章志俊 譚守勇

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·綜述·

營養(yǎng)風險篩查在結核病治療中應用

章志俊 譚守勇

結核病住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，其中肺結核住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率遠遠高于普通住院患者，建議常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查。歐洲營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)是惟一通過循證醫(yī)學方法建立的營養(yǎng)篩查方法，其敏感度和特異度均較高，可評估營養(yǎng)風險與臨床結局的相關性。因此，結核病住院患者營養(yǎng)風險篩查可以使用NRS2002。對存在營養(yǎng)風險的結核病患者(NRS2002評分≥3分)，結合臨床，給予營養(yǎng)支持可改善臨床結局。

結核/治療； 營養(yǎng)狀況； 普查； 危險因素； 營養(yǎng)支持

結核病是我國嚴格防控的乙類傳染病，是全世界的公共衛(wèi)生和社會問題，也是本世紀嚴重影響人類的傳染病之一。2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查發(fā)現(xiàn)15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459/10萬,涂陽肺結核患病率為66/10萬[1]。其中，營養(yǎng)不良和免疫功能低下是導致結核病發(fā)生發(fā)展的主要原因。因此，在積極化學藥物抗結核治療同時，積極進行營養(yǎng)風險篩查，評估患者營養(yǎng)狀況，對進一步協(xié)助結核病治療至關重要。

一、營養(yǎng)風險的概念

根據研究目標和被研究人群特點不同，采用不同的工具對營養(yǎng)狀況進行評定，導致大量描述營養(yǎng)狀況的文獻所用名詞的意義有所差異，且易混淆，如營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風險等。

2002年，首次提出“營養(yǎng)風險”，是指因營養(yǎng)相關因素而出現(xiàn)不良臨床結局的風險，而不是發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。根據歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)，營養(yǎng)風險指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況，所致疾病或手術后可能會出現(xiàn)的相關臨床結局(包括并發(fā)癥、住院時間、死亡率、住院費用等終點指標[2])，推薦常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查[3]。特別指出，營養(yǎng)不良風險是一個錯誤用詞[4]，目前已取消“不良”二字，正式更正為“營養(yǎng)風險”。

營養(yǎng)風險的特征主要是營養(yǎng)因素與臨床結局密切相關[3]。從兩個角度理解營養(yǎng)風險和臨床結局的關聯(lián)：(1)從營養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結局的可能而言，存在營養(yǎng)風險的患者較不存在營養(yǎng)風險的患者大；(2)從給予合理的營養(yǎng)支持而受益情況而言，存在營養(yǎng)風險患者受益更大[5]。換言之，存在營養(yǎng)風險給予營養(yǎng)支持的患者，大部分可以改善臨床結局，包括縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率等；對于存在營養(yǎng)風險而沒有給予合理營養(yǎng)支持的患者，可能出現(xiàn)不良的臨床結局。對于不存在營養(yǎng)風險患者，營養(yǎng)支持無法改善臨床結局。

營養(yǎng)不良主要指因熱量缺乏和(或)蛋白質不足所致的營養(yǎng)缺乏癥，主要生理病理變化：(1)機體代謝異常，如糖、脂肪、蛋白質以及水鹽代謝的異常。(2)組織器官功能低下，以免疫功能低下為主，且營養(yǎng)不良程度與免疫系統(tǒng)的受損程度相關[6]。免疫功能低下可導致繼發(fā)性營養(yǎng)不良，同樣營養(yǎng)不良可導致免疫功能下降和感染性疾病發(fā)生。因此，主要以體質量指數(shù)(body mass index, BMI)<18.5或者血清白蛋白(albumin,Alb)<30 g/L，結合臨床情況，進行評估營養(yǎng)狀況。

可見，營養(yǎng)風險涵蓋范圍較營養(yǎng)不良寬[2]。值得注意，營養(yǎng)風險表現(xiàn)為短期狀態(tài)，而營養(yǎng)不良可以是一個長期過程，當具有相同時間點時，營養(yǎng)風險患者不僅包括營養(yǎng)不良的患者，同時包括存在營養(yǎng)風險但尚未出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，這部分患者可能因手術、疾病等導致出現(xiàn)營養(yǎng)問題，影響臨床結局。因此，營養(yǎng)風險發(fā)生率較營養(yǎng)不良發(fā)生率高。

二、營養(yǎng)風險篩查現(xiàn)狀

(一)營養(yǎng)風險篩查的國內外研究現(xiàn)狀

目前，國內外常用營養(yǎng)篩查工具包括主觀綜合評定法(SGA)、營養(yǎng)風險指數(shù) (NRI)、歐洲營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)和營養(yǎng)不良篩查工具(MUST)等。Kyle等[7]研究顯示，NRS2002較SGA、NRI和MUST具有更高的敏感度(62%)和特異度(93%)。

NRS2002已在歐洲廣泛應用[8],且國內外研究顯示其適用性強。Liang等[9]研究,NRS2002在美國和中國的2所教學醫(yī)院對患者的適應性分別為99.5%和94.0%。

中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會2004年首次主持NRS2002對大城市三甲醫(yī)院15 098例住院患者進行篩查，報告顯示NRS2002結合中國人正常的BMI，99%以上的中國住院患者可以使用[10]。陳偉等[11]研究顯示，結合中國人正常的BMI，運用NRS2002評估營養(yǎng)不良及是否給予營養(yǎng)支持是可行的；對于因胸腔積液、腹腔積液、無法站立等患者無法采用NRS2002評估時，推薦Alb<30 g/L評定營養(yǎng)不良。

(二)NRS2002簡介

NRS2002[12]是惟一通過循證醫(yī)學方法建立的營養(yǎng)篩查方法，具有簡便、易行、費用低、無創(chuàng)、可重復等優(yōu)點。可動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，較大程度上改善忽略營養(yǎng)支持的風險和營養(yǎng)支持過度等現(xiàn)象，于2005年被中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)分會A級推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具(表1)。

NRS2002來自128個臨床隨機對照研究(RCT)，通過評估住院患者是否存在營養(yǎng)風險、是否給予營養(yǎng)支持及是否影響臨床結局。主要包括4個方面的內容：(1)疾病情況對營養(yǎng)狀態(tài)的損害程度；(2)體質量的變化；(3)飲食攝入量的變化；(4)體質量指數(shù)(根據2002年中國肥胖問題工作組從我國13項大規(guī)模流行病調查得出18.5≤BMI≤23.9為我國正常人的標準)。同時，對于年齡≥70歲判定營養(yǎng)風險程度為1分。

根據128個臨床隨機對照研究，將給予營養(yǎng)支持的所有住院患者按NRS2002評分≥2.0、≥2.5、≥3.0、≥3.5、≥4.0分別制作受試者工作特征曲線(ROC曲線)，當NRS2002評分≥3.0，敏感度和特異度最高，分別為62%和93%。同時，營養(yǎng)支持后, 出現(xiàn)良性臨床結局的住院患者比例較高。因此，將上述各項分數(shù)相加，NRS2002評分≥3分，提示存在營養(yǎng)風險，應結合臨床制定合理的營養(yǎng)支持計劃，給予營養(yǎng)支持治療，以改善臨床結局。NRS2002評分<3分，應在其住院期間每周篩查1次。

需要注意，對于臥床患者而無法測量體質量或因胸腔積液、腹腔積液、水腫等影響體質量測量，及意識模糊而無法回答相關問題時，NRS2002使用將受到限制。

(三)NRS2002在結核病方面的應用

目前，有研究報道結核病患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，且肺結核患者營養(yǎng)風險發(fā)生率遠高于普通住院患者。陸川等[13]研究提示，結核病患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為38.5%，其中結核病合并有肺部感染及全身性疾病2種以上者占第一位。高寧等[14]研究顯示，肺結核患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為72.4%,與毛春英等[15]研究結果的86.1%相近。盧春麗等[16]研究顯示，肺結核合并肺部感染的住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為82.0%和營養(yǎng)不良發(fā)生率為43.5%，建議使用NRS2002進行篩查，為臨床實施營養(yǎng)支持提供參考。馬皎潔等[17]研究報道，骨結核住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率為37.5%。以上研究均顯示，給予營養(yǎng)支持后，存在營養(yǎng)風險的患者較不存在營養(yǎng)風險的患者受益更大。

表1 營養(yǎng)風險篩查表

注 計算總分的步驟：(1)根據營養(yǎng)狀態(tài)的削弱程度(選擇最差的數(shù)值作為評分的基礎)和疾病的嚴重程度(應激代謝會增加營養(yǎng)需求)進行評分；(2)將2項的評分相加(總分)；(3)如果患者年齡≥70歲：應在總分的基礎上再加1分作為校正；評分標準中疾病的嚴重程度(1分)：慢性病的患者由于并發(fā)癥的發(fā)生而住院，雖然身體很虛弱，但是還是可以規(guī)律地下床活動，許多患者的蛋白需求增加量可以通過日常飲食或其他方式補充。評分標準中疾病的嚴重程度(2分)：患者由于疾病而臥床，這些患者的蛋白需求增加，如：較大的腹部外科手術、嚴重的感染，盡管許多患者需要人工喂養(yǎng)輔助，但是仍然可以滿足要求。評分標準中疾病的嚴重程度(3分)：需要輔助呼吸、正性肌力藥物的危重癥患者的蛋白需求大量增加，大部分的這些患者無法通過人工喂養(yǎng)滿足，蛋白質分解和氮損失顯著增加

根據目前研究，NRS2002結合中國人正常的BMI，99%以上的中國住院患者可以使用。對于因胸腔積液、腹腔積液、無法站立等患者無法采用NRS2002評估時，建議根據Alb<30 g/L評定為營養(yǎng)不良。結核病患者營養(yǎng)風險發(fā)生率遠高于普通住院患者，可以使用NRS2002完善營養(yǎng)風險篩查。但NRS2002對評估結核病患者營養(yǎng)狀況的敏感度及特異度是否一定高于其他營養(yǎng)風險篩查工具，缺乏相關的循證醫(yī)學依據。且結核病具有多樣性多病變部位，在NRS2002疾病的嚴重程度給予分值上尚待進一步研究。

三、營養(yǎng)風險對結核病的治療影響

結核病就像“白色瘟疫”籠罩在人類的歷史長河中，人類與結核病不斷抗爭。自1950年開始，抗結核藥的相繼問世，自此步入了結核病治療的化療時代，治愈率超過90%。臨床上，結核病的療效和患者營養(yǎng)狀況有明顯相關性。

結核病和營養(yǎng)之間是存在著雙向的關系，結核病可以導致營養(yǎng)風險發(fā)生，營養(yǎng)風險未及時糾正，易出現(xiàn)營養(yǎng)相關性疾病，如營養(yǎng)不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質紊亂等，從而增加抗結核治療失敗風險。營養(yǎng)不良也是結核病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[18]，其中肺結核合并營養(yǎng)不良發(fā)生率高[19]。

血清白蛋白半衰期約20 d，能更好地用于衡量結核病患者的營養(yǎng)狀況。低蛋白血癥可導致結核病的發(fā)生發(fā)展[20]。有報道，肺結核合并低蛋白血癥患者痰菌轉陰率低，僅約1/2患者PPD試驗呈中度陽性，病灶廣泛，療效差[21]。

抗結核藥物可引發(fā)藥物性肝損傷，當患者存在營養(yǎng)不良時，肝血流灌注受阻，從而血流量減少，導致藥物清除率下降，增加藥物性肝損傷發(fā)生風險[22]。由于出現(xiàn)藥物不良反應，最終導致停藥從而影響臨床療效。

營養(yǎng)不良是導致結核病患者免疫低下的原因之一，且營養(yǎng)不良程度與免疫系統(tǒng)的受損程度相關，亦可致體液免疫功能低下，從而導致疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后不良等[6]。在肺結核患者中，其免疫機制可能與CD4+T淋巴細胞凋亡增加有關[23]。且CD4+T淋巴細胞計數(shù)與治療前血清白蛋白呈正相關。因此，肺結核并CD4+T淋巴細胞低下的患者，病灶廣泛，易合并低蛋白血癥[24]。據報道，母牛分枝桿菌菌苗主要是對T淋巴細胞增殖反應有明顯促進作用，它激活巨噬細胞產生H2O2增多和提高 NO水平，通過細胞毒作用殺滅結核分枝桿菌。所以，在抗結核藥物治療時給予菌苗輔助治療，可提高免疫功能，使痰菌陰轉率增加，加速病灶吸收，加速空洞縮小關閉的速度，縮短化療療程[25]。

因此，結核病合并營養(yǎng)風險的患者，使用化學藥物進行抗結核治療的同時輔予營養(yǎng)支持，可增加蛋白合成，減少分解，提高機體抵抗力，從而改善患者營養(yǎng)狀況，提高痰菌陰轉率[26]，提高治愈率，降低復發(fā)率，防止并發(fā)癥的發(fā)生[27]，改善臨床結局。

四、營養(yǎng)支持的合理應用

進行合理的營養(yǎng)支持，必須明確每位結核病患者的營養(yǎng)狀況。主要分為兩部分：(1)初步篩查，即使用目前相關營養(yǎng)風險篩查工具，如NRS2002、NRI等，篩查出具備營養(yǎng)支持適應證的患者；(2)綜合評定，即結合病史、體格檢查、實驗室檢查等進一步明確。對于存在營養(yǎng)支持適應證的患者應及時給予相關的營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)支持是指經口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。結核病患者的營養(yǎng)支持主要包括高熱能、高蛋白質、高維生素等。能量需求較正常人高，每天需提供125.6～167.5 kJ/kg，當伴有發(fā)熱時，應在原基礎量上增加10%以上能量。蛋白質消耗多，建議攝入1.2～1.5 g/kg，充足的蛋白質可以為病灶修復和殺傷結核分枝桿菌奠定物質基礎，同時增加藥物載體，提高藥物有效濃度。吳曉光等[28]研究顯示，營養(yǎng)支持能改善重度營養(yǎng)不良的肺結核患者營養(yǎng)狀態(tài)，在臨床療效上，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。國外報道，充足維生素D可以降低結核病復發(fā)率[29]。

綜上所述，結核病住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率較高，其中肺結核住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率遠遠高于普通住院患者，建議常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查。NRS2002是惟一通過循證醫(yī)學方法建立的營養(yǎng)篩查方法，其敏感度和特異度均較高，結合中國人正常的BMI對我國住院患者適用性強。因此，結核病住院患者營養(yǎng)風險篩查可以使用NRS2002。對存在營養(yǎng)風險的結核病患者(NRS2002評分≥3分)，結合臨床，合理輔予營養(yǎng)支持，可改善臨床結局[30]。

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(本文編輯：范永德)

The application of nutritional risk screening on the treatment of tuberculosis

ZHANGZhi-jun,TANShou-yong.
GuangzhouChestHospital,StateKeyLaboratoryofRespiratoryDiseases,Guangzhou510095,China[ZHANGZhi-jun(GuangzhouMedicalUniversitygraduatestudent),TANShou-yong]

TANShou-yong,Email:tanshouyong@163.com

The nutritional risk was higher in hospitalized tuberculosis (TB) patients,and there was a higher incidence rate of nutritional risk in hospitalized pulmonary TB patients than that in the common hospitalized patients.Therefore, nutritional risk screening was recommend as conventional.Nutritional Risk Screening 2002 (NRS2002) in Europe is the only nutritional risk screening which established by evidence based medicine method. NRS2002 has higher sensitivity and specificity when we used it to evaluate the correlation between nutritional risk and clinical outcome.So we can evaluate the nutritional risk of hospitalized TB patients using NRS2002.Clinically, nutritional support can improve clinical outcome of TB patients who exist nutritional risk (NRS2002 score ≥3 points).

Tuberculosis/therapy； Nutritional status； Mass screening； Risk factors； Nutritional support

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.011

510095廣州市胸科醫(yī)院肺結核科 呼吸疾病國家重點實驗室[章志俊(廣州醫(yī)科大學在讀研究生)、譚守勇]

譚守勇，Email：tanshouyong@163.com

2015-07-07)