吳學(xué)勤 高 敏 王慕秋

左前分支合并被掩蓋的右束支傳導(dǎo)阻滯QRS環(huán)特征及心電圖表現(xiàn)

吳學(xué)勤 高 敏 王慕秋

目的探討左前分支合并被掩蓋的右束支傳導(dǎo)阻滯（cRBBB）的QRS環(huán)特點(diǎn)和心電圖表現(xiàn)。方法對41例心電圖存在左前分支阻滯（LAFB及QRS波群增寬（≥0.12s）的患者行心電向量圖檢查。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查分為無左心室肥大（LVH）組21例、LVH組20例；LVH組分為LAFB+LVH（A亞組，9例）及LAFB+LVH+RBBB（B亞組，11例）。結(jié)果無LVH組QRS環(huán)末段位于右后上，心電圖上SV5、V6增寬，S/r時(shí)間＞1。LVH組中A亞組QRS環(huán)整體淚點(diǎn)密集，主體左后上，振幅增大；B亞組QRS環(huán)體左后上（63.64%，7/11）或下，QRS環(huán)整體淚點(diǎn)密集同時(shí)末端淚點(diǎn)密集更明顯，振幅增大，心電圖QRS間期顯著大于A亞組（154.1vs 128.89m s，P＜0.01），V5-6S/r時(shí)間比值顯著大于A亞組（1.90±1.07 vs1.41±0.51m s，P＜0.05）。結(jié)論當(dāng)心電圖示左前分支阻滯時(shí)，QRS時(shí)間≥0.12s且V5-6S/r＞1提示存在隱匿性RBBB。

心電向量圖；心電圖；左前分支阻滯；右束支傳導(dǎo)阻滯

心臟雙束支傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯而出現(xiàn)暈厥，明確診斷對估計(jì)患者預(yù)后及是否植入起搏器有重要意義。右束支及左前分支由于解剖和血供因素易發(fā)生退行性病變及纖維化；在心肌慢性損害和急性缺血時(shí)容易同時(shí)受到損害，是最常見的雙束支傳導(dǎo)阻滯。心電圖檢查是診斷右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）及左前分支阻滯（LAFB）的重要方法。然而部分病例憑借心電圖難以做出診斷，稱為被掩蓋的右束支傳導(dǎo)阻滯（cRBBB）。心電向量圖（VCG）能發(fā)現(xiàn)被心電圖遺漏的除極過程一些征象，本研究對LAFB合并QRS波群增寬的患者應(yīng)用VCG檢查，描述cRBBB的QRS環(huán)特點(diǎn)和心電圖表現(xiàn)，以期對心臟起搏電極的安放有一定的參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2008年1月至2015年1月在我院門診就診及住院的患者中，心電圖存在LAFB及QRS波群增寬（≥0.12s）的患者41例，所有患者均經(jīng)詳細(xì)詢問病史，行胸部X線、心臟超聲檢查后行VCG檢查。根據(jù)有無左心室肥大（LVH）分為無LVH組及LVH組，其中無LVH組21例，男性15例，女性6例；年齡45~75（66.38±13.78）歲；高血壓11例，心絞痛5例，排除心臟病5例；心電圖示心房顫動(dòng)2例，一度房室傳導(dǎo)阻滯2例。LVH組20例，男性18例，女性2例；年齡65~79（68.42±6.75）歲；高血壓13例，心絞痛4例，心房顫動(dòng)1例，心肌炎2例；心電圖示心房顫動(dòng)1例、aVL、V5、V6ST-T改變17例。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙心室肥大，心肌梗死，肺部疾患。

1.2 方法所有入選者均在安靜、平臥、均勻呼吸下記錄心電圖和VCG，檢查前停服心血管藥物。描記24導(dǎo)通道同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖、普通VCG、9導(dǎo)聯(lián)時(shí)間心電向量圖（T-VCG）。

1.2.1 心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查根據(jù)《臨床心電圖學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[1]，做出LAFB診斷；RBBB+LAFB的診斷依據(jù)《臨床心電向量圖圖譜》的標(biāo)準(zhǔn)[2]。超聲心動(dòng)圖檢測按照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦的方法，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）＞50mm，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）＞40mm，左心室后壁厚度（LPWT）＞12mm診斷為LVH。用刻度放大鏡測量心電圖QRS波群變化，包括QRS振幅、時(shí)間、形態(tài)、順鐘向轉(zhuǎn)位（V5、V6振幅r/S及時(shí)間s/R）。

1.2.2 VCG檢查LAFB的診斷依據(jù)《臨床心電向量圖譜》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，在VCG上測定各組QRS環(huán)在額面（FP）、橫面（HP）、右側(cè)面（RSP）的QRS環(huán)淚點(diǎn)分布密集或正常的部位：包括末端或整體。

1.2.3 觀察指標(biāo)根據(jù)QRS環(huán)特征，以QRS環(huán)60ms后淚點(diǎn)密集為cRBBB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組患者的VCG特征。

2 結(jié)果

2.1 兩組VCGQRS環(huán)的形態(tài)無LVH組QRS環(huán)60ms后淚點(diǎn)密集占100%（21/21），淚點(diǎn)密部位均于右后上，最大向量右后上，心電圖亦診斷cRBBB。LVH組依據(jù)QRS環(huán)的整體淚點(diǎn)是否增密，分A、B兩亞組：A亞組9例，主體左后上，振幅增大，最大向量左后上77.78%（7/9），環(huán)的整體淚點(diǎn)增密,符合LAFB+LVH的VCG改變；B亞組11例，QRS環(huán)主體位于左后上（81.81%，9/11）或下（18.18%，2/11），振幅增大（55.56%，6/11）。QRS環(huán)體左后上（63.64%，7/11），QRS環(huán)整體淚點(diǎn)密集同時(shí)60ms后淚點(diǎn)密集明顯，符合LAH+LVH+cRBBB的VCG改變。

2.2 兩組QRS時(shí)間、V5（6）S/r波時(shí)間及QRS波群高電壓比較見表1。

表1 兩組QRS時(shí)間、V5（6）S/r波時(shí)間及QRS波群高電壓比較

由表1可見，與無LVH組、LVH組A亞組比較，LVH組B亞組QRS時(shí)間明顯延長（t=8.34、6.82，均P＜0.01），與LVH組A亞組比較，無LVH組QRS時(shí)間延長（t=1.83，P＜0.05）。左心室肥大A、B兩亞組V5（6）S/r波時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.83，P＜0.05）。VCG圖例見圖1-3。

3 討論

3.1 心電圖存在LAFB并QRS波群增寬（≥0.12s）可能存在cRBBB最早Rosenbaum發(fā)現(xiàn)RBBB并LAFB，Ⅱ、ⅢS波加深同時(shí)，I、aVL的S波可以消失,并將這種LAFB圖形掩蓋肢體導(dǎo)聯(lián)RBBB表現(xiàn)的形象稱為偽裝性束支傳導(dǎo)阻滯,近年來有病例報(bào)道[6]。單純的LAFB上的QRS時(shí)間多為0.06s，也可輕度增寬，一般不超過0.11s。本研究顯示，當(dāng)合并RBBB、LVH時(shí)QRS時(shí)間可增寬（≥0.12s），心電圖上的RBBB圖形表現(xiàn)不典型，其中的一種表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)RBBB圖形消失，這時(shí)可稱作cRBBB。本文通過對心電圖上LAFB及QRS波群增寬（≥0.12s）的患者行VCG分析，提供了對雙束支傳導(dǎo)阻滯LAFB+cRBBB診斷的理論依據(jù)和實(shí)用方法。

3.2 VCG對cRBBB的診斷RBBB其QRS環(huán)的主要特點(diǎn)為終末部傳導(dǎo)延緩并突向右前或右后，常形成特有的附加環(huán)或附加體[4]。RBBB+LAFB時(shí)，沖動(dòng)在右束支及左前分支的傳導(dǎo)發(fā)生中斷和延遲，心室通過左后分支經(jīng)室間隔到達(dá)右心室除極緩慢（心電軸左偏，QRS≥0.12s）。在QRS波群最初60ms后淚點(diǎn)密集部位于右前下或右前上，終末部完全顯示右束支傳導(dǎo)阻滯向右前的遲緩除極。因而終末部在橫面上的投影，胸導(dǎo)聯(lián)呈rsR′、R′型。這是經(jīng)典的心電圖及VCG表現(xiàn)的cRBBB+LAFB特點(diǎn)。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在一些RBBB+LAFB病例中（如本研究的病例）心電圖胸導(dǎo)聯(lián)并無RBBB的表現(xiàn)。本研究旨在揭示這些病例RBBB的存在。VCG的QRS環(huán)60ms后淚點(diǎn)密集部位不再是右前下或上而后移至右后上，是其特征性表現(xiàn)。據(jù)VCG原理分析，發(fā)生LAFB時(shí)由于左后分支向左后的向量，部分抵消了右束支向右前的向量，故QRS環(huán)60ms后淚點(diǎn)密集部位位于右后上，向前的向量缺失。因而不能完全顯示RBBB向右前遲緩除極。心電圖僅肢體導(dǎo)聯(lián)存有LAFB圖形，胸導(dǎo)聯(lián)RBBB特征性改變完全被掩蓋，這就是cRBBB的產(chǎn)生機(jī)制。

圖1 LAFB+cRBBB向量圖。

圖2 LAFB+LVH向量圖。

圖3 LAFB+LVH+cRBBB向量圖。

3.3 VCG對cRBBB的鑒別診斷VCG對心室肥大的診斷有肯定價(jià)值和得到公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。LAFB常與LVH并存。此時(shí)QRS時(shí)間增加，通常≥0.12s。LVH時(shí)，指向左后方的向量增大，其綜合向量主要在前后、左右兩個(gè)方向增大，橫面向量（表現(xiàn)在V1~V6）較額面向量改變更加明顯；LAFB時(shí)，額面向量向左上偏移，左上最大向量增大。QRS環(huán)整體淚點(diǎn)增密，最大向量左后上，額面與橫面振幅增大。兩者并存時(shí)橫面向量（表現(xiàn)在V1~V6）較額面向量改變受到影響反不及單獨(dú)存在時(shí)明顯（3種VCG表現(xiàn)）。額面向量的左上最大向量（ⅢS波）與胸前某一導(dǎo)聯(lián)相對最高QRS電壓之和，應(yīng)該最真實(shí)反映心室最大電勢，所以能較為敏感反映LAFB+LVH。以ⅢS波+胸導(dǎo)聯(lián)最大（R+S）振幅≥3.0mV，QRS時(shí)間≥0.11s可以提高對LVH診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性，這已在專題論文中詳細(xì)討論[3-4]。而LAFB同時(shí)合并cRBBB，VCG上呈現(xiàn)在上述的基礎(chǔ)上QRS環(huán)整體淚點(diǎn)增密、末端淚點(diǎn)密集。

3.4 心電圖表現(xiàn)（1）LAFB+cRBBB的心電圖表現(xiàn)：肢體導(dǎo)聯(lián)呈LAFB改變；右胸導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失，V1、V2呈rS型，V1、V6呈RS型，R/S＜1（振幅）；S波增寬，R/S時(shí)間＜1。QRS電壓正常。（2）LAFB+LVH的心電圖表現(xiàn)：肢體導(dǎo)聯(lián)呈LAFB改變；胸導(dǎo)聯(lián)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形消失，V1、V2呈rS或QS型，V5、V6呈RS型，R/S振幅≥1；R/S時(shí)間＜1；部分出現(xiàn)左心室高電壓。

總之，VCG對心臟束支傳導(dǎo)阻滯的診斷價(jià)值已經(jīng)肯定。LAFB合并RBBB可使QRS時(shí)間增寬，少數(shù)情況下LAHB掩蓋RBBB圖形，V1、V2不出現(xiàn)rsR′波形，而呈rS型。這時(shí)有必要行VCG檢查，以確定cRBBB的存在。當(dāng)心電圖V5、V6S波增寬、S/r時(shí)間＞1，揭示cRBBB的存在。本研究尚需增大樣本量分析。2005年ESC/ACC/AHA和2006年我國均將心力衰竭列為心臟再同步化治療（CRT）的Ⅰ類適應(yīng)證。目前研究發(fā)現(xiàn)，RBBB患者也可以存在左心室激動(dòng)延遲，這些患者有可能從CRT治療中獲益。本研究結(jié)果對心室電極植入的部位亦具有指導(dǎo)意義[6-8]。

[1]陳新,黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011∶442-448.

[2]姜治忠.臨床心電向量圖圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1986∶426-432.

[3]吳學(xué)勤,楊玲,馬駿.左前分支阻滯合并左心室肥厚的心電圖診斷[J].中國臨床保健雜志,2011,14（6）∶590-592.

[4]吳學(xué)勤,沈偉,單鳳仙,等.胸導(dǎo)低一肋QRS形態(tài)對診斷左室大并左束支阻滯的診斷[J].心電學(xué)雜志,2007,26（4）∶3-6.

[5]Auricchio A,Metra M.Long-term survival of patients with heart failure and Ventricular conduction delay treated with cardiac resynchronization therapy[J].Am J Cardiol,2007,99（2）∶232.

[6]Expert Rev.Cardiovasc.Msquerading bundle branch block:a variety of right bundle branch block with left anterior fascicular block[J].Expert revcardiovasc,2013,11（1）∶69-75.

[7]Moss A J,Hall W J,Cannom D S,et al.Cardiac-resynnchronization therapy for the prevention of heart-failure events[J].N Engl J Med, 2009,361∶1329.

[8]Ypenburg C,Schalij M J,Bleeker G B,et al.Impact of viability and scar tissue on respone to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients[J].Eur Heart J,2007,28∶33.

The characteristics of QRS loop and electrocardiographic findings of left anterior fascicular block combined with concealed right bundle branch block WU Xueqin,GAO Min,WANG Muqiu.Department of Electrocardiogram,Anhui Provincal Hospital,

Hefei230001,China

WU Xueqin,E-mail:wxqah@126.com

Objective To study the characteristics of Electrovectorgrapy(VCG)and Electrocardiogram(ECG)of left anterior fascicular block(LAFB)combined with concealed right bundle branch block(cRBBB).Methods 41 cases with LAFB and QRS duration≥0.12s were enrolled and underwent electrovec torgraphy examination.They were divided into left ventricular hypertrophy(LVH)group(n=21)and non-LVH group(n=20)based on the results of echocardiog rapy.LVH group was divided into supgroup A with LAFB and subgroup B with both LAFB and cRBBB.Results In non-LVH group,the terminal force of QRS loop was shifting to the right and posterosuperiorly,SV5、V6widened with S/r duration ratio＞1.In subgroup A,QRS loop shifted toward the left and posterosuperiorly with increased amplitude.In subgroup B,QRS loop shifted toward the left and posterosuperiorly or posteroinferiorly with increased amplitude.QRS duration on ECG was significantly longer(154.1vs 128.89m s,P＜0.01)and S/r duration ratio in lead V5-6was significantly larger(1.90±1.07 vs 1.41±0.51ms,P＜0.05)in subg roup B than in subg roup A.Conclusion Concea led RBBB may be considered when QRS duration is≥0.12swith S/rduration ratio＞1 in lead V5-6in the present of LAFB.

Electrovec torgrapy;Electrocardiogram;Left anterior fascicular block;Right bundle branch block

2015-06-08）

（本文編輯：馬雯娜）

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題（項(xiàng)目編號：13ZC39）

230001安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心電科

吳學(xué)勤，E-mail：wxqah@126.com