陳國(guó)平，洪天祿，李淑葵，顧玉強(qiáng)，朱文虎，戴兆慶，季李華，宋永勝，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨科，河北 張家港 215600)

改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥

陳國(guó)平，洪天祿，李淑葵，顧玉強(qiáng)，朱文虎，戴兆慶，季李華，宋永勝，韓耀輝，黃鑫

(張家港市香山醫(yī)院骨科，河北 張家港 215600)

目的 探討利用自行研發(fā)的腰椎微創(chuàng)手術(shù)器械行改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療中央型腰椎管狹窄癥的療效。方法 2012年5月至2013年8月采用改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療19 例中央型腰椎管狹窄癥，男9 例，女10 例；年齡45～79 歲，平均61.5 歲；采用腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)定患者手術(shù)后的療效。結(jié)果 19 例均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間20～36個(gè)月，平均25.8個(gè)月；術(shù)前、術(shù)后MRI掃描，椎管前后徑由術(shù)前的(6.81±1.09) mm，擴(kuò)大到術(shù)后的(11.90±0.53) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；根據(jù)ODI及JOA評(píng)定顯示患者手術(shù)前、手術(shù)后的分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率80.05%。手術(shù)切口均為Ⅰ期甲級(jí)愈合。1 例術(shù)后大小便失禁，再次手術(shù)1個(gè)月后康復(fù)。余18 例患者均無(wú)并發(fā)癥。結(jié)論 改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎中央椎管狹窄癥創(chuàng)傷小、效果好，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

改良；微創(chuàng)；椎間融合術(shù)；腰椎中央椎管狹窄；療效

隨著社會(huì)人口老齡化，中央型腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增加。嚴(yán)重的患者非手術(shù)治療無(wú)效必須采取手術(shù)治療[1-2]。盡管近幾年來(lái)，許多微創(chuàng)的椎管減壓術(shù)得到發(fā)展，但其滿(mǎn)意率僅為76%[3-4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式如椎板切除減壓等，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者難以接受[5]。張家港市香山醫(yī)院骨科從2012年5月至2013年8月采用改良微創(chuàng)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療19 例中央型腰椎管狹窄癥臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19 例，男9 例，女10 例；年齡45～79 歲，平均61.5 歲。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、無(wú)下肢根性癥狀的2 例，一側(cè)下肢根性癥狀、伴或不伴間歇性跛行的8 例，兩側(cè)下肢根性癥狀、伴或不伴間歇性跛行9 例；19 例均有腰部反復(fù)疼痛，活動(dòng)后加重。術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位和屈伸動(dòng)力位X線(xiàn)片、CT及MRI檢查，單純中央椎管狹窄的3 例，中央椎管狹窄伴有單側(cè)側(cè)方椎管狹窄的7 例，中央椎管狹窄伴有雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄的9 例。19 例中L4～5狹窄的8 例，L3～4狹窄1 例，二節(jié)段狹窄9 例，其中L3～4，L4～5狹窄7 例，L4～5、L5S1狹窄2 例，三節(jié)段狹窄1 例(L2、3，L3～4，L4～5)。本組19 例中合并腰椎滑脫5 例，腰椎不穩(wěn)14 例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)式采用雙側(cè)入路在介于后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與TLIF之間的區(qū)域開(kāi)窗減壓加潛行中央椎管減壓，減壓后再加融合及經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)式。

具體做法：氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，經(jīng)C型臂透視確定椎弓根針進(jìn)入點(diǎn)，將2 mm×150 mm定位針?lè)謩e經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，于上下定位針間分別做長(zhǎng)約2.5～3.0 cm切口，為使術(shù)野更加清晰，在頭燈放大鏡下操作，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，找到最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的肌間隙，手指鈍性分離、用微創(chuàng)撐開(kāi)鉗[6](自行研發(fā))牽開(kāi)顯露關(guān)節(jié)突及部分椎板，于上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間，椎間隙平面(上下椎弓根釘連線(xiàn)下1/3處)用小圓鑿開(kāi)窗，盡量保留上關(guān)節(jié)突及內(nèi)側(cè)椎板的外下部分1/4～1/5，切除關(guān)節(jié)突間黃韌帶，向中央椎管潛行減壓。做完一側(cè)減壓后再同法進(jìn)行另一側(cè)減壓。進(jìn)入椎間隙時(shí)，先用尖頭刀切開(kāi)后縱韌帶外側(cè)部，用刮匙由小到大鉆刮進(jìn)入達(dá)7 mm時(shí)改用髓腔擴(kuò)大器，向內(nèi)傾斜35°～40°鉆切髓核組織，擴(kuò)大至8～9 mm，再用8～10 mm刮匙從不同角度將髓核及軟骨板盡量刮除，保留上下終板，沖洗椎間隙，用試模插入椎間隙準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)中椎間高度與深度，一般為10 mm×25 mm～12 mm×25 mm，選擇同樣大小的融合器，先用與之相配套的融合器磨鉆，旋切上下終板，形成骨道，方向仍向?qū)?cè)傾斜35°～40°，用漏斗狀植骨器插入椎間隙，將顆粒狀松質(zhì)骨植入達(dá)椎間隙前中2/3處，再將填滿(mǎn)松質(zhì)骨的融合器嵌入骨道中，融合器后緣離椎體后緣2.5～3.0 mm，C型臂影像增強(qiáng)器透視下，位置適中、滿(mǎn)意后，松開(kāi)對(duì)側(cè)撐開(kāi)的縱桿，用微創(chuàng)撐開(kāi)加壓器[6](自行研發(fā))嵌入上下“U”型椎弓根釘尾部，將力臂連接到切口外進(jìn)行椎體間加壓并鎖緊螺帽，使椎體間即刻穩(wěn)定。放橫連：用微創(chuàng)瞄準(zhǔn)器[6](自行研發(fā))經(jīng)皮鉆孔，置入橫桿，同時(shí)將引流管從鉆孔處引出。生理鹽水沖洗術(shù)野，嚴(yán)密止血后，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、活血、止痛等對(duì)癥治療，無(wú)菌清潔換藥。在腰圍保護(hù)下2～5 d可下床活動(dòng)，腰圍佩戴1～2個(gè)月，患者半年內(nèi)禁止過(guò)度彎腰及負(fù)重。

1.4 隨訪(fǎng) 術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月及每隔3個(gè)月行X線(xiàn)檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查，以便了解腰椎融合及內(nèi)固定情況。以后每年隨訪(fǎng)一次。隨訪(fǎng)采取電話(huà)隨訪(fǎng)、患者來(lái)院及醫(yī)患面對(duì)面上門(mén)隨訪(fǎng)，記錄隨訪(fǎng)內(nèi)容。

1.5 療效評(píng)價(jià) 臨床療效的評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Joint operating agreement，JOA)和腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)這兩個(gè)指標(biāo)。在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床改善率=[(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)]×應(yīng)用100%。手術(shù)療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：改善率大于75%；良：改善率大于50%～74%；一般：改善率大于25%～49%；差：改善率0～24%或低于術(shù)前。

2 結(jié) 果

本組病例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間20～36個(gè)月，平均25.8個(gè)月，患者術(shù)中出血100～600 mL，平均326.32 mL；術(shù)后離床時(shí)間3～5 d，平均4.16 d；術(shù)前、術(shù)后MRI掃描，椎管前后徑由術(shù)前(6.81±1.09) mm，擴(kuò)大到術(shù)后(11.90±0.53) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)；JOA評(píng)分由術(shù)前(7.11±1.79)分至末次隨訪(fǎng)時(shí)(24.52±2.48)分，ODI由術(shù)前(72.00±9.75)分至末次隨訪(fǎng)時(shí)(5.37±2.40)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。根據(jù)JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率80.05%；其中優(yōu)14 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率95%?；颊呤中g(shù)切口均為Ⅰ期甲級(jí)愈合。有1 例患者術(shù)后骨性創(chuàng)面出血，壓迫硬膜囊，引起大小便失禁，再次手術(shù)，清除血腫，1個(gè)月后康復(fù)。余18 例患者均無(wú)并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

3.1 腰椎管解剖基礎(chǔ) 腰椎椎孔形態(tài)自上而下由卵圓形逐漸變?yōu)槿切危總€(gè)椎孔相連成椎管。Spivak等[7]把脊柱每一運(yùn)動(dòng)節(jié)段的脊椎管道由頭向尾端分為三個(gè)水平(橫斷面)分區(qū)和由中線(xiàn)到側(cè)方三個(gè)矢狀斷面分區(qū)。橫斷面從頭向尾分為椎弓根水平(從椎弓根的上緣到其下緣)、椎體水平(從椎弓根下緣到椎體終板下緣)和椎間盤(pán)水平(從椎體終板下緣到下一椎弓根的上緣)；由中線(xiàn)到側(cè)方三個(gè)矢狀斷面分為中央?yún)^(qū)(介于脊髓中線(xiàn)和硬膜囊側(cè)緣之間)，側(cè)隱窩區(qū)(位于硬膜囊外側(cè)緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣的兩個(gè)縱軸線(xiàn)間)和椎間孔區(qū)(位于椎弓根內(nèi)外側(cè)緣的縱軸線(xiàn)間)。不同橫斷面分區(qū)結(jié)合矢狀面分區(qū)可以較準(zhǔn)確判斷引起椎管狹窄的部位，從而指導(dǎo)治療，提高手術(shù)減壓的準(zhǔn)確性。中央椎管狹窄是指發(fā)生于中央?yún)^(qū)的狹窄，在CT斷面上測(cè)量椎管前后徑，若小于11.5 mm，即為狹窄[8]。中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤(pán)水平，通常是椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)面局部過(guò)度退變和黃韌帶肥厚的結(jié)果[9]。

表1 術(shù)前、術(shù)后CT掃描椎管前后徑、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較

圖1 中央型腰椎管狹窄癥術(shù)前MRI片示L4、L5椎管前后徑9 mm、14 mm

圖2 術(shù)后MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為11 mm、27 mm

圖3 中央型腰椎管狹窄癥術(shù)前MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為6 mm、33 mm

圖4 術(shù)后MRI片示L4、L5椎管前后徑分別為10 mm、64 mm

中央椎管狹窄的解剖病理基礎(chǔ)為微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓解除中央型腰椎管狹窄提供了理論依據(jù)，但微創(chuàng)常規(guī)TLIF通過(guò)單側(cè)椎間孔外側(cè)操作，將上下關(guān)節(jié)突切除，未行椎板切除及神經(jīng)根管減壓，因此減壓有限[10]，筆者為保證減壓徹底，在微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，應(yīng)用部分PLIF技術(shù)，再切除部分內(nèi)側(cè)椎板，保留椎板外側(cè)部分1/4～1/5，保留棘突，術(shù)中采取介于PLIF與TLIF手術(shù)操作之間的區(qū)域。與PLIF相比，操作區(qū)域明顯外移，與TLIF相比工作區(qū)域明顯內(nèi)移，由兩側(cè)椎間孔潛行向中央椎管減壓，這種術(shù)式即保障了減壓的效果，又符合微創(chuàng)治療原則，與常規(guī)的后路全椎板切除術(shù)相比，保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、部分椎板，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞小。此外，無(wú)需向兩側(cè)廣泛剝離椎旁肌肉，對(duì)椎旁肌肉損傷少，腰背肌肉功能恢復(fù)好。

3.2 椎管減壓和腰椎穩(wěn)定性的關(guān)系 椎管減壓手術(shù)必然影響脊柱穩(wěn)定性。既往傳統(tǒng)手術(shù)治療主要以全椎板切除減壓為主，這樣能充分暴露導(dǎo)致椎管狹窄的因素，利于術(shù)中徹底減壓。但因?yàn)樾g(shù)中將椎板連同小關(guān)節(jié)突一并切除，導(dǎo)致脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，脊柱的節(jié)段穩(wěn)定性喪失明顯。目前臨床手術(shù)主張減壓同時(shí)要盡量減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞。有限化手術(shù)原則，即解剖結(jié)構(gòu)切除有限化，椎管減壓有效化，被越來(lái)越多的醫(yī)師所接受[11]，這就要求術(shù)中盡可能不破壞椎小關(guān)節(jié)，椎板切除以不超過(guò)關(guān)節(jié)突的連線(xiàn)，關(guān)節(jié)突的切除不超過(guò)內(nèi)側(cè)1/3為佳。但減壓手術(shù)的徹底性與保持脊柱后部結(jié)構(gòu)相互矛盾，首先手術(shù)的徹底性十分重要，椎管減壓手術(shù)要求徹底減壓、恢復(fù)椎管容積，是目前臨床最常采用的手術(shù)方式，也被證實(shí)最為有效[12]，至今仍是手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)，減壓不徹底是手術(shù)療效差的一個(gè)原因。然而，廣泛的減壓同時(shí)過(guò)多切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)常常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，尤其對(duì)于術(shù)前即存在脊柱滑脫的患者，這種情況可能更為嚴(yán)重。Asgarzadie等[13]認(rèn)為患者術(shù)前存在側(cè)凸、滑脫、過(guò)伸過(guò)屈位存在節(jié)段性不穩(wěn)或椎板切除者較容易出現(xiàn)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。因此，術(shù)中需要實(shí)施內(nèi)固定融合術(shù)來(lái)防止上述情況出現(xiàn)；在椎管減壓、神經(jīng)根松解的同時(shí)尤其要注意重建脊柱的穩(wěn)定性[14]。Resnick等[15]的研究證實(shí)，相比于單純減壓，實(shí)施融合的患者，不論在腰背疼痛評(píng)分，還是行走能力方面，均優(yōu)于前者。本組患者雖然是微創(chuàng)減壓，對(duì)脊柱的后柱結(jié)構(gòu)破壞相對(duì)小，但退變的椎間盤(pán)被摘除，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根的骨贅被切除，必然導(dǎo)致椎間高度變小變窄，脊柱的生物力學(xué)隨之改變，腰椎穩(wěn)定性下降，隨著時(shí)間-載負(fù)荷的增加，進(jìn)而導(dǎo)致椎管及神經(jīng)根管容積減少，繼發(fā)腰椎管狹窄。因此，19 例患者在減壓的同時(shí)都實(shí)施了腰椎椎體間融合及經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，重建脊柱的穩(wěn)定性。從隨訪(fǎng)結(jié)果看，手術(shù)效果良好，未出現(xiàn)術(shù)后脊柱不穩(wěn)情況。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 改良微創(chuàng)TLIF術(shù)操作并不困難，只要骨科醫(yī)生有較豐富的腰椎開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是在內(nèi)鏡、顯微鏡或微創(chuàng)通道輔助下均能順利完成。應(yīng)用該技術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥時(shí)，要注意：a)術(shù)前要依據(jù)患者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是當(dāng)影像學(xué)定位與體格檢查不相符時(shí)，要進(jìn)行全面的綜合評(píng)估，術(shù)前常規(guī)攝X線(xiàn)片及X線(xiàn)動(dòng)力片，了解脊柱是否有變異及先天畸形、是否有腰椎不穩(wěn)及滑脫，仔細(xì)觀察CT及MRI，了解椎間盤(pán)突出及其腰椎軟組織情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確定位狹窄部位。同時(shí)術(shù)前定位與術(shù)中定位(C型臂X線(xiàn)機(jī)定位)相結(jié)合，進(jìn)一步提高定位準(zhǔn)確性。b)減壓時(shí)要以椎間盤(pán)為中心，盡可能將退變的髓核及松散的組織取凈，包括部分增厚的后縱韌帶，還要注意可能存在脫入椎管的游離髓核。c)為防止手術(shù)是損傷硬膜囊和神經(jīng)根，減壓時(shí)先切除黃韌帶，使硬膜囊和神經(jīng)根充分暴露在術(shù)者視野內(nèi)，并用神經(jīng)拉鉤牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，然后再向中央椎管潛行減壓。注意在咬出黃韌帶時(shí)要仔細(xì)、謹(jǐn)慎，操作要準(zhǔn)確、精細(xì)，防止將神經(jīng)根及硬膜囊鉗夾或撕裂。 總之，改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎中央椎管狹窄癥、效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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1008-5572(2015)10-0923-04

蘇州市科技支撐計(jì)劃(SYSD2012010)

R681

B

2015-05-05

陳國(guó)平(1956- )，男，主治醫(yī)師，張家港市香山醫(yī)院骨科，215600。