王小艷，高 健

(常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 常州213022)

臍帶繞頸對(duì)分娩方式及圍生兒結(jié)局的影響

王小艷，高 健

(常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 常州213022)

目的 觀察臍帶繞頸陰道試產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式及圍生兒結(jié)局的影響。方法 選取在常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的108例存在胎兒臍帶繞頸的孕產(chǎn)婦做為觀察組，同期86例健康無胎兒臍帶繞頸的孕產(chǎn)婦為對(duì)照組，兩組均行陰道試產(chǎn)，觀察并分析兩組孕產(chǎn)婦分娩方式以及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎兒病死等發(fā)生情況。結(jié)果 ①觀察組剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.999，P<0.05)，臍帶繞頸≥2周的剖宮產(chǎn)率明顯高于繞頸1周者(χ2=16.883，P<0.01)，臍帶繞頸≥2周的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較有顯著性差異(χ2=22.554，P<0.01)，臍帶繞頸1周的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較無顯著性差異(χ2=0.756，P=0.385)；②觀察組中胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較均有顯著性差異(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=1.000)；臍帶繞頸≥2周的宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和新生兒窒息發(fā)生率均高于臍帶繞頸1周者(χ2=24.233，P=0.000；χ2=28.524，P<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.185)；臍帶繞頸1周者與對(duì)照組比較，胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率均無顯著性差異，P值分別為0.749和0.786，兩組病死率均為0；臍帶繞頸2周者與對(duì)照組比較，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息均有顯著性差異，χ2值分別為24.492和30.631，均P<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.189)。結(jié)論 臍帶繞頸≥2周對(duì)圍生兒有不良影響，臨床需謹(jǐn)慎選擇正確的分娩方式，而繞頸1周者完全可陰道分娩。

臍帶繞頸；分娩；陰道試產(chǎn)；剖宮產(chǎn)

臍帶繞頸為孕期常見癥狀，有數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率達(dá)20%～25%[1]，是在生產(chǎn)過程中造成胎兒宮內(nèi)窘迫的主要原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致新生兒窒息，嚴(yán)重影響圍生兒的健康。臍帶繞頸胎兒經(jīng)陰道順產(chǎn)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)臍帶纏繞過緊，影響臍帶血流通暢，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)缺氧、心率下降等情況，危及胎兒健康。剖宮產(chǎn)術(shù)在一定程度上可避免這種情況的發(fā)生，但剖宮產(chǎn)并非解決該類問題的最佳途徑，有諸多不能忽視的缺點(diǎn)，尤其在多數(shù)臍帶繞頸并未對(duì)胎兒娩出產(chǎn)生嚴(yán)重影響的時(shí)候[2]，當(dāng)然降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也是一個(gè)重要原因。清楚的認(rèn)識(shí)臍帶繞頸陰道試產(chǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式及圍生兒結(jié)局的影響有助臨床醫(yī)者在日后面對(duì)類似病例時(shí)做出合理的預(yù)判，進(jìn)而采取更恰當(dāng)?shù)拇胧?。本文?duì)108例臍帶繞頸陰道試產(chǎn)病例進(jìn)行了系統(tǒng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于2011年2月至2013年8月就診于常州市新北區(qū)三井街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的孕產(chǎn)婦108例，選擇B超顯示單胎頭位、胎兒臍帶繞頸，并同意陰道試產(chǎn)者納入研究。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：①除單胎頭位的其他胎方位者；②合并其它妊娠合并癥及并發(fā)癥；③未簽署知情同意書者。共得108例，設(shè)為觀察組，該組孕產(chǎn)婦年齡19～44(29.5±7.2)歲；孕周33.5～42.7(37.8±3.5)周；身高(159.54±8.27)cm；初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；臍帶繞頸1周者88例，臍帶繞頸≥2周者20例；新生兒出生體質(zhì)量(3 226.84±652.18)g。選擇同期無臍帶繞頸、單胎頭位經(jīng)陰道試產(chǎn)的健康孕產(chǎn)婦86例作為對(duì)照組，該組孕產(chǎn)婦年齡20～40(28.4±5.3)歲；孕周33.6～43.1(38.3±2.7)周；身高(160.27±7.33)cm；初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；新生兒出生體質(zhì)量(3 210.45±637.27)g。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高及新生兒出生體質(zhì)量比較均無顯著性差異(t值分別為0.938、1.034、0.893、1.024，均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有孕產(chǎn)婦均實(shí)施陰道試產(chǎn)分娩，全程對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并對(duì)胎心進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)護(hù)，按情況需要給予縮宮素等常規(guī)處理措施。當(dāng)宮頸口開到2～3cm時(shí)給予人工進(jìn)行破膜，觀察羊水情況。產(chǎn)程開始后進(jìn)行宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)，如結(jié)果提示羊水污染已達(dá)Ⅱ度或以上，或產(chǎn)婦宮頸口未開，或時(shí)間急促或較短難以進(jìn)行陰道分娩等不適合陰道分娩時(shí)當(dāng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)分娩術(shù)，如宮頸口已開全，并且先露達(dá)到S+3程度，可進(jìn)行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)繼續(xù)進(jìn)行陰道分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕產(chǎn)婦分娩方式以及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎兒產(chǎn)死等發(fā)生的情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒生后1分鐘有心跳而無呼吸或呼吸功能不全，1分鐘Apgar評(píng)分≤7分即可確診[1]。胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎心率>160次/分鐘或<120次/分鐘；②羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；③胎心見晚期減速或重度變異減速，無負(fù)荷試驗(yàn)基線率異常、變異減少或者消失；④胎動(dòng)<3次/小時(shí)，或胎動(dòng)次數(shù)波動(dòng)超過日常胎動(dòng)次數(shù)的1/2[2]。具備其中1項(xiàng)即可診斷為胎兒窘迫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2、校正χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的分娩方式情況

觀察組剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(χ2=4.999，P=0.025<0.05)；觀察組中臍帶繞頸≥2周的剖宮產(chǎn)率明顯高于臍帶繞頸1周者(χ2=16.883，P<0.01)；臍帶繞頸≥2周的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較有顯著性差異(χ2=22.554，P<0.01)，臍帶繞頸1周的剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較無顯著性差異(χ2=0.756，P=0.385<0.05)，見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦分娩方式的比較[n(%)]Table 1 Comparison of delivery mode between two groups[n(%)]

組別例數(shù)(n)陰道分娩剖宮產(chǎn)觀察組10874(68.5)34(31.5)臍帶繞頸1周8868(77.3)20(22.7)臍帶繞頸≥2周206(30.0)14(70.0)對(duì)照組8671(82.6)15(17.4)

2.2 兩組胎兒宮內(nèi)窘迫及圍生兒結(jié)局情況

觀察組發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較均有顯著性差異(χ2=3.874，P=0.049<0.05；χ2=4.692，P=0.030<0.05)，兩組病死率比較無顯著性差異(Fisher確切概率法P=1.000)。臍帶繞頸≥2周者胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率高于臍帶繞頸1周者(χ2=24.233，P=0.000<0.01；χ2=28.524，P=0.000<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.185)。臍帶繞頸1周者與對(duì)照組比較，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及病死率均無顯著性差異(χ2=0.102，P=0.749；χ2=0.074，P=0.786，其中兩組病死率均為0)；臍帶繞頸2周者與對(duì)照組比較，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息均有顯著性差異(χ2=24.492，P=0.000<0.01；χ2=30.631，P=0.000<0.01)，兩組病死率比較無顯著性差異(P=0.189)，見表2。

表 2 兩組胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫及圍生兒結(jié)局的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of intrauterine distress and perinatal outcomes between two groups[n(%)]

注：△為使用Fisher確切概率算法時(shí)統(tǒng)計(jì)值缺如，▽為②與④比較P值缺如。

3 討論

3.1 臍帶繞頸的危害

臍帶繞頸是引起胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息、胎兒產(chǎn)死的主要原因之一，約占臍帶異常的97.28%[3]。臍帶繞頸的發(fā)生原因較多，一般認(rèn)為與臍帶過長(zhǎng)、羊水偏多、胎兒較小及胎動(dòng)頻繁關(guān)系密切，這類原因多不可控。臍帶繞頸的危害與臍帶的的松緊度、纏繞周數(shù)密切相關(guān)，臍帶繞頸過緊時(shí)可致臍帶血管受壓，造成胎兒供血不足，累及胎兒腦組織則可因腦缺血缺氧發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息以及死胎，加之生產(chǎn)過程中胎位的下降，臍帶可能進(jìn)一步受到拉伸，會(huì)造成臍帶血流進(jìn)一步受限，加重胎兒缺血缺氧[4]。臍帶繞頸也能導(dǎo)致臨產(chǎn)時(shí)胎頭下降緩慢甚至停滯，這主要是因?yàn)槟殠Ю@頸后相對(duì)較短所導(dǎo)致，胎頭下降緩慢則產(chǎn)程延長(zhǎng)，加之產(chǎn)道的擠壓，使臍帶血流受限的程度和持續(xù)時(shí)間都有延長(zhǎng)的可能。此外，也會(huì)增加臍帶斷裂或是胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。由于上述不利因素的影響，臍帶繞頸是引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的主要危險(xiǎn)因素，臨床上為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，選擇剖宮產(chǎn)者甚多，這也是剖宮產(chǎn)率升高的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于多數(shù)病例而言，即使存在一定程度的臍帶相對(duì)過短也不至于引起嚴(yán)重的臍帶血流受限，許多情況下臍帶繞頸處于松弛狀態(tài)[5]，這種推論主要立足于存在纏繞時(shí)本身足夠長(zhǎng)的臍帶和臍帶自身具有良好的彈性，一般情況下即使臍帶繞頸也不會(huì)顯著降低臍血供應(yīng)，因此實(shí)際危險(xiǎn)往往沒有預(yù)判的嚴(yán)重，因此看來陰道試產(chǎn)有明顯的可行性[6]。

3.2 臍帶繞頸與剖宮產(chǎn)的關(guān)系

臍帶繞頸并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指證。實(shí)際臨床上多數(shù)該類病例陰道順產(chǎn)同樣安全。剖宮產(chǎn)率的增加在客觀上有助于降低圍生兒的病死率，但以目前臨床接近50%[7]的比例而言明顯偏高，遠(yuǎn)高于15%的警戒線。剖宮產(chǎn)的增加客觀上導(dǎo)致了醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒濕肺、新生兒黃疸及新生兒肺炎等的發(fā)生率，臨床上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到不能盲目行剖宮產(chǎn)，陰道順產(chǎn)是最佳選擇。本研究中觀察組剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，臍帶繞頸1周者在陰道試產(chǎn)過程中最終行剖宮產(chǎn)者與對(duì)照組的比例基本在同一水準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)的增加主要來自于臍帶繞頸≥2周者，這與文獻(xiàn)研究[8]一致。本研究顯示，在對(duì)剖宮產(chǎn)指證嚴(yán)格掌控的前提下，臍帶繞頸≥2周者剖宮產(chǎn)率較高，達(dá)70.0%，這對(duì)以后的臨床工作有積極指導(dǎo)意義，可預(yù)判該類病例行剖宮產(chǎn)的可能性較大，進(jìn)而做好更充足的準(zhǔn)備面對(duì)臨床突發(fā)行剖宮產(chǎn)的情況。

3.3 臍帶繞頸與圍生兒結(jié)局的關(guān)系

目前的技術(shù)無法準(zhǔn)確測(cè)定產(chǎn)前臍帶長(zhǎng)度，無法以此判斷是否進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，并且在無其它剖宮產(chǎn)指證的情況下陰道試產(chǎn)是可行的選擇。臍帶繞頸會(huì)增加胎兒宮內(nèi)窘迫率、新生兒窒息率及病死率，這從文獻(xiàn)資料[5，7]中均有體現(xiàn)。本研究顯示臍帶繞頸≥2周者與臍帶繞頸1周者的胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較均有顯著性差異，而后者與對(duì)照組比較這兩項(xiàng)均無顯著性差異。綜合來看，臍帶繞頸所增加的胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)基本都由臍帶纏繞≥2周者“貢獻(xiàn)”，這基于無臍帶繞頸者也可能發(fā)生這兩種危險(xiǎn)。在本研究中對(duì)照組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率17.4%，而新生兒窒息發(fā)生率為5.8%，臍帶繞頸1周者也大致在這一水平。因此可見，臍帶繞頸周數(shù)越多則圍產(chǎn)兒出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大，結(jié)局越為不利，這一點(diǎn)與臍帶繞頸≥2周者剖宮產(chǎn)率升高有共同的意義，都提示臍帶繞頸周數(shù)較多者應(yīng)依情況選擇合適的分娩方式，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指證，這對(duì)改善圍生兒結(jié)局有積極的意義。

3.4 面對(duì)臍帶繞頸的應(yīng)對(duì)措施

本研究中，觀察組在胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及病死率未明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道[6]的情況下，仍然將剖宮產(chǎn)率控制在國(guó)內(nèi)平均水平40%～50%之下已屬不易。從醫(yī)者而言無剖宮產(chǎn)指證的情況下選擇順產(chǎn)符合職業(yè)道德，也有助于降低剖宮產(chǎn)率，但臨床也承擔(dān)著陰道順產(chǎn)可能導(dǎo)致的新生兒預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)，更承擔(dān)著家屬及社會(huì)壓力，因此臨床選擇合適的分娩方式必須慎之又慎。在大環(huán)境下，選擇陰道試產(chǎn)是可行的選擇，如在陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常情況，當(dāng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。本研究中一直進(jìn)行母、胎雙方的心電監(jiān)護(hù)以及CST實(shí)驗(yàn)等就是為此做準(zhǔn)備。

通過研究總結(jié)了以下兩點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)：①嚴(yán)密監(jiān)控母、胎雙方生命體征，如母體生命體征不穩(wěn)或胎心提示宮內(nèi)窘迫，則及時(shí)行剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯時(shí)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。為規(guī)避臍帶繞頸帶來的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)，目前的技術(shù)完全可以做到這一點(diǎn)[9]，這也是產(chǎn)科努力的重點(diǎn)。

[1]戴黎華,蔣冰.臍帶纏繞對(duì)分娩方式和圍生兒結(jié)局的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,07(31):41-42.

[2]熊瓊英,胡俊,楊愛華,等.頭位妊娠臍帶繞頸與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(7):1125-1127.

[3]Gómez-Millán J, Katz I S, Farias Vde A,etal. The importance of bystander effects in radiation therapy in melanoma skin-cancer cells and umbilical-cord stromal stem cells[J].Radiother Oncol, 2012,102(3):450-458.

[4]Andersson O, Domell?f M, Andersson D,etal.Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on lron status and neurodevelopment at age 12 months: A randomized clinical Trial[J].JAMA Pediatrics,2014,168(6):547-554.

[5]Bernad E S, Craina M, Tudor A,etal.Perinatal outcome associated with nuchal umbilical cord[J].Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(4):494-497.

[6]朱愛芳.臍帶繞頸對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2012,16(5):871-872.

[7]Bendon R W, Brown S P, Ross M G.In vitro umbilical cord wrapping and torsion: possible cause of umbilical blood flow occlusion[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(14):1462-1464.

[8]蘇慧敏.棗莊嶧城區(qū)臍帶繞頸臨床資料調(diào)查研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2012,23(2):206-208.

[9]孫靜.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的研究現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(26):5450-5451.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery

WANG Xiao-yan, GAO Jian

(ChangzhouXinbeiSanjingUrbanHealthCenter,JiangsuChangzhou213022,China)

Objective To observe the influence of umbilical cord around neck on delivery mode and perinatal outcomes in vaginal delivery. Methods A total of 108 pregnant women with fetal umbilical cord around neck visiting Changzhou Xinbei Sanjing Urban Health Center were selected in observation group, and 86 healthy cases without fetal umbilical cord around neck were chosen in control group. Both groups accepted trial of labor. The mode of delivery and the incidence of fetal distress, neonatal asphyxia and fetal death were observed and analyzed in two groups. Results The cesarean section rate of the observation group was significantly higher than the control group (χ2=4.999,P<0.05), and that of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was significantly higher than those with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=16.883,P<0.01). The cesarean section rate of the cases with umbilical cord around neck≥2 circles was statistically different from that of the control group (χ2=22.554,P<0.01), but there was no obvious difference in the cesarean section rate between cases with umbilical cord around neck for 1 circle and the control group (χ2=0.756,P=0.385). The differences in the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia between two groups were significant (χ2value was 3.874 and 4.692, respectively, bothP<0.05), but the difference in mortality was not significant (P=1.000). The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles was higher than that in cases with umbilical cord around neck for 1 circle (χ2=24.233,P=0.000；χ2=28.524,P<0.01), but there was no significant difference in mortality (P=0.185). Compared with the control group, the incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck for 1 circle was not remarkably different (Pvalue was 0.749 and 0.786, respectively), and the mortality of two groups was 0. The incidence of fetal intrauterine distress and neonatal asphyxia in cases with umbilical cord around neck≥2 circles were significantly different from the control group (χ2value was 24.492 and 30.631, respectively, bothP<0.01), and the mortality was not significantly different (P=0.189). Conclusion Umbilical cord around neck≥2 circles has adverse effects on perinatal infants, so correct mode of delivery should be carefully chosen in clinics. Cases with umbilical cord around neck for 1 circle can take vaginal delivery.

umbilical cord around neck；delivery；vaginal delivery；cesarean section

2014-06-30

王小艷(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科的臨床工作。

高 健，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.066

R714.43

A

1673-5293(2015)03-0584-03