嚴(yán) 煒，易海若，李星軍

(湖北省武漢市第八醫(yī)院，湖北 武漢430010 )

兒童SCAP原學(xué)檢測(cè)和危險(xiǎn)因素分析

嚴(yán) 煒，易海若，李星軍

(湖北省武漢市第八醫(yī)院，湖北 武漢430010 )

目的 了解兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的病原譜，并對(duì)其致病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法 以2008年1月至2013年12月期間來武漢市第八醫(yī)院兒科就診的4 050例社區(qū)獲得性肺炎患兒為研究對(duì)象，從中篩選出重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒526例，采集526例患兒的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)和病毒檢測(cè)；對(duì)上述研究對(duì)象進(jìn)行病毒RNA提取及基因擴(kuò)增，應(yīng)用非條件Logistic回歸進(jìn)行影響因素分析。結(jié)果 重癥社區(qū)獲得性肺炎以幼兒發(fā)病較常見，細(xì)菌檢出率39.16%，病毒檢出率37.64%；年齡、合并基礎(chǔ)疾病、呼吸道合胞病毒(RSV)感染、是否合并胸腔積液、血紅蛋白濃度、癥狀持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等是兒童SCAP發(fā)病的主要影響因素(OR值分別為0.652、5.660、1.890、1.310、1.580、1.390、1.450，均P<0.05)；小于1歲者感染程度最高，占55.7%，到6歲以上感染程度降低到2.5%。結(jié)論 重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性和年齡性，細(xì)菌是主要病原，合并基礎(chǔ)性疾病、RSV感染和革蘭氏陰性菌是其發(fā)病的主要影響因素。

兒童；重癥社區(qū)獲得性肺炎；危險(xiǎn)因素；病原譜

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是5歲以下兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，主要由病原微生物、理化因素、免疫損傷和藥物等原因引起，導(dǎo)致患者發(fā)生肺間質(zhì)、終末氣道和肺泡間等炎癥反應(yīng)，臨床上主要以發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸增快、呼吸困難等癥狀為主[1]。目前社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的主要原因之一[2]，CAP病原體變異使其發(fā)病率逐年增加[3]，而由于抗生素濫用、病原體及細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，全球每年約有400萬例兒童死于肺炎，處理CAP的重要決策之一即對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，而重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)可能與病原體、年齡、臨床表現(xiàn)及一些生化指標(biāo)緊密相關(guān)[4]。本研究為了解本地區(qū)CAP的病原學(xué)分布情況，對(duì)2008年1月至2013年12月間武漢市第八醫(yī)院收治的526例SCAP患兒進(jìn)行病原菌檢測(cè)，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年1月至2013年12月間武漢市第八醫(yī)院兒科收治的4 050例CAP患兒為研究對(duì)象，從中篩選出SCAP患兒526例，其中男性患兒316例，女性患兒210例，性別比例為1.5:1，年齡在3個(gè)月～12歲之間，平均年齡為(2.89±1.29)歲，病程均大于48小時(shí)，患兒在入院時(shí)主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸加快、呼吸困難等。526例患兒均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)有細(xì)菌或病毒感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組2007年版的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：其中嬰幼兒，腋溫≥38.5℃，除外發(fā)熱、哭吵等因素影響外呼吸頻率≥70次/min，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；年長兒，腋溫≥38.5℃，除外發(fā)熱、哭吵等因素影響外呼吸頻率≥50次/min，鼻扇、紫紺、呼吸呻吟，有脫水征象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有結(jié)核病史或結(jié)核、吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺??；②患有嚴(yán)重的心腎不全、肝功能障礙及免疫系統(tǒng)疾?。虎蹖?duì)所使用的藥物過敏者；④入院前2w內(nèi)曾住院的患者；⑤無X線胸片或胸部CT檢查結(jié)果。

1.4 標(biāo)本采集及處理

在征得患兒家屬同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)同意的前提下，所有患兒均于入院當(dāng)日在無菌操作下采集痰標(biāo)本，操作過程為了防止痰液被污染采取無菌操作，具體操作步驟為：在取痰前告知患者漱口喝少量溫開水，以減少雜菌的感染，然后將一次性無菌吸痰管送至氣管中進(jìn)行吸痰，經(jīng)鼻腔將吸痰管送至氣管中8cm左右，接通負(fù)壓，吸痰管吸取深部分泌物不少于1mL[3]，置無菌收集管中并加入少量滅菌生理鹽水作為保存液，痰標(biāo)本4℃保存，并于2h送至檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.5 標(biāo)本檢測(cè)

細(xì)菌鑒定：細(xì)菌鑒定將痰標(biāo)本30min內(nèi)接種于瓊脂培養(yǎng)皿和巧克力培養(yǎng)皿，置于35℃，5%CO2培養(yǎng)箱，孵育18～24h，觀察細(xì)菌生長，應(yīng)用全自動(dòng)微生物分析儀(法國生物梅里埃，VITEK 2 COMPACT)，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行菌種培養(yǎng)與鑒定。

病毒檢測(cè)：采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)方法進(jìn)行以下呼吸道病毒的核酸檢測(cè)。包括:呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、鼻病毒(HRV)、流感病毒A(IFVA)、流感病毒B(IFVB)、副流感病毒(PIV)1～3、冠狀病毒NL63(HCoV-NL63)及冠狀病毒HKU1(HCoV-HKU1)。

采用X射線和超聲檢查患兒胸腔合并積液情況，空腹取靜脈血，靜置離心后檢測(cè)血紅蛋白濃度(g/L)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)，并由專人對(duì)患兒癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示。采用逐步法篩選自變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析法，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比(OR)以及回歸系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎患兒發(fā)病年齡及發(fā)病季節(jié)分布

本次研究結(jié)果顯示，526例重癥肺炎患兒中秋冬季發(fā)病者占69.8%(367/526)，春夏季發(fā)病者占30.2%(159/526)，患兒在秋冬季節(jié)發(fā)病人數(shù)多于春夏季。526例患者中發(fā)病年齡以<1歲者居多，感染程度最高，占55.7%，1～2歲者占20.6%，>2～3歲者占11.2%，>3～6歲占10.0%，6歲以上者2.5%，其中5個(gè)年齡段中，細(xì)菌感染的人數(shù)均多于病毒感染人數(shù)，見表1。

2.2 重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分布

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，526例患兒主要為細(xì)菌感染、病毒感染和混合感染，細(xì)菌感染占39.16%，其中革蘭陰性菌占57.77%；革蘭陽性菌占42.23%；病毒感染占37.64%，見表2。

表1 社區(qū)獲得性重癥肺炎患兒發(fā)病年齡分布構(gòu)成比及感染情況[n(%)]

Table 1 Age distribution constituent ratio and infection of children with SCAP[n(%)]

表 2 重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分布

2.3 重癥社區(qū)獲得性肺炎的基礎(chǔ)疾病

本次調(diào)查的526名患兒中，248名合并有基礎(chǔ)疾病，占47.1%，其中單純合并支氣管哮喘60例、先天性心臟病39例、喉軟骨發(fā)育不良者31例、支氣管狹窄者35例、閉塞性細(xì)支氣管炎者27例，先天性腭裂15例、21-三體綜合征13例、貧血15例、營養(yǎng)不良8例、漏斗胸5例；同時(shí)合并兩種以上疾病者30例，分別為先天性心臟病合并貧血13例，先天性心臟病合并營養(yǎng)不良15例、先天性心臟病合并先天性腭裂2例。

2.4 兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

利用非條件Logistic回歸進(jìn)行影響因素分析，其中SCAP患兒526例，非SCAP患兒3 524例，以兒童是否SCAP為因變量(賦值：否=0，是=1)以病例的性別、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病、RSV、HBoV 、HRV、ADV、WUPyV、KIPyV、hMPV、IFVA、IFVB、PIV3、PIV2、PIV1、HCoV-NL63、HCoV-HKU1及協(xié)同感染等18個(gè)變量作為自變量，進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為β=0.1，自變量中的多分類變量采取啞變量賦值法。

首先對(duì)上述變量進(jìn)行單因素分析，然后進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，研究結(jié)果顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病、RSV感染、是否合并胸腔積液、血紅蛋白濃度、癥狀持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等是兒童SCAP發(fā)病的主要影響因素(均P<0.05)，具體結(jié)果見表3、表4。

表3 兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎的單因素分析

表4 兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎的多因素分析

3 討論

兒童社區(qū)獲得性肺炎是兒童期常見疾病，由于社區(qū)獲得性肺炎患者流動(dòng)性大，兒童免疫力低下，如不能得到合理治療，對(duì)兒童健康危害較大，兒童社區(qū)獲得性肺炎中有一部分是重癥社區(qū)獲得性肺炎，其中并發(fā)癥是大部分患兒死亡的主要原因[6]。有研究證明兒童社區(qū)獲得性肺炎病因較為復(fù)雜，主要與季節(jié)、地區(qū)、年齡、病毒病原等因素有關(guān)[7]。

3.1 社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)檢測(cè)分析

目前，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的病因醫(yī)學(xué)界尚無確切的結(jié)果，在本研究中重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原中病毒和細(xì)菌均存在，其中以細(xì)菌感染較常見，黃彩云[8]的研究結(jié)果表明革蘭陰性菌是兒童急性下呼吸道感染的主要病原菌，原因可能與耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)，郭磊等[9]研究發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌(革蘭氏陰性菌)對(duì)氨芐西林及頭孢類藥物具有較高的耐藥性，而Arancibia 等[10]也認(rèn)為革蘭氏陰性菌(Legionella pneumo￣phila)是重癥社區(qū)獲得性肺炎病因之一。本研究結(jié)果顯示肺炎克雷伯桿菌感染明顯高于流感嗜血桿菌和大腸埃希菌，可能是由于肺炎克雷伯桿菌的高耐藥性使其在此環(huán)境下仍能正常存在；故在治療過程中要充分考慮細(xì)菌耐藥性，加強(qiáng)病原學(xué)檢測(cè)和耐藥性監(jiān)測(cè)。此外，病毒感染主要以RSV、HBOV、HRV感染為主，郭磊等[9]采用RT-PCR 或PCR方法對(duì)肺炎患兒進(jìn)行檢測(cè)時(shí)也得出相似的結(jié)論，其原因可能受地區(qū)、環(huán)境、基因等因素影響。

3.2 重癥社區(qū)獲得性肺炎的影響因素分析

研究結(jié)果顯示年齡、合并基礎(chǔ)疾病、RSV感染、是否合并胸腔積液、血紅蛋白濃度、癥狀持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等是兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病的主要影響因素，此結(jié)果與丁小芳等人研究結(jié)果一致[11]，可能是當(dāng)機(jī)體合并一些基礎(chǔ)性疾病時(shí)或是合并胸腔積液時(shí)，患者的一般生理指標(biāo)如血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等也會(huì)隨之改變，患者自身免疫力會(huì)下降，臨床持續(xù)癥狀延長，外加兒童身體發(fā)育尚未完善，抵抗力普遍較差，故該類人群容易罹患社區(qū)獲得性肺炎。近年來，諸學(xué)者開始致力于社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)研究，隨著抗菌藥物的廣泛使用和細(xì)菌菌體的變異，細(xì)菌的耐藥性逐漸增加[12-14]，而高耐藥性的革蘭氏陰性細(xì)菌勢(shì)必是社區(qū)獲得性肺炎的主要感染因素。

3.3 社區(qū)獲得性肺炎呈明顯的季節(jié)性和年齡分布特點(diǎn)

本研究中發(fā)現(xiàn)該病發(fā)病呈明顯的季節(jié)性，秋冬季的發(fā)病率明顯高于春夏季。原因可能是兒童身體機(jī)能發(fā)育尚未成熟，身體免疫力低下，受秋冬季節(jié)氣候影響較明顯[13-14]。

患兒的年齡不同，其肺炎感染率也不同，兒童社區(qū)獲得性肺炎呈現(xiàn)明顯的年齡分布特點(diǎn)，細(xì)菌感染仍多于病毒感染。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎患兒中<1歲的幼兒發(fā)病率明顯高于其他年齡組，且隨著年齡的增高，人群發(fā)病率逐漸降低[15]。其中細(xì)菌感染的易患人群主要以低年齡兒童為主；病毒感染患者隨年齡的增加，其人群易感性逐漸降低[16]，原因可能與兒童年齡越小其身體各部分機(jī)能發(fā)展尚未完善，自身抵抗力低下有關(guān)。

綜上所述，社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病呈明顯的季節(jié)性和年齡性，細(xì)菌和病毒均是社區(qū)獲得性肺炎的感染病原，合并基礎(chǔ)性疾病、RSV感染和革蘭氏陰性菌作為其發(fā)病的主要影響因素，在兒童時(shí)期要注意從以上幾方面加以防范，以促進(jìn)兒童身體健康，減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生。

[1]廖婷婷,謝慶玲.兒童社區(qū)獲得性肺炎病毒病原學(xué)的研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(3):336-340.

[2]胡亞美, 江載芳. 諸福堂實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2002:1174-1215.

[3]裴利宏, 郭蘊(yùn)琦,郭蘊(yùn)嵐.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原微生物的分布[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(22):1740-1741.

[4]徐勇勝,范永琛.兒童社區(qū)獲得性肺炎診治進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用兒科雜志,2011,26(8):637-640.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志, 2007, 45(2): 83-90.

[6]曹利敏, 許光輝, 趙剛. 定州市兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研究[J]. 河北中醫(yī),2011,33(8):1271-1272.

[7]Ampofo K, Bender J, Sheng X,etal.Seasonal invasive pneumococcal disease in children: role ofpreceding respiratory viral infection[J]. Pediatrics,2008,122(2):229-237.

[8]黃彩云. 中山地區(qū)兒童急性下呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性研究[J]. 河北醫(yī)學(xué),2014,20(4):529-532.

[9]郭磊,丁效國. 兒童社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].兒科藥學(xué)雜志,2014,20(7):42-45.

[10]Arancibia F, Cortes C P, Valdés M,etal.Importance of Legionella pneumophila in the etiology of severe community-acquired pneumonia in Santiago, Chile[J].Chest, 2014,145(2): 290-296.

[11]丁小芳, 張兵, 鐘禮立, 等. 兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎病毒學(xué)檢測(cè)和危險(xiǎn)因素分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2012,14(6):449-453.

[12]Chiu S S, Ho P L, Peiris M J S,etal.Population-based hospitalization incidence of respiratory viruses in community-acquired pneumonia in children younger than 5 years of age[J]. Influenza and other respiratory viruses,2014,8(6):626-627.

[13]盛放. 兒童社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)特點(diǎn)及血清降鈣素原水平臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(6):1400-1402.

[14]Cardinale F,Cappiello A R,Mastrototaro M F,etal. Community-acquired pneumonia in children[J]. Early human development, 2013, 89(Suppl 3): S49-S52.

[15]范炤. 太原地區(qū)社區(qū)及醫(yī)院獲得性肺炎流行特征研究[D].太原:山西醫(yī)科大學(xué),2007.

[16]周文華. 鄭州地區(qū)小兒肺炎病毒病原學(xué)分析[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,19(1):24,28.

[專業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉]

Pathogen detection and risk factor analysis of severe community-acquired pneumonia in children

YAN Wei, YI Hai-ruo, LI Xing-jun

(DepartmentofPediatrics,EighthHospitalofWuhanCity,HubeiWuhan430010,China;)

Objective To master the pathogen spectrum of severe community-acquired pneumonia (SCAP) in children and to analyze the risk factors. Methods A total of 4 050 children with CAP who visiting pediatrics department of Eighth Hospital of Wuhan City from January 2008 to December 2013 were studied. Of these children, 526 with SCAP were chosen as subjects. Sputum samples were collected for bacteria and virus detections. RNA extraction and gene amplification of the virus were performed for these subjects. Unconditional Logistic regression analysis was conducted to analyze influencing factors. Results SCAP was more commonly observed in children. The detection rate was 39.16% for bacteria and 37.64% for virus, respectively. Age, underlying diseases, RSV infection, whether pleural effusion presented or not, hemoglobin concentration, duration of symptoms and white blood cell count were the major influencing factors of SCAP in children (ORvalue was 0.652, 5.660, 1.890, 1.310, 1.580, 1.390 and 1.450, respectively, allP<0.05). Infection rate was highest in patients <1 year old, which reached 55.7%. But it decreased to 2.5% in patients >6 years old.Conclusion SCAP is obviously related to season and age. Its major pathogens are bacteria. Underlying diseases, RSV infection and gram-negative bacteria are the main influencing factors of the onset of this disease.

children; severe community-acquired pneumonia (SCAP); risk factor; pathogen spectrum

2014-11-10

嚴(yán) 煒(1971-)，女，主治醫(yī)師，主要從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診療工作。

易海若，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.013

R725.6

A

1673-5293(2015)02-0204-03