林 毅，張仕銅，汪期明

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315000)

子宮腺肌病行子宮次全切除和子宮全切兩種術(shù)式的臨床比較

林 毅，張仕銅，汪期明

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315000)

目的 探討子宮次全切術(shù)和子宮全切兩種手術(shù)對子宮腺肌病術(shù)后腹痛等情況的影響。方法 根據(jù)患者主訴及手術(shù)方式分為4組，分別為A1組(痛經(jīng)難以忍受者行子宮全切術(shù))、A2組(痛經(jīng)難以忍受者行子宮次全切術(shù))、B1組(月經(jīng)量多無痛經(jīng)者行子宮全切術(shù))、B2組(月經(jīng)量多無痛經(jīng)者行子宮次全切術(shù))。比較4組術(shù)后腹痛癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率及卵巢功能，性生活滿意度性及膀胱功能。結(jié)果 A1組和A2組術(shù)后痛經(jīng)完全緩解率比較無顯著性差異(χ2=0.102，P>0.05)，但A1組患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率顯著高于A2組患者(χ2=6.824，P<0.05)。B1組患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率顯著高于B2組患者(χ2=6.623，P<0.05)，A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率均無顯著性差異(χ2值分別為1.427、1.379，均P>0.05)。A1組患者術(shù)后性生活滿意度顯著低于A2組，且B1組患者術(shù)后性生活滿意度顯著低于B2組(χ2值分別為7.832、9.315，均P<0.05)，但A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術(shù)后性生活滿意度均無顯著性差異(χ2值分別為2.367、1.652，均P>0.05)。A組與B組患者術(shù)后膀胱功能比較，膀胱尿道癥狀改善明顯，組內(nèi)和組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2值分別為1.532、1.726、1.579、1.643均P>0.05)。A組和B組術(shù)后各組內(nèi)血卵泡刺激素(FSH)和雌二醇(E2)比較無顯著性差異(t值為1.084～1.621，均P>0.05)。結(jié)論 子宮次全切除治療子宮腺肌病較行子宮全切有術(shù)后性生活滿意度高、慢性盆腔痛發(fā)生率低的優(yōu)點。

子宮腺肌??；子宮次全切除術(shù)；子宮全切術(shù)；臨床療效

近年來子宮腺肌病發(fā)病率逐年升高，并有年輕化趨勢。多數(shù)女性因痛經(jīng)、月經(jīng)量過多難以忍受而要求手術(shù)治療。目前國內(nèi)外對子宮腺肌病大部分采用子宮全切，這對卵巢功能，性生活滿意度、膀胱功能和盆底組織的影響均大于子宮次全切。隨著社會發(fā)展和物質(zhì)生活的提高，婦女對生命質(zhì)量有了新的認(rèn)識和要求，腺肌病患者是否可保留宮頸給婦產(chǎn)科醫(yī)生一個新的思考。本研究通過對因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進(jìn)行2年隨訪，對腹痛癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率、卵巢功能、性生活質(zhì)量及膀胱功能的影響進(jìn)行了比較，為需子宮切除的患者術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇寧波市婦女兒童醫(yī)院2008年1月至2011年12月因子宮腺肌病住院的患者，排除有手術(shù)史、宮頸病變、附件病變及生殖道惡性腫瘤者，子宮小于16孕周，且血清性激素檢查提示卵巢儲備功能正常。各組患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、婦科檢查、B超、磁共振成像診斷為子宮腺肌病。根據(jù)患者主訴及手術(shù)方式分為4組：以難以忍受的痛經(jīng)的患者為A組，行子宮全切者歸入A1組，行子宮次全切的患者歸入A2組，每組各50名。以月經(jīng)量過多無痛經(jīng)的患者為B組，行子宮全切者歸入B1組，行子宮次全切的患者歸入B2組，每組各50名。各組患者平均年齡、子宮體積差異無顯著性差異(均P>0.05)，A組的組內(nèi)痛經(jīng)癥狀術(shù)前亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)及麻醉禁忌癥。手術(shù)者均為有豐富子宮腺肌病治療經(jīng)驗的醫(yī)師(主刀醫(yī)師不變)完成。手術(shù)方式選擇：腹腔鏡與開腹手術(shù)首先根據(jù)患者知情選擇，大于3個月的子宮選擇開腹手術(shù)，小于3個月的子宮選擇腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后隨訪中所有入選患者均要進(jìn)行卵巢功能、性生活滿意度、膀胱功能影響的評價，比較全切與次切對上述功能的影響。其中A組患者另需關(guān)注術(shù)后痛經(jīng)緩解程度。B組患者另需關(guān)注術(shù)后慢性盆腔疼痛的發(fā)生率，以此評價全切與次切對預(yù)防腺肌病癥狀的復(fù)發(fā)是否有差異。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后6、12、24個月觀察痛經(jīng)程度，性生活滿意度，膀胱尿道癥狀以及血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)和雌二醇(estradiol，E2)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 痛經(jīng)程度

痛經(jīng)程度根據(jù)“慢性疼痛分級問卷”所得[1]，2年內(nèi)盆腔疼痛緩解的療效：①完全緩解：治療后盆腔疼痛完全消失；②明顯緩解：治療后疼痛評級降低2個級別以上(包括2個級別)，但盆腔疼痛未完全消失；③部分緩解：治療后疼痛評級降低2個級別以內(nèi)；④無效：治療后疼痛評級無降低；⑤復(fù)發(fā)：治療后盆腔疼痛一度緩解或消失后又出現(xiàn)且程度同術(shù)前。

1.4.2 疼痛分級

2年內(nèi)慢性盆腔疼痛的發(fā)生按照慢性疼痛分級問卷小于2級的為陰性，2～4級的為陽性。

1.4.3 對性功能的影響

男女任何一方出現(xiàn)性功能不滿意均為陽性，性生活滿意為陰性。

1.4.4 膀胱尿道癥狀

2年末膀胱尿道刺激癥狀仍存在為陽性，癥狀未出現(xiàn)或消失均為陰性。

1.4.5 性激素測定

根據(jù)血性激素測定中FSH和E2水平，如FSH大于10IU/L、E2下降，考慮卵巢功能有影響，為陽性；FSH小于10IU/L，卵巢功能未受影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 14.0進(jìn)行分析處理，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示計量資料，組間差異采用t檢驗。以百分比表示計數(shù)資料，組間差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)難以忍受的患者術(shù)后療效比較

痛經(jīng)難以忍受的患者(A組)中子宮全切組(A1組)和子宮次全切組(A2組)術(shù)后痛經(jīng)完全緩解率比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后痛經(jīng)緩解療效比較[n(%)]

2.2 各組患者術(shù)后慢性盆腔疼痛情況比較

子宮全切組(A1組)患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率顯著高于子宮次全切組(A2組)患者(P<0.05)。子宮全切組(B1組)患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率顯著高于子宮次全切組(B2組)患者(P<0.05)，A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術(shù)后慢性盆腔疼痛發(fā)病率均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2 各組患者術(shù)后慢性盆腔疼痛比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.3 各組患者術(shù)后性功能的比較

子宮全切組(A1組)患者術(shù)后性生活滿意度顯著低于子宮次全切組(A2組)，且子宮全切組(B1組)患者術(shù)后性生活滿意度顯著低于子宮次全切組(B2組)患者(χ2值分別為7.832、9.315，均P<0.05)，但A1組和B1組比較、A2組和B2組比較患者術(shù)后性生活滿意度均無顯著性差異(χ2值分別為2.367、1.652，均P>0.05)，見表3。

表3 各組患者術(shù)后性生活滿意度比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.4 各組患者術(shù)后膀胱功能的比較

A組與B組患者術(shù)后膀胱功能比較，膀胱尿道癥狀改善明顯，無論組內(nèi)還是組間比較，差異無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

表4 各組患者術(shù)后膀胱功能比較[n(%)]

注：▲為A1組與A2組比較，★為A1組與B1組比較，◆為B1組與B2組比較，▼為A2組與B2組比較。

2.5 各組患者術(shù)后卵巢功能比較

痛經(jīng)難以忍受的患者(A組)和月經(jīng)量過多無痛經(jīng)患者(B組)術(shù)后查性激素均提示卵巢功能衰退，但是各組內(nèi)患者術(shù)后血FSH和E2比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表5。

表5 各組患者術(shù)后卵巢功能比較

3 討論

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位于子宮肌層內(nèi)[2]，異位病灶在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結(jié)締組織增生，形成彌漫病變或者局限性病變(子宮腺肌瘤)。痛經(jīng)和月經(jīng)量過多為此類患者主要臨床表現(xiàn)。目前子宮腺肌病的手術(shù)治療有病灶切除、內(nèi)膜切除、子宮動脈栓塞等保守治療和子宮切除等根治性治療。對于無生育要求、臨床癥狀比較重的患者，子宮切除是主要治療手段。子宮是女性的生殖器官，可以孕育生命，產(chǎn)生月經(jīng)。同時，子宮還是激素的靶器官和人體內(nèi)分泌器官之一[3]，故子宮切除對患者生活質(zhì)量有一定影響。

3.1 子宮全切術(shù)與子宮次全切術(shù)后痛經(jīng)緩解程度

有學(xué)者研究認(rèn)為子宮腺肌病病變累及宮頸者超10%，但Zhang等[4]的研究表明，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。本研究通過對200例因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)行子宮次全切除和子宮全切患者術(shù)后盆腔疼痛的緩解程度無明顯差異(P>0.05)，表明腺肌病患者不適癥狀的病灶大多位于子宮體。

3.2 子宮全切術(shù)與子宮次全切術(shù)后慢性盆腔痛

手術(shù)治療的安全性是需要首先考慮的，手術(shù)范圍的擴(kuò)大，一定程度增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，子宮次全切除術(shù)輸尿管的損傷明顯低于子宮全切，過去認(rèn)為，腺肌病患者術(shù)后慢性盆腔痛的出現(xiàn)常與手術(shù)病灶無法完全切除密切相關(guān)[5]，但本研究發(fā)現(xiàn)子宮次全切除患者慢性盆腔痛陽性率反而顯著低于子宮全切組(均P<0.05)，從另一方面印證了腺肌病的病灶罕見于宮頸，慢性盆腔痛的出現(xiàn)可能與手術(shù)范圍擴(kuò)大后盆腔臟器的損傷、解剖結(jié)構(gòu)改變等相關(guān)。

3.3 子宮全切術(shù)與子宮次全切對術(shù)后性生活影響

陰道內(nèi)沒有腺體，陰道潤滑液主要來自宮頸[3]，子宮全切后喪失了宮頸的這一潤滑作用，且破壞了陰道在解剖上的完整性，使患者術(shù)后陰道干燥不適，子宮次全切除患者因其保留宮頸，陰道解剖結(jié)構(gòu)未變，對性生活影響較小[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮次全切除組患者術(shù)后性生活滿意度明顯高于子宮全切組(均P<0.05)，提示選擇子宮次全切除能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.4 子宮全切術(shù)與子宮次全切對術(shù)后血清性激素水平及膀胱功能的影響

女性的第二性征關(guān)鍵在卵巢，本研究結(jié)果提示，不同方式的手術(shù)均不會影響子宮腺肌病患者術(shù)后女性激素水平，不會影響女性的女性特征。一些專家研究認(rèn)為保留宮頸能降低膀胱功能障礙發(fā)生率[7]，本研究未發(fā)現(xiàn)子宮次全切除組和子宮全切組患者術(shù)后膀胱功能明顯差異，這與國內(nèi)相關(guān)報道有出入，可能與本研究例數(shù)少，隨訪時間短有關(guān)。

綜上所述，子宮切除治療子宮腺肌病適用于年齡較大、無生育要求者。手術(shù)方式的選擇取決于患者的病情以及對生活質(zhì)量的要求。在病情許可的情況下，應(yīng)選擇一種有效的、不良反應(yīng)小的手術(shù)方式進(jìn)行治療。子宮次全切除較子宮全切手術(shù)范圍小，術(shù)后并發(fā)癥少，對女性性生活及膀胱功能影響小，在盡可能切除病灶的情況下，選擇子宮次全切除能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。其次，術(shù)前還應(yīng)給患者及其丈夫講解相關(guān)的知識，詳細(xì)介紹各種術(shù)式的優(yōu)缺點，并給予合適的心理疏導(dǎo)，使患者夫妻對疾病和手術(shù)有正確認(rèn)識和選擇，才能保證患者術(shù)后的身心健康，提高生存質(zhì)量。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：張欣文]

Clinical comparison between total hysterectomy and subtotal hysterectomy in treatment of adenomyosis

LIN Yi, ZHANG Shi-tong, WANG Qi-ming

(WomenandChildren’sHospitalofNingboCity,ZhejingNingbo315000,China)

Objective To investigate the influence of subtotal hysterectomy and total hysterectomy on symptoms including abdominal pain in treatment of adenomyosis. Methods According to complaints and operation methods the cases were divided into four groups, group A1 (total hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group A2 (subtotal hysterectomy for patients with dysmenorrhea), group B1 (total hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea), and group B2 (subtotal hysterectomy for patients with menorrhagia but no dysmenorrhea). Four groups were compared in terms of pain relieving rate and recurrent rate of pelvic pain, ovarian function, satisfaction degree of sexual life and bladder function. Results Compared with group A1, pain relieving rate was not significantly different in group A2 (χ2=0.102,P>0.05), but the incidence of chronic pelvic pain was obviously lower in group A2(χ2=6.824,P<0.05). The incidence of chronic pelvic pain in group B1 was significantly higher than group B2 (χ2=6.623,P<0.05). There was no significant difference between group A1 and B1, A2 and B2 in the incidence of chronic pelvic pain (χ2value was 1.427 and 1.379, respectively, bothP>0.05). The satisfaction degree of sexual life was significantly lower in group A1 than group A2, and that was lower in group B1 than group B2 (χ2value was 7.832 and 9.315, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in sexual satisfaction degree between group A1 and group B1, group A2 and group B2 (χ2value was 2.367 and 1.652, respectively, bothP>0.05). Bladder function was improved more significantly in group A than in group B, and the differences among fours groups were not statistically significant (χ2value was 1.532, 1.726, 1.579 and 1.643, respectively, allP>0.05). The differences in FSH and E2were not significant between group A1 and group A2, between group B1 and group B2 (tvalue ranged 1.084-1.621, allP>0.05). Conclusion Compared with total hysterectomy, subtotal hysterectomy in the treatment of adenomyosis has the advantages of high sexual life satisfaction and low incidence of chronic pelvic pain.

adenomyosis; total hysterectomy; subtotal hysterectomy; clinical curative efficacy

2014-05-20

寧波市科技局社發(fā)資助項目(2011C50064)

林 毅(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤研究。

汪期明，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.052

R713.4

A

1673-5293(2015)02-0317-04