朱如里，鄭閩前，馬永平，穆洪鑫，陳華琴

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005)

低位外踝上穿支皮瓣修復(fù)前足足背皮膚軟組織缺損

朱如里，鄭閩前，馬永平，穆洪鑫，陳華琴

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005)

目的 探討應(yīng)用低位外踝上穿支皮瓣修復(fù)前足足背皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 2011年8月至2014年10月應(yīng)用低位外踝上穿支皮瓣修足背皮膚軟組織缺損9 例，均并有骨與關(guān)節(jié)損傷。其中男6 例，女3 例；年齡25～50 歲，平均32.5 歲。傷后常規(guī)清創(chuàng)，確定脛前動脈、脛后動脈是否完好，二期設(shè)計應(yīng)用低位外踝上穿支皮瓣修復(fù)缺損。皮瓣面積最大10 cm×12 cm，最小6 cm×4 cm。結(jié)果 所有皮瓣均成活，1 例術(shù)后2 d皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)蒂部松解后好轉(zhuǎn)，皮瓣恢復(fù)正常；1 例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚部分淺表性壞死，經(jīng)換藥處理后二期愈合。本組隨訪6個月～2年，皮瓣外觀、質(zhì)地優(yōu)良，無色素沉著、瘢痕攣縮等情況。結(jié)論 低位外踝上穿支皮瓣切取簡單，成活率高，是修復(fù)足背特別是前足皮膚軟組織缺損的一種較好方法。

穿支皮瓣；軟組織損傷；足

足背皮膚軟組織缺損是常見的損傷，多由車輾挫、重物壓砸等高能量損傷引起。損傷后易導(dǎo)致骨骼、肌腱的外露，如處理不當(dāng)可致創(chuàng)面經(jīng)久不愈、肌腱壞死、慢性骨髓炎等，影響足踝部功能。2011年8月至2014年10月我科應(yīng)用低位外踝上穿支皮瓣修復(fù)足背部皮膚軟組織缺損9 例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共9 例，其中男6 例，女3 例；年齡25～50 歲，平均32.5 歲；左足2 例，右足7 例。損傷原因：交通輾挫傷5 例，重物壓砸傷4 例；損傷部位：均為跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)足背皮膚軟組織缺損或壞死，并伴有肌腱或/和骨關(guān)節(jié)外露。面積5 cm×3 cm～8 cm×10 cm。其中合并跖骨骨折5 例，趾骨骨折7 例。手術(shù)距損傷平均時間12 d。

1.2 手術(shù)方法 傷后常規(guī)清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后創(chuàng)面滲液作細(xì)菌培養(yǎng)，使用持續(xù)負(fù)壓吸引1～2周，待創(chuàng)面新鮮后應(yīng)用皮瓣修復(fù)。術(shù)前超聲多普勒檢查脛前動脈、脛后動脈通暢情況，標(biāo)記外踝上5 cm腓動脈終末穿支的穿出點及外踝周圍的穿支血管。選用持續(xù)硬膜外麻醉，下肢不驅(qū)血行氣壓止血帶止血，再次清創(chuàng)創(chuàng)面，對初次手術(shù)固定不佳的骨折重新復(fù)位固定。

1.2.1 皮瓣設(shè)計 按照皮瓣設(shè)計點、線、面的原則，在同側(cè)小腿外側(cè)中下段依據(jù)足背創(chuàng)面大小、形狀取紗布布樣設(shè)計遠(yuǎn)端為蒂的逆行低位外踝上穿支皮瓣。a)旋轉(zhuǎn)點：在外踝上5 cm至外踝尖下2 cm外踝上動脈行走行線上的某一點，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點最遠(yuǎn)不能超過第5跖骨基底部。b)線：脛骨前嵴與腓骨后緣的中心線；皮瓣的蒂長以皮瓣旋轉(zhuǎn)點至缺損區(qū)近端的距離加2 cm。c)面：依創(chuàng)面大小擴(kuò)大1～2 cm設(shè)計皮瓣面積，皮瓣前后緣在脛骨嵴與腓骨后緣之間，皮瓣近端一般不超過小腿中段。

1.2.2 皮瓣切取 首先切開皮瓣前緣直達(dá)深筋膜下，從前向后自深筋膜下掀起皮瓣，在外踝上5 cm趾伸肌與腓骨短肌間隙仔細(xì)尋找外踝上動脈，血管內(nèi)側(cè)可見腓淺神經(jīng)穿過，注意保護(hù)，再在皮瓣后緣及近端切開。沿深筋膜進(jìn)行分離，然后在外踝上方切開骨間膜，顯露外踝上動脈分出的升支和降支，沿外踝上動脈降支向遠(yuǎn)端分離至旋轉(zhuǎn)點，血管蒂最遠(yuǎn)不低于外踝尖下2 cm。用血管夾臨時夾閉腓動脈終末穿支主干，如皮瓣的血運良好，切斷并結(jié)扎終末穿支，將皮瓣轉(zhuǎn)移至清創(chuàng)后的創(chuàng)面，間斷縫合，皮瓣下放置引流，供區(qū)用中厚皮加壓打包。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托固定3周，并予抗感染、抗凝、抗痙攣治療。術(shù)后2周拆線。

2 結(jié) 果

皮瓣均全部成活，本組9 例術(shù)后隨訪6個月～2年，足部創(chuàng)面全部修復(fù)。其中7 例一期愈合；1 例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合；1 例術(shù)后2 d出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)蒂部松解后皮瓣恢復(fù)正常。經(jīng)隨訪皮瓣外觀質(zhì)地優(yōu)良，無色素沉著、瘢痕攣縮，踝關(guān)節(jié)功能良好。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前照片示遠(yuǎn)足背部皮膚軟組織缺損、骨外露

圖2 用低位外踝上穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后1個月

3 討 論

3.1 前足的解剖特點及其皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法選擇 在足部跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)稱為前足，該處皮膚及皮下組織薄弱，下方即為伸肌腱。此部位位于肢體末端，血循環(huán)較差，且皮下缺少肌肉組織的保護(hù)，因此該部位外傷后易導(dǎo)致皮下深層組織跖骨、肌腱的外露[1]。治療上多選擇皮瓣覆蓋，常用的皮瓣有帶蒂皮瓣和游離皮瓣。帶蒂皮瓣有小腿前側(cè)脛前動脈穿支皮瓣、小腿外側(cè)腓動脈穿支皮瓣，以上皮瓣由于蒂部長度的要求需要離斷脛前動脈或腓動脈，損傷了下肢1根主干血管；同時供區(qū)常在骨膜上或腱性區(qū)域植皮，有骨、肌腱外露風(fēng)險。用交腿皮瓣治療雖操作簡單，但患者無法忍受長時間雙下肢制動的痛苦。以筋膜蒂供血的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣[2]，由于為前足缺損，因此切取的皮瓣蒂長，面積大，轉(zhuǎn)移后易致遠(yuǎn)端壞死，而壞死的部位正好是需修復(fù)的部位。游離股前外皮瓣需要復(fù)雜的顯微外科技術(shù)[3]，手術(shù)風(fēng)險大，同時修復(fù)創(chuàng)面因皮瓣有較厚的脂肪組織，外形臃腫，往往需要多次手術(shù)整形，給患者帶來精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。我們經(jīng)過9 例臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)低位外踝上穿支皮瓣為修復(fù)足背軟組織缺損提供了一個新選擇。

3.2 低位外踝上穿支皮瓣的解剖基礎(chǔ) 低位外踝上動脈穿支皮瓣血供來源于腓動脈的終末穿支外踝上動脈。腓動脈在外踝上5 cm處穿小腿骨間膜后分為升支和降支。升支行走于腓骨短肌與趾長伸肌間，然后穿過肌間隔和深筋膜至皮下，在淺筋膜內(nèi)上升與腓淺動脈或脛前動脈肌間隔支及腓動脈的肌間隔支吻合，供給小腿下端外側(cè)半皮膚。降支在外踝前側(cè)深筋膜下疏松結(jié)締組織內(nèi)向遠(yuǎn)端走行，在外踝前面與脛前動脈的外踝前動脈吻合，并在足部形成終支與跗外側(cè)動脈吻合成網(wǎng)。這些交通支相互形成廣泛的網(wǎng)狀血管系統(tǒng)[4]，血運豐富，使皮瓣血供良好。腓動脈終末穿支及升降支均有伴行靜脈，利用這些伴行靜脈給皮瓣提供了足夠的血液回流。

3.3 低位外踝上穿支皮瓣的特點 其特點體現(xiàn)在“穿支”及“低位”上。穿支皮瓣是皮瓣外科的新進(jìn)展[5]，在皮瓣微創(chuàng)化上有所發(fā)展，達(dá)到以最小的供區(qū)損害，獲得最佳的受區(qū)修復(fù)的效果。穿支皮瓣的特征是利用主干血管的穿支血管為供血的軸型皮瓣，不損傷主干血管。另一特點在其旋轉(zhuǎn)點低位上，傳統(tǒng)的外踝上穿支皮瓣一般以踝上5 cm的腓動脈穿支為供血動脈[6]，蒂部長度受到限制，不能到前足部位，只能修復(fù)足背中段以近創(chuàng)面。而低位外踝上穿支皮瓣，由于利用外踝上動脈降支與外踝前動脈和跗外側(cè)動脈吻合支為皮瓣的供血管，因此血管蒂可更長，旋轉(zhuǎn)幅度大、覆蓋范圍廣，可更好覆蓋前足的皮膚缺損。低位旋轉(zhuǎn)點擴(kuò)展了傳統(tǒng)外踝上穿支皮瓣的應(yīng)用范圍，具有設(shè)計靈活、順應(yīng)性好等優(yōu)點。

3.4 手術(shù)注意 術(shù)前作血管超聲檢查了解脛前動脈、脛后動脈通暢情況，特別是注意須在外踝上5 cm以遠(yuǎn)的踝部無創(chuàng)傷，如有創(chuàng)傷可能影響皮瓣的血供。創(chuàng)面術(shù)前常規(guī)持續(xù)負(fù)壓吸引，使成新鮮創(chuàng)面，術(shù)中創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，以防繼發(fā)感染影響皮瓣成活。本組清創(chuàng)徹底，無繼發(fā)感染。1 例因皮瓣較大，遠(yuǎn)端血運欠佳致部分表皮壞死。皮瓣切取時先作前緣切口，在深筋膜下解剖游離，待確定穿支血管進(jìn)入皮瓣后再作后緣切口，以防血管不在皮瓣內(nèi)。皮瓣的回流靜脈為伴行靜脈，直徑較細(xì)，故游離血管蒂時應(yīng)保護(hù)伴行的淺靜脈，作逆行旋轉(zhuǎn)皮瓣時血管蒂應(yīng)仔細(xì)檢查，不扭曲受壓。切取皮瓣時必須先在外踝上5 cm的地方找到腓動脈外踝上穿支，再分離出降支，皮瓣游離好后首先試夾主干，確認(rèn)血運正常，然后才能切斷主干血管。在皮瓣旋轉(zhuǎn)點處，注意不破壞其與外踝前動脈、跗外側(cè)動脈的血管吻合網(wǎng)。注意蒂部處理，蒂部要攜帶2～3 cm寬的筋膜，以利靜脈回流?？扇∶鞯缹⑵ぐ甑偾度肫渲幸詼p少蒂部張力，并利于血液回流。

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1008-5572(2015)10-0937-03

鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目(YK2012005)

R622+.1

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2015-05-20

朱如里(1967- )，男，主任醫(yī)師，江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，224005。