張忠明，崔緒琴，高積勇，鄒余糧，李 娜，朱廣俠，張冠軍，劉潤潤，王春寶

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.病理科，陜西西安 710061)

精細化LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床結(jié)果分析

張忠明1，崔緒琴1，高積勇1，鄒余糧1，李 娜1，朱廣俠1，張冠軍2，劉潤潤1，王春寶2

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.病理科，陜西西安 710061)

目的 分析和評價經(jīng)精細化環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)(LEEP)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)病例的相關(guān)臨床資料和療效。方法 分析2009年4月至2014年3月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)改良的精細化LEEP術(shù)治療的1 147例患者的與發(fā)病相關(guān)的孕產(chǎn)狀況、手術(shù)前后病理診斷、療效、并發(fā)癥、殘留、復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果 CIN1、CIN2、CIN3、早期浸潤癌等總體平均發(fā)病年齡40.61歲，初次性交至臨床診斷間期為17.86年，平均孕次2.78，平均產(chǎn)次1.51，以上各項在CIN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。LEEP術(shù)前、后病理結(jié)果相對診斷符合率為80.82%，絕對診斷符合率為59.29%，術(shù)后病理級別較術(shù)前加重27.99%、減輕18.22%，手術(shù)切緣陽性率15.97%。單次LEEP術(shù)治愈率96.16%，并發(fā)癥2.53%，病變殘留率2.53%，復(fù)發(fā)率0.52%。術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率86.17%。術(shù)后孕、產(chǎn)功能未見影響。結(jié)論 LEEP術(shù)是治療CIN針對性極高的高效、簡潔、安全和經(jīng)濟的方法。個體化的精確切除和嚴密電凝相結(jié)合的精細化處理能顯著提高治療效果。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)；精細化；效果

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在臨床上具有從人乳頭瘤病毒(HPV)感染經(jīng)過宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN1,2,3)最終發(fā)展至浸潤癌的較長和典型的完整病理過程，呈現(xiàn)出隨著病變性質(zhì)加重，病程發(fā)展逐步加速，臨床侵害逐步加深的特點[1]。早期診斷與治療CIN是消除臨床宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵時期[1-2]。環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)是目前公認的處理CIN的標準方法。它利用宮頸作為暴露器官便利檢查和局部治療的特點，通過LEEP設(shè)備特有的高頻電極和適形錐切刀頭對以局部上皮內(nèi)病變?yōu)樘卣鞯牟∽兘M織進行局部環(huán)形切除，從而達到去除病變和明確診斷的目的[3-4]。本文中的宮頸病變診斷和微創(chuàng)治療組完成了大量宮頸相關(guān)病變的LEEP治療和細致隨診，并探索出一套高度專業(yè)化模式?，F(xiàn)就改良的精細化LEEP術(shù)治療CIN部分病例的相關(guān)臨床資料和療效等結(jié)果進行分析總結(jié)和評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年4月至2014年3月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診經(jīng)婦科視診、液基薄層細胞學(xué)檢查(TCT)、HPV分型檢測、陰道鏡及宮頸多點活檢病理組織學(xué)檢查確診為CIN等患者1 147例。病理診斷以本院高年資病理專家診斷為準，以病變級別較重結(jié)果作為最后診斷。術(shù)前病理診斷CIN1、CIN2、CIN3和早期浸潤癌分別為242、497、377和31例。

1.2 改良的精細化環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)

①常規(guī)門診手術(shù)前檢查；術(shù)前談話(簽署知情同意書)；②手術(shù)部位消毒。設(shè)定美國WALLACH公司產(chǎn)QUANT￣UM2000型LEEP刀設(shè)備，頻率3.8MHz，電切功率50W，電凝功率25～30W。清潔手術(shù)部位局部，必要時行即時陰道鏡檢查；③Lugol’s復(fù)方碘溶液涂搽標識確定病變范圍，再次清潔消毒手術(shù)部位局部；④根據(jù)宮頸條件和病變范圍選用合適的B型LEEP刀頭環(huán)行錐切宮頸病變及周圍組織(切高1.3～2.0cm，底寬2～3cm，深度5～8mm)，半圓形刀頭補充切除宮頸病變及周圍組織。切除高度掌握至宮頸管下1/3～2/3，包含全部移行區(qū)，切除外界達到碘不著色邊緣外3～5mm范圍；⑤電凝刀頭深度電凝處理手術(shù)創(chuàng)面(掌握深度3～5mm，嚴密處理全部手術(shù)創(chuàng)面)并嚴格止血；⑥電凝刀頭電凝處理手術(shù)切除創(chuàng)面內(nèi)、外切緣以外正常上皮(5～8mm)，特殊病例電凝處理宮頸旁可疑陰道上皮(掌握深度3mm以內(nèi))至外周正常碘著色區(qū)外3mm，電凝修復(fù)宮頸外觀，填放碘伏紗條(囑術(shù)后48小時前自行去除)。

1.3 術(shù)后精確病理分析

描述切除物大小，涉及宮頸4個象限的病理結(jié)果，說明病變中心位置，標本切緣有無病變等內(nèi)容。

1.4 病情說明及病例分流

詳細說明病變程度和手術(shù)預(yù)期效果，對特殊病例著重詳細說明兩種主要進一步處理方式(嚴密隨診或繼行擴大性手術(shù))各自的益處和風(fēng)險，完成在醫(yī)生告知情況下的病例分流。

1.5 復(fù)診及隨訪

術(shù)后3個月首次復(fù)診：婦科檢查、HPV分型檢測、TCT、選擇性陰道鏡(及活檢)。以后執(zhí)行半年為單位、1年為極限的漸稀式長期隨診。本組病例隨訪平均36個月(12～59個月)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS PASW v.18軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計療效及手術(shù)前、后相關(guān)情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)背景資料分析

患者年齡21～74歲，平均年齡40.61±8.64歲；均有性生活史；結(jié)婚(初次性生活)年齡16～31歲，平均初次性生活年齡為22.75±2.48歲；平均診斷年齡為婚后17.86±8.71年；以上3項在CIN組間差異無顯著意義(P=0.104～0.593、0.143～0.948和P=0.102～0.456，均P>0.05)。妊娠次數(shù)0～12次，平均2.78±1.38次，無妊娠史者36例；分娩次數(shù)0～6次，平均1.51±0.84次，無分娩史者74例。早浸癌組診斷年齡、婚后年數(shù)和平均產(chǎn)次與CIN混合組比較，差異有顯著意義(均P<0.05)。見表1。

表1 年齡及婚育資料統(tǒng)計結(jié)果

注：最終診斷即該患者術(shù)前和術(shù)后病理診斷中病變程度較重的病理診斷；*早浸癌組和CIN混合組比較結(jié)果。

2.2 術(shù)前和環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)后病理診斷結(jié)果分析

手術(shù)前、后病理結(jié)果顯示，術(shù)前絕對診斷符合(即手術(shù)前后病理診斷完全一致)率為59.29%(680/1 147)，見表2、表3。

表2 術(shù)后病理資料統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

注：本表頂項為按術(shù)前病理診斷的分組，末項為術(shù)前病理診斷各組例數(shù)；左列及表內(nèi)數(shù)據(jù)為術(shù)后病理診斷結(jié)果。

術(shù)后病理級別較術(shù)前減輕18.22%，較術(shù)前加重27.99%。CIN1～3組間呈現(xiàn)隨病變級別加重，術(shù)后病理加重變化上升的規(guī)律。合并術(shù)后各級CIN為同一CIN診斷、術(shù)前早浸癌的術(shù)后各期浸潤癌為同一診斷，則得到表4中的基本相符病例數(shù)及基本相符率。術(shù)前相對診斷符合率(指病變性質(zhì)定性無變化)為80.82%。見表3。

2.3 術(shù)后送檢標本見病變切緣陽性分析

手術(shù)標本病理報告異常(有病變)的1 033例中，送檢標本手術(shù)切緣可見病變組織者15.97%。呈現(xiàn)隨病變級別和性質(zhì)加重，切緣陽性率上升的規(guī)律。見表4。

2.4 治愈率、人乳頭瘤病毒轉(zhuǎn)陰率及并發(fā)癥分析

在全部1 147例隨診病例中，1 103例復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)宮頸病變(包括術(shù)后相繼擴大性手術(shù)未見宮頸任何病變殘留，即排除殘留、復(fù)發(fā)、Ib期以上宮頸癌病例共44例)。該結(jié)果顯示單次LEEP術(shù)宮頸病變治愈率為96.16%(1 103/1 147)。另外，術(shù)后近期(術(shù)后6個月內(nèi))HPV轉(zhuǎn)陰率為86.17%，見表5。

表3 術(shù)后病理結(jié)果分析[n(%)]

注：本表頂項為按術(shù)前病理診斷的分組；*該組與其它組比較P<0.05。

表4 術(shù)后標本見病變切緣陽性統(tǒng)計結(jié)果

注：術(shù)后總數(shù)指依術(shù)后病理診斷確定的例數(shù)。

表5 手術(shù)前、后HPV檢測統(tǒng)計結(jié)果

LEEP圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.53%(29/1 147)，含多量出血(術(shù)后1～33天)12例，宮頸局部肉芽狀增生面10例，宮頸膜狀粘連、宮頸局部可疑子宮內(nèi)膜異位各3例，術(shù)后發(fā)生下肢脈管炎1例。

2.5 術(shù)后病變殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的分析

經(jīng)術(shù)后近期(1年以內(nèi))隨診活檢或行繼行性手術(shù)，發(fā)現(xiàn)病理證實的病變殘留29例(2.53%)，其中14例經(jīng)再次LEEP術(shù)后治愈，15例繼行擴大性手術(shù)。經(jīng)對比分析，病變殘留與標本切緣(+)相關(guān)(11/29，37.93%)。

術(shù)后1年以上活檢僅在CIN2、CIN3組發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)6例(0.52%)，經(jīng)對比分析，復(fù)發(fā)與原LEEP標本切緣(+)無關(guān)，但其中5例LEEP術(shù)后高危HPV持續(xù)陽性。其中3例再次LEEP術(shù)、1例子宮全切后治愈，2例宮頸鱗癌行根治術(shù)。早浸鱗癌、浸潤腺鱗癌各1例繼行擴大性手術(shù)時見盆腔轉(zhuǎn)移。另外，病理證實宮頸病變擴散或并發(fā)穹窿部陰道壁上皮內(nèi)瘤變(VAIN 1、2)共6例。

2.6 術(shù)后妊娠與分娩分析

LEEP術(shù)后妊娠61例次(含正常妊娠60例，其中足月產(chǎn)18例；異位妊娠1例)，占保留子宮病例1 042例的5.85%；LEEP術(shù)后18例足月產(chǎn)病例的孕、產(chǎn)經(jīng)過等與一般情況無異。

3 討論

3.1 盡早局部處理宮頸上皮內(nèi)瘤變是消除臨床宮頸癌發(fā)生的最佳時機和關(guān)鍵環(huán)節(jié)

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本研究結(jié)果顯示，CIN診斷年齡亦即臨床平均發(fā)病年齡為初次性交后17.85年，CIN各組之間差別無統(tǒng)計學(xué)意義。除平均結(jié)婚年齡稍早于一般人群外，其孕、產(chǎn)次及職業(yè)、地域分布無特殊聚集偏向。唯其HPV感染率89.54%(933/1 042)(見表5)明顯高于一般人群<15%的水平[1]。鑒于本結(jié)果已屬于一個較大樣本的總結(jié)，提示目前為業(yè)界普遍接受的CIN病變?yōu)殚g隔數(shù)年逐級發(fā)展的理解值得探討，即各級CIN和宮頸癌的發(fā)生是一個在高危HPV長期感染基礎(chǔ)上的少見和機會性事件，這與部分研究者的論點相似[5-6]。

具有嗜上皮特性的HPV感染是CIN發(fā)生的核心病因。CIN病變局部通常有特定高危型HPV的長期駐在和持續(xù)感染。持續(xù)感染導(dǎo)致局部單克隆或多克隆起源的不同級別CIN的發(fā)生。不同級別CIN通常保持相對穩(wěn)定的局部病變的長時間存在，在特定條件下機會性或逐步轉(zhuǎn)化至宮頸浸潤癌，從而引起臨床侵害[5-6]，即CIN具有局部性、長期性、暫時的無侵害和潛在的侵害性發(fā)展的特點。宮頸作為臨床暴露器官，具有可反復(fù)觀察和取材檢查的便利。目前規(guī)范的宮頸病變?nèi)A梯式診斷模式已得到廣泛應(yīng)用。規(guī)范的CIN的盡早診斷和局部處理就成為成功消除臨床宮頸癌發(fā)生的最佳時機和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1-4]。由于LEEP術(shù)具有局部精確治療和明確診斷的雙重作用，LEEP術(shù)就成為實現(xiàn)上述目標的最佳手段[2-3]。

高級別CIN(CIN 2、3)是公認的LEEP適應(yīng)證，對于CIN1的LEEP治療尚存在部分爭議[7-8]。本研究中術(shù)前診斷的242例CIN1中術(shù)后病理證實已有21.90%具高級別CIN及更高宮頸病變(見表2)，提示鑒于目前的診查水平、隨診條件和LEEP術(shù)的微創(chuàng)性，應(yīng)該明顯放寬CIN1的LEEP術(shù)指征，并避免盲目的隨診或局部單純物理治療。本研究結(jié)果的病理分析提示，隨術(shù)前病變級別加重，術(shù)后病理加重性變化明顯上升，在1 147例中，術(shù)前原位癌(本文并入CIN 3組)和早浸癌共71例，術(shù)后確證該類病變上升為229例(見表2、表3)，說明LEEP對宮頸病變治療的同時在明確診斷以利進一步臨床處理上具有至關(guān)重要作用。

3.2 精確切除和嚴密電凝相結(jié)合的精細化環(huán)形電極宮頸錐切術(shù)是治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的高效、簡潔的方法

國內(nèi)外針對CIN的LEEP術(shù)存在較多的實際問題。首先，缺乏關(guān)于LEEP術(shù)的詳細統(tǒng)一操作標準，導(dǎo)致在手術(shù)適應(yīng)證、切除方式、切除范圍等各家掌握不一，其手術(shù)效果報道差異很大[9]；其次，目前的LEEP術(shù)主要強調(diào)手術(shù)的切除，沒有很好地關(guān)注電凝處理對保證療效和防止殘留、復(fù)發(fā)的關(guān)鍵作用[9-10]。此外，手術(shù)的個體化、精細化程度不高，手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)化培訓(xùn)不足，導(dǎo)致了手術(shù)的隨機使用、病情的失原則解釋、不規(guī)范處理、誤用及濫用、不合理分流等混亂情況。

部分CIN的發(fā)生具有一處單點起源、逐步擴展、逐級發(fā)展的特點，也就是在圓形宮頸的上皮表面具有一定的偏在分布[5]。粗放的LEEP術(shù)由于對病變部位的認定和處理不到位，導(dǎo)致病變殘留率高，病變殘留即意味著手術(shù)失敗[9]。精細化LEEP術(shù)首先強調(diào)手術(shù)切除的精確、適宜和個體化、針對性。通過術(shù)者嚴謹?shù)男g(shù)前綜合分析、術(shù)時進一步經(jīng)儀器和碘液明確病變中心部位、病變范圍，確定具體手術(shù)方式；選擇適宜的錐切刀頭，通過刀頭的適宜插入深度和合理的偏斜走刀完成以病變中心為基準的精確切割；必要時輔以補切刀頭實施補切。作為手術(shù)成功的第一步，通過按上述要點的切除操作能較好地完成在保證醫(yī)療安全和保全宮頸機能的前提下對病變的精確和完整切除。

此外，對于需要保全子宮的宮頸微浸潤癌，也可以利用改良的加大刀頭深度切除輔以補切，加上嚴密的電凝處理步驟，實施類似宮頸大部切除術(shù)的保守性手術(shù)。這樣，LEEP術(shù)的根治性處理對象就囊括了各級CIN(含原位癌)和大部分微浸潤癌在內(nèi)的廣泛種類，明顯合理地擴展了這一微創(chuàng)手術(shù)的處理對象，達到國際新近治療指南要求的水平[3-4]。另外，以完備的專業(yè)知識和技能為保證的精細化臨床診查系統(tǒng)、病理分析系統(tǒng)、術(shù)后處理和規(guī)范隨診系統(tǒng)也是精細化LEEP術(shù)在宮頸病變中良好應(yīng)用的重要條件，值得重視。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

超重兒童成年后食管癌風(fēng)險高

近日公布在《英國癌癥雜志》(British Journal of Cancer)的一項研究表明，超重兒童成年后患食管癌的風(fēng)險高于正常的兒童。丹麥哥本哈根大學(xué)的研究人員研究了超過了255 000名丹麥學(xué)童的健康記錄，1930-1971年出生，在7～13歲每年測量身高和體重，研究人員利用這些數(shù)據(jù)計算了他們的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

超過250名兒童在40歲后患食管癌。將這些中年患者的學(xué)校記錄相匹配后發(fā)現(xiàn)，BMI較高(肥胖或超重)的9～13歲兒童日后患食管癌的風(fēng)險更高。利用20世紀30年代到70年代的結(jié)果，他們計算出丹麥2.1%的成年男性食管癌可歸因于13歲時超重或肥胖,但他們估計，由于兒童肥胖發(fā)病率的增加，這個數(shù)字可能上升至約17.5%。

http://www.univadis.cn/medical-news/86/BJC2

Clinical analysis of cervical intraepithelial neoplasia by the treatment of refined loop electrosurgical excision procedure

ZHANG Zhong-ming1, CUI Xu-qin1, GAO Ji-yong1, ZOU Yu-liang1, LI Na1, ZHU Guang-xia1,
ZHANG Guan-jun2, LIU Run-run1, WANG Chun-bao2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics, 2.DepartmentofPathology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To analyze and evaluate the effectiveness of the refined loop electrosurgical excision procedure (LEEP) treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and related clinical data. Methods The clinical data of 1 147 cases of CIN treated by the refined LEEP in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University during April 2009 to March 2014 were analyzed, including pregnancy and gravidity, pathologic diagnosis before and after surgery, curative efficacy, complications, residual and recurrence. Results The average diagnostic age of CIN cases was 40.61 years old with an average sexual experience period of 17.86 years. The mean gravidity and delivery number was 2.78 and 1.51, respectively. All of these data showed no significant difference among CIN groups (allP>0.05). The relative concordance rate of pathologic diagnosis before and after LEEP was 80.82%, and the absolute concordance rate was 59.29%.It increased by 27.99% and decreased by 18.22% in CIN grades. The incisal margin of the LEEP specimen was positive in 15.97% of the cases. The final curative rate, incidence of complications, residue rate and relapse rate after single LEEP were 96.16%, 2.53%, 2.53% and 0.52%, respectively. There were 86.17% of the HPV positive cases becoming negative after LEEP. The eugenesis change was not found after LEEP. Conclusion LEEP is a highly effective, safe and simple method for treatment of CINs. Refined procedure of individualized accurate excision combined with electrocoagulation can promote the effectiveness of surgery remarkably.

cervical intraepithelial neoplasia (CIN)；loop electrosurgical excision procedure (LEEP)；refinement；effectiveness

2015-01-28

國家自然科學(xué)基金面上資助項目(30872741)；榆林市科技計劃資助項目(Sg09-1-10)

張忠明(1962-)，男，副教授，日本佐賀大學(xué)博士畢業(yè)，主要從事宮頸病變的早期診斷和微創(chuàng)治療以及宮頸癌的表觀形成機制的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.056

R737.33

A

1673-5293(2015)02-0327-04