劉 翠，王 勇，樓 方

(1.湖北醫(yī)藥學院臨床技能培訓中心，湖北 十堰 442000；2.成都大學附屬醫(yī)院兒科，四川 成都610081)

不同發(fā)病時間的ICP圍產兒不良結局的比較

劉 翠1，王 勇2，樓 方2

(1.湖北醫(yī)藥學院臨床技能培訓中心，湖北 十堰 442000；2.成都大學附屬醫(yī)院兒科，四川 成都610081)

目的 探討不同發(fā)病時間的妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP)圍產兒的不良結局。方法 收集在成都大學附屬醫(yī)院住院分娩的ICP病例，并回顧性分析522例ICP病例的產科因素與圍產兒不良結局之間的關系。結果 按發(fā)病時間不同將ICP圍產兒分成3組，并與早產、出生窒息、羊水污染和小于胎齡兒4種不良結局發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為111.516、36.110、22.368、24.519，均P<0.05)?？ǚ椒指畹贸觥?2w發(fā)病組在早產、出生窒息、羊水污染的發(fā)生率均高于另兩組(χ2值分別為71.824、36.011、32.178，均P<0.05)，32+1～34w發(fā)病組的早產和小于胎齡兒發(fā)生率高于>34w發(fā)病組(χ2值分別為46.652、21.856，均P<0.05)。結論 ICP圍產兒的早產發(fā)生率隨發(fā)病時間提前而升高，以32w發(fā)病來定義早發(fā)型ICP可能比34w更合適。

妊娠期肝內膽汁淤積癥；早產；羊水污染；早發(fā)型；圍產兒

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是特發(fā)于妊娠期的疾病，其主要影響圍產兒，易致胎兒窘迫、早產、羊水污染、新生兒顱內出血、窒息、生長受限、圍產兒死亡等[1]。正確認識ICP，了解其危險因素，及時的診斷和治療，可減少不良結局的發(fā)生。本研究系統(tǒng)回顧分析了522例ICP的臨床病例，比較不同發(fā)病時間的ICP圍產兒結局，為臨床合理干預ICP，降低圍產兒不良結局的發(fā)生率提供參考方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，收集2007年1月至2013年1月在成都大學附屬醫(yī)院住院分娩的ICP患者558例。排除中央型前置胎盤、重度子癇、有慢性肝膽疾病、死胎或死產等病例，有522例ICP病例納入研究。

1.2 妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷標準

按照2011年中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組制定的ICP診療指南(第1版)診斷ICP[2]：①空腹查血總膽汁酸≥10μmol/L；②于妊娠中晚期出現的皮膚瘙癢，少數可有輕度黃疸；③孕婦全身狀況良好，無明顯消化道癥狀；④可伴肝功能異常，谷丙轉氨酶(glutamate pyruvate transaminase，ALT)、谷草轉氨酶(glutamic oxalacetic transaminase，AST)值有不同程度的升高；⑤可伴血清膽紅素增高，以直接膽紅素為主；⑥妊娠是生化異常和皮膚瘙癢的唯一原因，且分娩后瘙癢、黃疸、肝功能異常等情況迅速恢復正常，其中①、⑥為必備條件。

1.3 研究方法

1.3.1 病例收集

記錄所有納入研究孕產婦的一般情況，發(fā)病時間，孕期癥狀和體征,孕期并發(fā)癥，相關實驗室檢查的生化資料，既往有無發(fā)生ICP，分娩時情況，圍產兒結局。

1.3.2 觀察指標

①產科因素：ICP患者的年齡、產次、孕次、孕周、分娩方式、發(fā)病時間、血膽汁酸濃度、合并高血壓、胎兒性別、出生體重；②5種圍產兒不良結局：早產、胎兒窘迫、出生窒息、羊水污染、小于胎齡兒。ICP患者若多次檢查治療，記錄生化指標最高的一次；若孕期未檢查治療，記錄分娩前的檢驗數值。

1.3.3 分組方法

按發(fā)病時間分組：≤32w組；32+1～34w組；>34w組，比較3組的早產、胎兒窘迫、出生窒息、羊水污染、小于胎齡兒的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料的比較

2007年1月至2013年1月在成都大學附屬醫(yī)院住院分娩的ICP共計558例，同期產科住院分娩共11 872例，ICP的發(fā)生率為4.7%，其中重度子癇12例，中央型前置胎盤10例，有慢性肝膽疾病2例，死胎6例，死產2例，排除上述病例，有522例納入研究。因死胎死產共計8例，病例較少故未納入研究對象。產婦年齡18～45歲，平均(27.9±3.7)歲，發(fā)病孕周為18～39w，平均(34.8±5.6)w。

2.2 妊娠期肝內膽汁淤積癥產婦一般情況的比較

28w前發(fā)病者5例，例數較少故納入≤32w組；3組的平均年齡、孕次、產次經比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；高總膽汁酸(total bile acids，TBA)≥40μmol/L、合并高血壓這兩種高危因素在3組ICP病例中的分布比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，3組資料有可比性，見表1。

表1 不同發(fā)病時間產婦的一般情況比較結果

注：#為F值，*為χ2值。

2.3 不同發(fā)病時間妊娠期肝內膽汁淤積癥圍產兒不良結局的比較

3組ICP圍產兒的早產、出生窒息、羊水污染、小于胎齡兒發(fā)病率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。通過卡方分割得出≤32w組在早產、出生窒息、羊水污染的發(fā)生率均高于另兩組(χ2值分別為71.824、36.011、32.178，均P<0.05)；32+1～34w組的早產和小于胎齡兒發(fā)生率均高于>34w組(χ2值分別為46.652、21.856，均P<0.05)。

表2 不同發(fā)病時間ICP圍產兒不良結局發(fā)生率的比較結果[n(%)]

注：*與32+1～34w組及>34w組比較P<0.05；**與>34w組比較P<0.05。

3 討論

ICP圍產兒發(fā)生不良結局的機制尚不明確，目前關于該研究大致可歸納為以下兩個方面：膽汁酸毒性和胎盤因素。膽汁酸對機體的許多細胞有時間和濃度依賴的細胞毒性，如：肝細胞、紅細胞、腸黏膜上皮細胞等。高濃度的膽汁酸與細胞短時間接觸，即可引發(fā)羊膜細胞的凋亡，并導致胎膜結構異常，胎膜早破，發(fā)生早產。ICP患者胎盤過高的膽鹽沉積，使其發(fā)生一系列的病理損害，導致胎盤結構受損，胎盤血容量下降，胎盤的物質交換功能受損，圍產兒不良結局隨之發(fā)生。

3.1 發(fā)病時間與早產的關系

本研究中早產發(fā)生率隨發(fā)病時間的提前而升高，≤32w組早產兒發(fā)病率最高。周蘭等[3]對1 027例ICP病例進行研究，發(fā)現發(fā)病時間越早，其TBA和總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平越高，不良結局發(fā)生率隨之增加。若能最大程度的發(fā)現早發(fā)的ICP，及時干預治療可大大減少早產的發(fā)生。

3.2 發(fā)病時間與羊水污染和胎兒缺氧的關系

在ICP不良結局中，羊水污染和出生窒息的發(fā)生率均為≤32w組發(fā)病率最高。各組羊水污染率均高于同組圍產兒宮內窘迫和出生窒息發(fā)生率，若單靠羊水污染來判斷胎兒缺氧，有可能會提高假陽性率。宮內窘迫發(fā)生率在3組間的差異不顯著，但出生窒息的發(fā)生率在32+1～34w組、>34w組明顯下降，可能與后兩組在發(fā)現宮內窘迫后及時處理有關。

3.3 發(fā)病時間與小于胎齡兒的關系

本研究結果顯示小于胎齡兒發(fā)生率在32+1～34w組最高。胎兒生長最快的時間在孕32～37w，故孕32w后發(fā)病者更容易發(fā)生胎兒生長受限。

3.4 早發(fā)型妊娠期肝內膽汁淤積癥的劃分

目前普遍認為ICP大多發(fā)生于妊娠中晚期，在近幾年的研究觀察中，對早發(fā)型ICP有較深入的研究，因此對其定義有所爭議。雖目前ICP指南[2]以34w為界限劃分輕度、重度ICP，國內外多學者均證實可行[4-5]，但周蘭等[3,6]則認為以28w為界限更為合理。另外，也有許多學者[3,7-8]認為定義早發(fā)型ICP應在32w。

本研究中≤32w組圍產兒不良結局發(fā)生率最高，若以32w為界來定義早發(fā)型ICP可能比34w更為合適，然而對于其進行定義尚需更大樣本的進一步試驗研究。早發(fā)的ICP病程長，危害大，一經診斷需格外重視，綜合考慮孕周、胎兒情況及其他產科并發(fā)癥等酌情處理，選擇好終止妊娠的時機和方法。

總之，ICP圍產兒的早產發(fā)生率隨發(fā)病時間提前而升高，以32w發(fā)病來劃分早發(fā)型ICP可能比34w更合適。

[1]茍文麗,樂杰,謝幸,等.婦產科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101-103.

[2]中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(第1版)[J].中華婦產科學雜志,2011,46(5):391-395.

[3]周蘭,漆洪波,羅欣.早發(fā)型妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的臨床生化特點及圍產結局分析[J].中華婦產科學雜志,2013,48(1):20-24.

[4]Smolarczyk R, GrymoWicz M, Sienko J,etal.Successful perinatal outcome in an early onset intrahepatic cholestasis of pregnancy with extremely high serum hepatic function tests[J].Gynecol Endocrinol,2009,25(7):475-476.

[5]周穎,郁君.重度妊娠期肝內膽汁淤積癥患者生化指標改變與圍產結局的關系[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2012,15(6):365-368.

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[8]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases[J].J Hepatol,2009,51(2):237-267.

[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Comparison of perinatal adverse outcomes of ICP neonates with different onset time

LIU Cui1, WANG Yong2, LOU Fang2

(1.HubeiUniversityofMedicineClinicalSkillsTrainingCenter,HubeiShiyan442000,China；
2.AffiliatedHospitalofChengduUniversityPediatrics,SicuanChengdu610081,China)

Objective To explore the adverse outcomes of neonates with intrahepatic cholestasis at pregnancy (ICP) at different onset time. Methods The ICP cases were collected in Affiliated Hospital of Chengdu University. Totally 522 cases of ICP were analyzed retrospectively to discuss the relationship between obstetric factors and adverse perinatal outcomes.Results The incidence of perinatal adverse outcomes including premature delivery, birth asphyxia, amniotic fluid contamination and small for gestational age was compared with the onset time of three groups, and the differences were significant (χ2value was 111.516, 36.110, 22.368 and 24.519, respectively, allP<0.05). The incidence of preterm birth, birth asphyxia and amniotic fluid contamination was higher in ≤32w onset group then in other two groups (χ2value was 71.824, 36.011 and 32.178, respectively, allP<0.05). Compared with >34w onset group, the incidence of preterm birth and small for gestational age was higher in 32+1-34w onset group (χ2value was 46.652 and 21.856, respectively, bothP<0.05). Conclusion The incidence of preterm birth increases when the onset is advanced. Defining early-onset ICP with 32w onset is more appropriate than 34w.

intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP)；preterm birth；amniotic fluid contamination；early onset；perinates

2014-06-03

2014年度湖北醫(yī)藥學院院校基金資助項目(項目編號：2014QDJZR19)

劉 翠(1982-)，女，主治醫(yī)師，助教，碩士，主要從事圍產醫(yī)學與新生兒疾病臨床工作及高等醫(yī)學教育工作。

王 勇，主任醫(yī)師，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.050

R714.7

A

1673-5293(2015)02-0312-03