劉創(chuàng)建，張?zhí)煲?，陳勝樂，孔繁林，王一鳳，王前進，王增立

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

應用解剖型鎖定鈦板治療孟氏骨折

劉創(chuàng)建，張?zhí)煲?，陳勝樂，孔繁林，王一鳳，王前進，王增立

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

目的 探討應用解剖型鎖定鈦板治療累及肘關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折的臨床療效。方法 對自2008年3月至2014年10月中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院收治的45 例累及肘關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折采用解剖型鎖定鈦板手術(shù)治療，術(shù)后應用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)改良肘關(guān)節(jié)評分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分、Broberg和Morrey評分評價肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 45 例患者術(shù)后隨訪0.5～2.5年，平均隨訪1.3年，HSS改良肘關(guān)節(jié)評分、Mayo肘關(guān)節(jié)評分、Broberg和Morrey評分優(yōu)良率分別為91.1%、95.5%、93.3%。結(jié)論 應用解剖型鎖定鈦板治療累及肘關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折的臨床療效可靠，肘關(guān)節(jié)功能恢復良好。

解剖型鎖定鈦板；成人；孟氏骨折

孟氏骨折是前臂骨折的特殊類型，復位要求較高，成人的孟氏骨折因類型復雜，治療效果差異大，目前對其治療存在爭議[1]。孟氏骨折一般是指尺骨上三分之一骨折合并橈骨小頭脫位，如尺骨骨折線在尺骨鷹嘴處即為累及肘關(guān)節(jié)面的孟氏骨折，所占比例雖小，若治療不當嚴重影響關(guān)節(jié)功能，應用盡可能良好的復位及固定方式才能有效恢復肘關(guān)節(jié)功能。解剖型鎖定鈦板貼附性好，穩(wěn)定性強，逐步受到人們重視。中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院自2008年3月至2014年10月應用解剖型鎖定鈦板治療累及關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折45 例，獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2014年10月收治的影像學檢查證實的累及肘關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折患者45 例，其中男34 例，女11 例；年齡20～57 歲，平均29.5 歲。根據(jù)橈骨小頭脫位方向及橈骨有無骨折分為：前脫位31 例，后脫位8 例，外側(cè)脫位3 例，合并橈骨近端骨折3 例；患者中同時存在橈神經(jīng)深支損傷9 例，開放性骨折11 例；受傷機制為交通傷35 例，高處墜落6 例，砸傷2 例，其他2 例。所有患者均為3周以內(nèi)新鮮損傷，從入院到手術(shù)1～14 d(平均4 d)。

1.2 手術(shù)方法 除6 例患者因存在其他部位損傷需手術(shù)而選用全身麻醉外，其余均選用臂叢麻醉，患者采用仰臥位手臂放胸前，若為開放性骨折則首先嚴格清創(chuàng)，盡量不再增加切口；若為閉合性則選用肘后正中切口，切開皮膚皮下組織，暴露肘關(guān)節(jié)，盡可能良好復位尺骨近端骨折，尤其注意關(guān)節(jié)面平整，若有骨缺損則視其范圍植骨治療，大的分離的骨塊如有必要可用拉力螺釘固定，亦可用克氏針臨時固定。之后應用6～8孔解剖型尺骨近端鎖定鈦板固定。之后嘗試手法復位橈骨小頭脫位，拇指按壓橈骨小頭并緩慢旋轉(zhuǎn)前臂，大多均可輕松復位，若復為確有難度者可有限切開復位，但若切開者需注意同時修復環(huán)狀韌帶。對合并橈骨近端骨折者于前臂前外側(cè)切口，復位并采用鎖定鈦板固定。對術(shù)前發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷者因大多為牽拉傷，一般無需探查。反復沖洗并縫合，對前、外側(cè)脫位者石膏固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立屈肘110°位，后脫位者固定于屈肘70°位。

1.3 術(shù)后處理 石膏固定4～6周，手術(shù)次日即開始手指屈伸功能鍛煉，對合并橈神經(jīng)損傷者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。平均住院日5～7 d，定期門診換藥，術(shù)后2周拆線，拆除石膏后由康復科指導繼續(xù)功能鍛煉。

1.4 療效評定 由專人負責隨訪，應用X線片及體格檢查評價骨折愈合情況，應用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)改良肘關(guān)節(jié)評分[2]、Mayo肘關(guān)節(jié)評分[3]、Broberg和Morrey評分[4]評價肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能。

2 結(jié) 果

全部病例手術(shù)順利，無感染等并發(fā)癥。所有病例均獲得隨訪，隨訪0.5～2.5年，平均1.3年。根據(jù)影像學檢查評價，所有患者均于術(shù)后3～4個月內(nèi)獲得骨性愈合，無骨不愈合等發(fā)生，術(shù)前存在神經(jīng)損傷的均獲得恢復。3 例發(fā)生橈骨小頭再脫位，其中1 例二次手術(shù)修復環(huán)狀韌帶，1 例切除橈骨小頭。肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能情況見表1。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

孟氏骨折臨床上并非少見，對其診斷與治療依賴于影像學資料和Bado分型[5]，對于兒童的孟氏骨折，手法復位的效果還是相對滿意的，因其環(huán)狀韌帶尚未發(fā)育完全，且骨折愈合能力極強，即使部分病例需要手術(shù)治療，療效還是不錯的。而成人的孟氏骨折則有一定特殊性，雖然大部分Bado Ⅰ型患者仍首選非手術(shù)治療，但由于前臂和肘關(guān)節(jié)的功能要求極高，且保守治療過程中再次脫位甚至發(fā)展成習慣性脫位的風險很高，如成為陳舊性孟氏骨折，治療難度顯著增大，甚至需要切除橈骨小頭或者尺橈骨截骨喪失一部分功能。良好的復位及堅強內(nèi)固定是成人孟氏骨折患者功能恢復的保證，尤其是累及關(guān)節(jié)面的骨折，有明確的手術(shù)指證。本文所提及的累及肘關(guān)節(jié)面的成人孟氏骨折，如不仔細判別，易診斷為尺骨鷹嘴骨折，雖然所選用解剖型鎖定鈦板通用，但忽略了橈骨小頭的處理。若X線片確實診斷困難，建議行肘關(guān)節(jié)CT及三維重建，對橈骨小頭脫位方向的判別對治療很有意義。

表1 肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能各級評分情況

圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正位X線片示左尺骨近端骨折，部分累及肘關(guān)節(jié)面

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片示尺骨近端粉碎性骨折，橈骨小頭向前脫位

圖3 術(shù)后X線片示骨折復位良好，關(guān)節(jié)面 基本平整，橈骨小頭完全復位

圖4 術(shù)后側(cè)位X線片示肘關(guān)節(jié)面復位良好， 尺骨長度恢復良好，螺釘長短合適

手術(shù)過程中尺骨長度的恢復和肘關(guān)節(jié)面的恢復同等重要。雖然新鮮的成人孟氏骨折出現(xiàn)骨缺損概率極低，但若關(guān)節(jié)面確實缺損較多，必要的自體植骨或同種異體植骨仍是十分必要的[6]。解剖型鎖定鈦板不僅穩(wěn)定性強，其對尺骨鷹嘴良好的貼附使得肘關(guān)節(jié)面的恢復更容易處理，相較于克氏針張力帶固定有明顯優(yōu)勢。我們建議術(shù)前對健側(cè)拍X線片作為復位對比，尺骨長度恢復后，橈骨小頭的復位則相對簡單，尤其是前脫位者，相對容易復位。而后側(cè)型和外側(cè)型復位時難度加大，手法需輕柔，能不切開暴露橈骨小頭盡量不切開，若手法復位實在困難則必須切開復位，不可反復復位，易使環(huán)狀韌帶甚至橈神經(jīng)深支發(fā)生損傷。對于切開復位的橈骨小頭則需良好修復環(huán)狀韌帶，必要時應用周圍血運較好的深筋膜進行增強修復。我們在治療中發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)深支損傷在術(shù)后大多可以自行恢復，過分的神經(jīng)探查剝離是有害無益的，且易發(fā)生副損傷，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物能在一定程度上促進其恢復[7]。術(shù)后的石膏固定時間不可過短，需要給肘關(guān)節(jié)周圍韌帶足夠的修復時間，雖然不利于肘關(guān)節(jié)早期鍛煉，但若去除石膏過早橈骨小頭再次脫位風險極大，使得治療周期延長，功能恢復差，甚至需要二次手術(shù)。

肘關(guān)節(jié)是人體功能要求較高的關(guān)節(jié)之一，良好有效的術(shù)后康復治療也顯得十分必要。拆除石膏后即應開始康復訓練，因肘關(guān)節(jié)面有損傷，康復治療計劃應與普通孟氏骨折不同，關(guān)節(jié)周圍防黏連的要求更高，也有研究應用多種組織工程方法修復肘關(guān)節(jié)軟骨，取得一定效果[8]。至于髓內(nèi)固定等方法雖能盡量減小了手術(shù)創(chuàng)傷，但我們認為解剖型鎖定鈦板對累及關(guān)節(jié)面的孟氏骨折無論在穩(wěn)定性、復位滿意度、功能滿意度方面均有明顯優(yōu)勢，值得我們進一步研究改進。

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1008-5572(2015)10-0950-03

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劉創(chuàng)建(1977- )，男，副主任醫(yī)師，中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院骨科，065000。

2015-05-12

*本文通訊作者：張?zhí)煲?/p>