吳曉亮

胃癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)是胃癌高發(fā)病國(guó)家。2015年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胃癌發(fā)病率和病死率在惡性腫瘤均占第2位，每年胃癌患者新發(fā)67.9萬(wàn)，死亡49.8萬(wàn)，而這一數(shù)字分別占到全球的42.6%和45.0%[1]。目前，臨床上除手術(shù)之外尚無(wú)胃癌根治性治療手段，而麻醉質(zhì)量的好壞會(huì)對(duì)手術(shù)安全產(chǎn)生直接影響。尤其是麻醉深度，是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)之一。從麻醉學(xué)來(lái)看，麻醉過(guò)深會(huì)導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)過(guò)分抑制，延遲麻醉復(fù)蘇過(guò)程，甚至導(dǎo)致中樞神經(jīng)損傷；麻醉過(guò)淺不利于保持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且會(huì)造成患者提前復(fù)蘇，增加痛苦[2]。因此，本研究收集我院近年來(lái)收治的胃癌全麻手術(shù)切除患者62例，探討常規(guī)麻醉狀態(tài)下麻醉深度對(duì)其應(yīng)激狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014—2018年我院收治的初始診斷的胃癌患者62例，診斷參照《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均由術(shù)前胃鏡病理檢查結(jié)果作為占位病灶定性診斷依據(jù)[3]。入組依據(jù)：年齡≥18歲；心、肺功能良好；止凝血功能正常；術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)相關(guān)麻醉藥物用藥禁忌；腫瘤臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾?。恍g(shù)前1個(gè)月未服用影響全身應(yīng)激狀態(tài)的藥物；有手術(shù)治療意愿，且自愿參與本研究。本研究已報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員審查部門(mén)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患者分為A組和B組各31例，兩組患者各項(xiàng)基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)行心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)；連接Narcotrend電極，以Narcotrend指數(shù)作為麻醉深度判定依據(jù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·min)持續(xù)泵入；調(diào)整丙泊酚輸液速度，A組以Narcotrend指數(shù)維持在D1級(jí)為目標(biāo)(47～56)，B組以Narcotrend指數(shù)維持在D2級(jí)為目標(biāo)(37～46)[4]。

1.3 評(píng)價(jià)方法觀察指標(biāo)包括血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激因子水平。其中，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括心率和平均動(dòng)脈壓；觀察時(shí)間點(diǎn)為麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手術(shù)前(T3)、手術(shù)后(T4)、拔管時(shí)(T5)。應(yīng)激因子指標(biāo)包括皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)；觀察時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)前(Ta)、手術(shù)后(Tb)和術(shù)后1 d(Tc)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData 2.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，后續(xù)以SAS 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激因子指標(biāo)均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者心率各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組平均動(dòng)脈壓在T2、T3、T4差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在T1、T4、T5時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。這說(shuō)明麻醉深度較深的B組循環(huán)系統(tǒng)抑制程度更深。

2.2 兩組患者應(yīng)激因子指標(biāo)比較兩組Cor、ACTH、ET-1、E和NE水平在Ta時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而在Tb、Tc時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。這說(shuō)明麻醉深度較深的B組應(yīng)激狀態(tài)輕于A組。

3 討論

麻醉是指麻醉藥經(jīng)吸入或椎管內(nèi)、靜脈、肌內(nèi)注射進(jìn)入人體后，產(chǎn)生包括意識(shí)消失、痛覺(jué)消失、遺忘和神經(jīng)反射抑制，并伴有肌肉不同程度松弛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用[6]。麻醉是圍手術(shù)期重要的操作項(xiàng)目，麻醉質(zhì)量的好壞會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生極大影響。麻醉深度的控制是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)之一。最早，麻醉深度這一概念來(lái)源于乙醚麻醉，是指用使用乙醚的濃度來(lái)表示麻醉深度；后來(lái)這一概念逐漸擴(kuò)展至氯仿、異氟醚等多種麻醉藥物的應(yīng)用。然而，隨著近代麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉過(guò)程往往還需要鎮(zhèn)痛藥、催眠藥和肌松藥的輔助，單一用麻醉藥物劑量來(lái)衡量麻醉深度缺乏準(zhǔn)確性。因此，臨床上逐漸探索不同的麻醉深度判斷方式，用以準(zhǔn)確衡量麻醉效果[7]。

目前，臨床上麻醉深度判斷方法主要包括主觀法和客觀法。主觀法常用的判斷依據(jù)包括自主神經(jīng)反射和刺激反映指數(shù)和前壁隔離法。由于主觀法判斷主要依靠麻醉師的業(yè)務(wù)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，因此準(zhǔn)確性難以得到保障?？陀^法常用的判斷依據(jù)包括表面肌電誘發(fā)電位、腦電圖、腦電雙頻指數(shù)和Narcotrend指數(shù)檢測(cè)等[8]。本研究中，我們以Narcotrend指數(shù)作為麻醉深度的判定依據(jù)。Narcotrend麻醉監(jiān)測(cè)是借助頭部及心電電極采集的信號(hào)，通過(guò)軟件動(dòng)態(tài)分析來(lái)實(shí)現(xiàn)。Narcotrend指數(shù)以A級(jí)作為清醒狀態(tài)，B級(jí)作為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，C級(jí)作為常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，D級(jí)作為常規(guī)麻醉狀態(tài)，E級(jí)作為深度麻醉狀態(tài)，F(xiàn)級(jí)作為多度麻醉狀態(tài)。其中，D級(jí)常規(guī)麻醉是本研究中采用的麻醉深度，A組Narcotrend指數(shù)47～56為D1級(jí)，B組Narcotrend指數(shù)37～46為D2級(jí)。

本研究中，我們旨在探討常規(guī)麻醉常態(tài)下不

同麻醉深度對(duì)胃癌手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)的影響，以便尋找更為合適的常規(guī)麻醉深度，既能兼顧血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又可有效減輕患者術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)。結(jié)果顯示，在兩組藥物用藥相同情況下，D1麻醉深度與D2麻醉深度心率和平均動(dòng)脈壓較為接近，D1麻醉深度僅在插管后、手術(shù)前、手術(shù)后平均動(dòng)脈壓高于D2麻醉深度。這說(shuō)明增加麻醉深度后，循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)一步抑制，然而在常規(guī)麻醉狀態(tài)下這一抑制作用很快得到恢復(fù)，并未對(duì)術(shù)后蘇醒產(chǎn)生較大影響。在應(yīng)激狀態(tài)評(píng)估中我們發(fā)現(xiàn)，D1麻醉深度在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)相關(guān)激素水平均高于D2麻醉深度。這說(shuō)明麻醉深度越深，應(yīng)激作用越被抑制，有利于術(shù)后代謝恢復(fù)。綜合來(lái)看，麻醉深度從D1強(qiáng)化到D2水平，并未給患者帶來(lái)額外的不利影響。

表1 A組和B組患者基線資料比較

表2 A組和B組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)匯總

表3 A組和B組應(yīng)激因子指標(biāo)匯總

綜上所述，在常規(guī)麻醉狀態(tài)下，麻醉深度較深的胃癌手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)程度較低，但伴隨而來(lái)的是對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的進(jìn)一步抑制，即便如此我們?nèi)匀煌扑]在常規(guī)麻醉狀態(tài)下，提高麻醉深度以降低患者的應(yīng)激狀態(tài)水平。