查的基礎上，畢蕙、廖秦平等在2008至2009年先后又開展了HPV分型檢測宮頸癌篩查模式研究，結果顯示HPV分型檢測進行宮頸癌篩查的敏感性為94.831%，特異性為31.060%，并需要有標準化的PCR(polymerase chain reaction)實驗室。因此，通過研究發(fā)現(xiàn)單純應用宮頸細胞學和應用HPV分型檢測與宮頸細胞學聯(lián)合檢查都有很高的敏感性，但是費用相對較高，且需要專業(yè)的閱片醫(yī)生或實驗室條件，因此適宜經濟較發(fā)達地區(qū)選用。

3 前期研究成果的應用和推廣

3.1 為國家制定農村宮頸癌檢查策略和政策提供依據(jù)

為提高農村婦女宮頸癌的早診早治率，降低死亡率，根據(jù)《中共中央國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2010年)》確定的重點工作，衛(wèi)生部、財政部、全國婦聯(lián)決定從2009年開始為我國31個省、自治區(qū)、直轄市的221個縣(區(qū))開展宮頸癌檢查項目。由于項目地區(qū)多為經濟欠發(fā)達區(qū)域，將前期研究結果作為參考，為2009年國家農村婦女宮頸癌檢查項目的實施方案和技術手冊的編寫提供了客觀的科學依據(jù)，最終產生了將生殖道感染檢測、宮頸脫落細胞巴氏檢查或VIA/VILI及陰道鏡和病理檢測整合為一體的農村地區(qū)宮頸癌檢查模式，見圖6。

3.2 研究結果在不同級別地區(qū)進行推廣應用

3.2.1 在縣鄉(xiāng)級醫(yī)療保健機構推廣應用

考慮到農村婦女宮頸癌檢查項目對基層專業(yè)人員的技術水平要求較高，而目前基層專業(yè)人員的理論和實踐技能極為不足，因此根據(jù)前期研究結果匯總編寫了《宮頸病變和宮頸癌檢查教程》[10]，2010至2013年陸續(xù)組織了3期全國師資培訓班，學員來自全國31個省、自治區(qū)、直轄市共計290余人。組織20個中西部省、自治區(qū)、直轄市的師資人員到北京大學第一醫(yī)院婦產科宮頸病變診治中心進行為期1周的進修學習。上述師資人員接受培訓后承擔了本省農村婦女宮頸癌檢查項目的專業(yè)培訓，目前全國各省共計培訓基層專業(yè)技術人員5 000余人次，為更好地實施國家宮頸癌檢查項目提供了技術保障。

除針對專業(yè)技術人員的培訓以外，為了更好地宣傳和普及宮頸癌檢查以及預防的知識，專家組開發(fā)和印刷了“如何預防子宮頸癌？”小折頁累計12萬余份，并已向全國10個省市發(fā)放，提高了廣大婦女對宮頸癌和宮頸癌檢查的認識，促進了國家宮頸癌檢查項目的順利實施，現(xiàn)已完成全國3 000萬婦女的宮頸癌檢查和隨訪工作。

3.2.2 在經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保健機構推廣應用

HPV分型檢測和宮頸細胞學聯(lián)合檢查能夠提高宮頸癌篩查的檢出率，并且能夠對宮頸病變人群進行有效的隨訪。由于此模式費用較高，因此建議在經濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保健機構推廣和應用。為了更規(guī)范地進行宮頸癌檢查和宮頸病變的防治，也為了能夠更好地推廣研究成果，2005年北京大學第一醫(yī)院婦產科成立了宮頸病變診治中心，除了承擔本院宮頸病變規(guī)范化管理和宮頸癌規(guī)范化檢查外，還承擔了接受其他醫(yī)療機構專業(yè)人員進修學習的工作。目前為止，已舉辦過27期進修培訓班，累計培訓相關專業(yè)人員300余人次?，F(xiàn)該HPV分型檢測與宮頸細胞學聯(lián)合檢查模式已在國內多家醫(yī)院推廣應用，獲得了較好的社會及經濟效益。

4 討論

大量研究已經證實宮頸癌的早診早治能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變，從而降低宮頸浸潤癌的發(fā)生[4-5，10-13]，提高婦女的健康水平，而且WHO針對不同經濟水平國家提出了不同的宮頸癌檢查模式[8，14-15]。如何將這些模式應用于中國，尤其針對不同經濟水平地區(qū)，以提高中國宮頸癌的早診早治率，是需要進行適宜技術可行性相關研究的，并且需要將研究結果進行推廣。通過近10年的相關研究和推廣，在我國初步形成了不同經濟水平地區(qū)宮頸癌檢查模式。通過上述介紹可以看到，首先要了解國內外健康問題的研究現(xiàn)狀，并對本國有充分的了解，才能將國外的研究結果和技術與本國實際情況相結合，進行適宜性和可行性的探討；其次，要將探討或研究的結果進行推廣和應用，才能最終達到提高人員水平并促進人群健康的目的。

我國婦幼健康領域有許多關注重點，如孕產婦的管理、高危兒的管理、兒童早期發(fā)展等，這些在國內外已有很多的研究和項目，如何將國外先進的技術引進并本土化，如何將研究結果整合加以利用和推廣，是擺在專業(yè)人員面前的問題。希望通過介紹能夠對婦幼保健其他領域有一定的借鑒作用。

注：生殖道感染(reproductive tract infection，RTI)/性傳播感染(sexually transmitted infection，STI)。

圖1 婦科疾病普查時生殖道感染防治流程圖

Fig.1 RTI control flowchart at gynecology disease screening

注：cyto為細胞學檢查結果；高危型人乳頭狀瘤病毒(high risk human papilloma virus，HR-HPV)，不能除外上皮內高度病變的非典型上皮細胞(atypical squamous cells，can not exclude hsiL；ASC-H)，不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undertermined significance，AS-CUS)。

圖2 最佳篩查方案流程圖

Fig.2 Flowchart of best cervical cancer screening

圖3 一般篩查方案流程圖

Fig.3 Flowchart of common cervical cancer screening

注：宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)。

圖4 初級篩查方案流程圖

Fig.4 Flowchart of primary cervical cancer screening

圖5 生殖道感染(RTIs)與醋酸/碘染色肉眼觀察法(VIA/VILI)結合的宮頸癌篩查模式

Fig.5 Cervical cancer screening model combining RTIs with VIA/VILI

圖6 國家農村婦女宮頸癌檢查項目宮頸癌檢查流程圖

Fig.6 Screening flowchart for national cervical cancer checking program

[1]Kim J, Kim M K, Lee J K,etal.Intakes of vitamin A, C,and E, and beta-carotene are associated with risk of cervical cancer:A case-control study in Korea[J]．Nutr Cancer,2010,62(2):181-189.

[2]Aggarwal P.Cervical cancer:Can it be prevented?[J].World J Clin Oncol,2014,5(4):775-780.

[3]Ferlay J, Shin H R, Bray F,etal. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer incidence and mortality worldwide:IARC Cancer Base No.10[Z/OL].Lyon:IARC,2010,Available at:http://globocan.iarc.fr.

[4]Garland S M, Bhatla N, Ngan H Y.Cervical cancer burden and prevention strategies:Asia Oceania perspective[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2012,21(9):1414-1422.

[5]Arbyn M, de Sanjose S, Saraiya M,etal.EUROGIN 201l roadmap on prevention and treatment of HPV-related disease[J].Int Cancer,2012,131(9):1969-1982.

[6]Saslow D, Solomon D, Lawson, H W.etal. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J].CA Cancer J Clin,2012,62(3):147-172.

[7]Al-Awadhi R, Chehadeh W, Al-Jassar W,etal.Viral load of human papillomavirus in women with normal and abnormal cervical cytology in Kuwait[J].J Infect Dev Ctries,2013,7(2):130-136.

[8]Sankaranarayanan R.Screening for cancer in low-and middle-income countries[J].Ann Glob Health,2014,80(5):412-417.

[9]Roldan Nofuentes J A, de Dios Luna del Castillo J, Montero Alonso M A.Global hypothesis test to simultaneously compare the predictive values of two binary diagnostic tests[J].Comput Stat Data Anal,2012,56(5):1161-1173.

[10]Cox J T, Castle P E, Behrens C M,etal.Comparison of cervical cancer screening strategies incorporating different combinations of cytology, HPV testing, and genotyping for HPV 16/18:Results from the ATHENA HPV study[J].Am J Obstet Gynecol,2013,208(3):184.e1-184.e11.

[11]Carcopino X, Bolger N, Henry M,etal.Evaluation of type-specific HPV persistence and high-risk HPV viral load quantization in HPV positive women under 30 with normal cervical cytology[J].J Med Virol,2011,83(4):637-643.

[12]Arbyn M, Martin-Hirsch P, Buntinx F. Immediate colposcopy referral in women with low-grade abnormal results on cervical cytology detects more CIN2 or worse lesions than cytological surveillance in primary care, but might lead to overtreatment[J].Evid Based Med,2010,15(1):13-14.

[13]Bengtsson E, Malm P.Screening for cervical cancer using automated analysis of PAP-smears[J].Comput Math Methods Med,2014,2014:842037.

[14]Smith R A, Manassaram-Baptiste D, Brooks D,etal.Cancer screening in the United States, 2015:A review of current American cancer society guidelines and current issues in cancer screening[J].CA Cancer J Clin,2015,65(1):30-54.

[15]Wang S M, Qiao Y L.Implementation of cervical cancer screening and prevention in China-challenges and reality[J].Jpn J Clin Oncol,2015,45(1):7-11.

[專業(yè)責任編輯：張欣文]

Investigation on cervical cancer screening model in China and it application

ZHANG Xiao-song, LIAO Qin-ping, BI Hui, CHEN Li-jun, CHEN Rui, ZHOU Min, ZHAO Geng-li

(DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstHospital,PekingUniversity,Beijing100034,China)

Cervical cancer screening can detect cervical precancerous lesion in time and treatment can be provided so as to reduce the incidence of cervical cancer and improve women’s health level. WHO has provided different cervical cancer screening models for countries with different economic level. The paper introduced the setup and extending of cervical cancer model in areas with different economic levels in China, aiming to provide experiences for development and application of techniques in other fields of maternal and child health care.

cervical cancer screening；model；extending；application

2014-10-08

張小松(1976-)，女，助理研究員，碩士，主要從事婦女保健的研究。

趙更力，副研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.089

R711

A

1673-5293(2015)03-0648-04