張錦洪，曹曉建

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029)

自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折

張錦洪1，曹曉建2*

(1.江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800；2.南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029)

目的 探討使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年10月至2014年12月接受手術(shù)治療的32 例無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折患者的臨床資料，觀察圍手術(shù)期參數(shù)、臨床療效及影像學檢查等各項指標。結(jié)果 32 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6個月，無脫釘、斷釘及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。傷椎術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)與術(shù)前相比較均有明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折不僅能取得良好的影像學效果，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、安全性高的優(yōu)點，臨床療效確切，是治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的理想選擇。

胸腰椎骨折；微創(chuàng)手術(shù)；手術(shù)入路；椎弓根釘內(nèi)固定

脊柱骨折在各類創(chuàng)傷中并不少見，以胸腰椎骨折居多，約占脊柱骨折的50%以上[1]。胸腰椎骨折臨床表現(xiàn)有胸腰背疼痛，活動障礙，重者有脊髓神經(jīng)損傷甚至內(nèi)臟損傷，而在現(xiàn)實生活中，以胸腰背疼痛和活動障礙為主要表現(xiàn)的胸腰椎骨折患者更為多見。對于這類無神經(jīng)內(nèi)臟損傷的胸腰椎骨折患者，過去常常采取保守臥床休息或者開放手術(shù)治療。而保守治療臥床時間長并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、腰痛并發(fā)癥發(fā)生率高，如何能夠減輕疼痛、更快恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生？椎弓根釘棒系統(tǒng)是治療胸腰椎骨折的有效方法，而微創(chuàng)脊柱外科理念也越來越受到重視。2013年10月至2014年12月，我們使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折病例共32 例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)有明顯脊柱外傷史；b)影像學證實胸椎或腰椎椎體骨折；c)無脊髓神經(jīng)受壓的影像學及體征表現(xiàn)；d)無需椎管減壓；e)骨折AO分型為A型或B1型。排除標準：a)有代謝性骨病合并嚴重骨質(zhì)疏松者；b)有神經(jīng)損傷表現(xiàn)需要椎管減壓者；c)受傷后行椎體成形術(shù)者。根據(jù)以上條件，入選32 例患者。其中，男性23 例，女性9 例；年齡21～59 歲。致傷原因：高處墜落傷16 例，車禍傷8 例，跌傷6 例，打擊傷2 例。受傷節(jié)段：T114 例，T1211 例，L110 例，L25 例，L32 例。根據(jù)AO骨折分型，A1型骨折11 例，A2型骨折2 例，A3型骨折16 例，B1型骨折3 例。所有病例術(shù)前均行X線、CT及MRI掃描，了解骨折類型、椎管內(nèi)有無骨折塊、脊髓硬膜囊有無受壓、后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)損傷等情況。

1.2 手術(shù)方法 俯臥于脊柱復位床，常規(guī)消毒鋪單，C型臂機透視定位下，用自制定位環(huán)標記病椎及上下相鄰椎體的椎弓根在體表的投影，在標記處做4個相應(yīng)的縱行小切口，長約1.5～3 cm，顯露單個椎弓根取切口1.5～2 cm，同時顯露相鄰兩個椎弓根取切口2.5～3 cm，依次切開皮膚、皮下及腰背筋膜，從Wiltse入路很容易分離進入，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，用自制拉鉤直視下清楚顯露“人”字嵴頂點或副乳突等解剖標志，很方便準確地打入椎弓根螺釘，傷椎椎弓根無骨折則雙側(cè)置釘，傷錐椎弓根明顯骨折一側(cè)不置釘，另一側(cè)置釘。沿肌間隙于同側(cè)上下小切口內(nèi)可以很容易穿棒，適度撐開復位椎體骨折并最終鎖緊。再次正側(cè)位透視觀察椎體骨折復位及內(nèi)固定情況。不放引流管，間斷縫合腰背筋膜、皮下、皮膚。

1.3 療效觀察 療效觀察包括圍手術(shù)期觀察(切口長度、出血量、手術(shù)時間、術(shù)中X線暴露時間、住院時間)、影像學觀察(術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6個月傷椎前緣高度和Cobb角，矢狀位指數(shù))、效果評分(疼痛視覺模擬評分及功能障礙指數(shù)評分)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪6個月。手術(shù)切口長度平均為(8.67±1.23) cm(7～10 cm)；手術(shù)時間平均為(69±23) min(50～96 min)；術(shù)中出血量平均為(45±27) mL(30～90 mL)，所有病例均未輸血；術(shù)中X線暴露僅需兩次，一次是切皮前透視定位傷椎和相鄰椎以確認切口位置，另一次是傷椎復位固定完成后透視觀察復位和內(nèi)固定情況。圍手術(shù)期24 h預防使用抗生素，術(shù)后第2天即可在支具保護下下地活動，術(shù)后3～7 d出院，住院時間5～11 d，平均(8±3) d。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)感染、血腫及切口皮膚壞死等并發(fā)癥。

2.2 影像學結(jié)果 影像學指標比較(見表1)：患者術(shù)后3 d復查X線及CT，傷椎前緣高度、Cobb角、矢狀位指數(shù)均比術(shù)前有明顯恢復(P<0.05)。術(shù)后6個月復查影像學指標較術(shù)后3 d稍有下降，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月復查影像學檢查，內(nèi)固定均在位，無移位、斷釘現(xiàn)象。

表1 術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度和后凸Cobb角以及矢狀位指數(shù)比較±s)

2.3 效果評分 患者術(shù)后6個月全部患者均恢復較好，效果評分(見表2)：術(shù)后6個月胸腰部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)較術(shù)前有明顯改善，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS評分和ODI評分比較，分)

典型病例為一41 歲男性患者，高處墜落傷，L1椎體壓縮性骨折，無神經(jīng)癥狀與體征，采用自制拉鉤微創(chuàng)小切口經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個月隨訪恢復良好(見圖1～3)。

圖1 患者傷后正側(cè)位X線片示L1椎體壓縮骨折

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折傳統(tǒng)經(jīng)正中開放入路的缺點 對于胸腰椎骨折手術(shù)患者，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定是得到臨床實踐證明的確切有效的治療方法。1942年Love提出的后正中手術(shù)入路一直作為胸腰椎脊柱骨折的主要手術(shù)入路，長期為臨床采用[2]。但是傳統(tǒng)經(jīng)正中入路顯露也帶來許多問題。傳統(tǒng)入路需要經(jīng)棘突兩側(cè)剝離多裂肌，廣泛顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)甚至橫突，顯露范圍大雖然有利于固定操作，但手術(shù)時間長，出血多，軟組織包括棘上棘間韌帶、多裂肌以及關(guān)節(jié)囊的廣泛剝離損傷，術(shù)后出血滲出較多，感染風險增加。研究表明傳統(tǒng)后路手術(shù)由于廣泛剝離椎旁肌肉及拉鉤反復牽拉肌肉等原因?qū)е伦蹬约∥s及肌肉失神經(jīng)性損傷[3-4]；Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)開放式椎弓根螺釘植入術(shù)后多裂肌橫截面積在MRI表現(xiàn)上較術(shù)前有顯著差異，表明傳統(tǒng)開放式手術(shù)可導致多裂肌明顯萎縮。同時釘棒系統(tǒng)及橫連接固定以后，在多裂肌的下面形成一副框架，使多裂肌不能很好的重新貼附到骨面上，最終會不可避免形成大片的纖維瘢痕，這類傳統(tǒng)手術(shù)后取內(nèi)固定時我們也都證實在局部形成大片纖維瘢痕，而二次手術(shù)又會對軟組織再一次廣泛剝離損傷，最終給患者帶來長期的腰背痛以及腰背肌萎縮和無力。

圖2 微創(chuàng)小切口術(shù)后6個月正側(cè)位X線片示恢復良好

圖3 微創(chuàng)小切口術(shù)中使用自制拉鉤

3.2 自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路微創(chuàng)技術(shù) Wiltse等[6]最早在1968年開始從棘突旁多裂肌與其外側(cè)的最長肌間隙入路進行椎弓根螺釘固定手術(shù)，此入路為椎旁肌間隙入路也即Wiltse入路。此入路解剖學基礎(chǔ)為：多裂肌緊貼脊柱兩側(cè)，肌束由上向下逐漸變粗，表面肌纖維異化為明顯的肌腱束；最長肌的肌纖維相對細小，與內(nèi)側(cè)多裂肌之間形成明顯的肌間隙，間隙內(nèi)可見少量脂肪組織填充，可輕松進行鈍性分離，其間無血管神經(jīng)穿行[7]。王洋等[8]研究發(fā)現(xiàn)不同節(jié)段多裂肌與最長肌間隙到后正中線的距離測量結(jié)果有較大差異，節(jié)段越低肌間隙至后正中線的距離越大。根據(jù)其理論和我們自己的實踐研究，我們在胸椎和上腰椎采用棘突旁1.5 cm小切口，在中下腰椎采用棘突旁2 cm小切口，在切開淺層背闊肌腰背筋膜后，找到間隙內(nèi)脂肪組織，沿光滑的多裂肌筋膜可輕松分離進入，觸摸到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，由于使用微小切口直視下置釘操作，顯露成了明顯的問題。經(jīng)過實踐探討，我們設(shè)計了專用的關(guān)節(jié)突拉鉤和多裂肌拉鉤，雙尖的朝外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)拉鉤可以穩(wěn)定的撬在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，而朝內(nèi)的多裂肌拉鉤可以將多裂肌最小限度向內(nèi)側(cè)牽開少許，同時使用頭燈光源，能直視下清楚顯露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外下緣及副乳突等解剖標志，不損傷小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，即可準確植入椎弓根螺釘(見圖4)。我們在操作中置釘過程不需要透視，一是能清楚準確顯露進釘點，二是有豐富的置釘經(jīng)驗，同時在椎弓根開道后用探子仔細探查四壁和底部，確認無誤才能準確置釘。

與傳統(tǒng)經(jīng)正中入路相比，Wiltse入路是從椎旁自然肌間隙進入，快速準確到達進釘部位，不剝離多裂肌，不損傷棘上棘間韌帶和關(guān)節(jié)囊，同時該入路與椎弓根置釘軸線相一致，避免對多裂肌的過度牽拉損傷，置釘更為容易，在實踐中一個椎弓根置釘我們一般采用1.5 cm的微小切口即可完成。我們使用自制拉鉤小切口經(jīng)Wiltse入路進行椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，整個手術(shù)過程都體現(xiàn)了脊柱微創(chuàng)外科的理念，除了皮膚皮下及筋膜組織的損傷，對脊柱肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊等重要軟組織都做到了最徹底的微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，而采用四個分散的小切口也對皮膚皮下筋膜組織實現(xiàn)了應(yīng)力分散，也體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。同時，置釘我們使用的都是普通椎弓根螺釘，而不是價格昂貴的空心椎弓根螺釘，更為經(jīng)濟，固定卻更快捷更牢靠，置釘過程術(shù)中不要透視，減少了射線損傷。本研究結(jié)果表明，使用自制拉鉤小切口經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、手術(shù)并發(fā)癥少而安全性更高。而手術(shù)一年后取內(nèi)固定時采用同樣的入路，同樣保護好椎旁肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊等重要組織，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)椎旁肌柔軟飽滿有彈性，沒有產(chǎn)生明顯的片狀瘢痕。

3.3 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的意義 傳統(tǒng)手術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折，是在傷椎上下相鄰椎體打4枚椎弓根螺釘，所謂跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，譬如椎弓根釘棒的松動、斷裂以及由于固定強度不夠出現(xiàn)傷椎椎體高度的丟失甚至后凸畸形等并發(fā)癥[9]。增加經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，從跨節(jié)段的兩個椎體固定轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)三個椎體的固定，從單邊較長距離兩點固定轉(zhuǎn)變?yōu)檫B續(xù)三點固定，相比傳統(tǒng)跨節(jié)段四釘固定有如下優(yōu)點：a)可以克服四邊形效應(yīng)，獲得更好的生物力學性能；b)可提供三點固定，降低懸掛效應(yīng)，減少后凸的形成；c)可減少應(yīng)力集中，降低上、下椎弓根釘?shù)膽?yīng)力；d)可增加椎體前中柱的抵抗力，減少前柱塌陷的發(fā)生[10]。呂夫新等[11]通過小牛胸腰椎模型生物力學測試證明，傷椎固定復合體比四釘固定方式顯著增加了脊柱的強度、剛度及穩(wěn)定性，既能更好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力，又能減少內(nèi)固定的松動或斷裂。

術(shù)前我們仔細研究傷椎的影像學資料尤其是CT，觀察傷椎椎弓根有無骨折，本組資料我們發(fā)現(xiàn)即使是A3型的爆裂性骨折，大多數(shù)雙側(cè)椎弓根均保持完整，有5 例后柱骨折塊波及到單側(cè)椎弓根引起椎弓根近椎體部分骨折，椎弓根完整的傷椎均予雙側(cè)椎弓根螺釘固定，單側(cè)椎弓根骨折的則于傷椎另一側(cè)椎弓根置釘固定。在實踐中，傷錐置釘還有一些實用小技巧：a)注意觀察傷椎具體骨折部位，大多都是在椎體上部涉及上終板，置釘時注意螺釘要適當朝向骨折下方正常的椎體；b)但同時注意將螺釘盡量接近傷椎骨折部位，這樣可以通過該螺釘在一定程度上進行傷椎的撬撥復位[12]；c)椎弓根螺釘長度選用比正常偏短，避免螺釘過度影響傷椎骨折甚至擠壓骨折片進入椎管；同時，將傷椎螺釘釘尾置淺，在安裝連接棒撐開鎖緊時可以將傷椎向前方推頂，有利于滑入椎管內(nèi)的椎體后緣骨片的間接復位[13]。所有椎弓根螺釘包括傷椎我們都盡量使用單軸釘而不用萬向釘，通過采用單軸椎弓根螺釘及沿連接縱棒軸向撐開能更為有效的恢復傷椎前緣高度和保持固定強度。本組病例術(shù)前術(shù)后影像學結(jié)果表明：術(shù)前和術(shù)后3 d以及術(shù)后6個月傷椎前緣高度、cobb角、矢狀位指數(shù)均有明顯差異(P<0.05)，而術(shù)后隨訪過程中術(shù)后3 d和術(shù)后6個月影像學結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后6個月復查內(nèi)固定均穩(wěn)定在位，無明顯松動、移位甚至斷釘；術(shù)前和術(shù)后6個月的胸腰部疼痛VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。充分說明經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折的固定效果可靠，臨床療效良好。

綜上所述，使用自制拉鉤經(jīng)Wiltse入路經(jīng)傷椎微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的安全有效、較為理想的方法，但要注意嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，一是無神經(jīng)體征而不需要椎管減壓；二是脊柱無明顯脫位及不穩(wěn)定，后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)無損傷或輕微損傷。

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1008-5572(2015)10-0919-04

R683

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2015-07-24

張錦洪(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院骨科，223800。

發(fā)明專利：一種脊柱后路微創(chuàng)置釘手術(shù)的暴露裝置(ZL201310035400.1)；*本文通訊作者：曹曉建