胡安霞，閆娟娟，張 紅

（山西中醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院，山西 太原 030619）

● 衛(wèi)生資源 ●

新醫(yī)改背景下山西省村衛(wèi)生室現(xiàn)狀調(diào)查研究

胡安霞，閆娟娟，張 紅

（山西中醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥管理學(xué)院，山西 太原 030619）

[目的]了解在新醫(yī)改背景下山西省規(guī)劃村衛(wèi)生室現(xiàn)狀，并提出改進(jìn)措施，為優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源提供依據(jù)。[方法]通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集相關(guān)數(shù)據(jù)，使用stata13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]山西省共建設(shè)村衛(wèi)生室6637個(gè)，覆蓋6971個(gè)行政村，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為49.84歲，45歲及以上人員占59.6%，60歲及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生比例高達(dá)22.8%，35.0%的村醫(yī)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，村衛(wèi)生室房屋平均面積為71m2，村醫(yī)收入偏低，收入結(jié)構(gòu)不合理。[結(jié)論] 山西省村衛(wèi)生室房屋面積較小，村醫(yī)年齡結(jié)構(gòu)不合理，具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生比例較低，人員學(xué)歷程度較低，在新形勢(shì)下，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需要進(jìn)一步在數(shù)量和質(zhì)量方面進(jìn)行優(yōu)化配置。

村衛(wèi)生室；衛(wèi)生資源；衛(wèi)生服務(wù)；山西省

“三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)”作為目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本組織形式，承擔(dān)著農(nóng)民就醫(yī)這一重大問(wèn)題[1]。而村衛(wèi)生室作為三級(jí)網(wǎng)中的一級(jí)，起到關(guān)鍵的“兜底”作用，關(guān)系到農(nóng)民能否及時(shí)方便就診。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，村衛(wèi)生室運(yùn)行及發(fā)展也面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)。鄭建中等通過(guò)對(duì)山西省2008-2012年村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)全省村衛(wèi)生室的診療人數(shù)以每年減少5萬(wàn)余人次的速度下降，診療人數(shù)平均增長(zhǎng)速度為零[2]，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。在新醫(yī)改背景下，各級(jí)財(cái)政不斷加大對(duì)村衛(wèi)生室的投入，提高村醫(yī)的收入，能否發(fā)揮村衛(wèi)生室應(yīng)有的效應(yīng)值得探討。筆者對(duì)山西省村衛(wèi)生室在新醫(yī)改背景下的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查研究，為進(jìn)一步提高山西省村衛(wèi)生室的服務(wù)能力以及資源的優(yōu)化配置提供決策依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

本次調(diào)查采用多階段整群隨機(jī)抽樣，首先根據(jù)山西省GDP發(fā)展水平，將所有地級(jí)市分為好、中、差3個(gè)類(lèi)別，采用單純隨即抽樣從每個(gè)類(lèi)別中隨機(jī)抽取一個(gè)地級(jí)市，分別為太原市、長(zhǎng)治市、忻州市，然后從每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū)縣，對(duì)樣本縣的山西省規(guī)劃建設(shè)村衛(wèi)生室進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共120個(gè)村衛(wèi)生室。

調(diào)查由課題組成員采用統(tǒng)一制定的問(wèn)卷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查涉及山西省村衛(wèi)生室的服務(wù)范圍、舉辦形式、政府補(bǔ)助以及村醫(yī)的執(zhí)業(yè)情況等。采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用stata 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 山西省規(guī)劃建設(shè)衛(wèi)生室覆蓋情況

2008年底，山西省2.8萬(wàn)個(gè)行政村中，衛(wèi)生室“空白村”占25%。2009年，山西省共投入3.39億元，通過(guò)新建、改建、村醫(yī)自建、聯(lián)村并建等辦法，基本實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室全覆蓋。2010年以來(lái)，村衛(wèi)生室建設(shè)的重點(diǎn)在全覆蓋的基礎(chǔ)上，從硬件、軟件兩個(gè)方面進(jìn)行“升級(jí)”，逐步實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)合法化、村衛(wèi)生室考核制度化、村衛(wèi)生室服務(wù)規(guī)范化和鄉(xiāng)村一體化“五化”管理。

2.2 村醫(yī)基本情況

在所調(diào)查的120個(gè)村衛(wèi)生室中，120名村醫(yī)中男性88人（73.33%）、女性32人（26.67%），年齡均值為49.84歲，最大年齡74歲，最小年齡30歲，中位年齡為50歲。30～40歲占總?cè)藬?shù)的25.20%，40～50歲占16.80%，50～60歲占35.20%，60歲以上22.80%。

2.3 村醫(yī)執(zhí)業(yè)資格情況

120名村醫(yī)中獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的共42人（35%），獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的共19人（15.9%）。從業(yè)年限方面，平均從業(yè)年限為28年，從業(yè)年限最少為8年，最多為51年。從業(yè)在10年以下的村醫(yī)數(shù)占總?cè)藬?shù)的12.23%，10～20年的占28.95%，20～30年的占13.64%，30年以上占到45.18%，可以看出，村醫(yī)的從業(yè)年限與年齡結(jié)構(gòu)分布較一致。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)來(lái)看，大專(zhuān)及以上僅占6.54%，中專(zhuān)學(xué)歷所占比例較大（占58.50%），中專(zhuān)以下學(xué)歷占34.96%。參加過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)的人數(shù)占到80.50%，60.50%的村醫(yī)表示參加培訓(xùn)次數(shù)較少，培訓(xùn)內(nèi)容不夠豐富，希望政府能夠經(jīng)常組織相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)。

2.4 業(yè)務(wù)用房面積與五室分設(shè)情況

調(diào)查樣本中，平均村衛(wèi)生室面積為（71±40.64）m2，基本達(dá)到山西省2009年制定的《山西省“村衛(wèi)生室全覆蓋”實(shí)施方案》要求：服務(wù)人口800人以下的村衛(wèi)生室，業(yè)務(wù)用房面積不少于40m2，800人以上的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積不少于60m2?！栋不帐〈逍l(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定業(yè)務(wù)用房面積在80～120m2，占地面積不少于300m2，與安徽省相比，山西省在村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面仍有一定差距。方案中規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室應(yīng)該至少四室:診斷室、治療室、藥房和預(yù)防保健室，開(kāi)展靜脈注射業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生室應(yīng)增設(shè)留觀室。全省村衛(wèi)生室中56.75%達(dá)到五室獨(dú)立的標(biāo)準(zhǔn)。從4個(gè)地區(qū)來(lái)看，太原村衛(wèi)生室獨(dú)立比例最大，為75.23%，忻州地區(qū)村衛(wèi)生室五室分設(shè)比例最小，為45.67%，詳見(jiàn)表1。

表1 山西省村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房與五室分設(shè)情況

2.5 村醫(yī)收入情況

在基本藥物制度背景下，村醫(yī)收入由以下三條補(bǔ)償渠道構(gòu)成：基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助渠道、一般診療費(fèi)和政府財(cái)政。村衛(wèi)生室實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，村衛(wèi)生室自主經(jīng)營(yíng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行考核發(fā)放，明確規(guī)定政府對(duì)村衛(wèi)生室承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和實(shí)行藥品零差率給予合理補(bǔ)助，公共衛(wèi)生服務(wù)每村核定一人，400元/月；藥品零差價(jià)部分按照服務(wù)人口4元/人進(jìn)行核算。鄉(xiāng)村醫(yī)生年均收入21,389.34元，收入在1～2萬(wàn)元占35.60%，2～3萬(wàn)元占47.32%，3萬(wàn)元以上占17.08%。60.00%的村醫(yī)表示收入僅能滿(mǎn)足個(gè)人和家庭基本的生活需要。

2.6 村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)提供能力

2.6.1 公共衛(wèi)生服務(wù)方面

在調(diào)查的120個(gè)村中，平均每村年內(nèi)孕產(chǎn)婦16人，7歲以下兒童保健建卡率為92.56%，計(jì)劃免疫建卡率達(dá)到了100.00%，93.25%的村衛(wèi)生室開(kāi)設(shè)了健康教育宣傳欄，其中89.53%的村衛(wèi)生室每年發(fā)放各類(lèi)健康教育資料不少于6次。

2.6.2 基本醫(yī)療方面

此次回收有效門(mén)診處方1174張，處方費(fèi)用共包括藥費(fèi)、注射費(fèi)、出診費(fèi)、治療費(fèi)和檢查費(fèi)，在實(shí)際調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室只收取藥費(fèi)1項(xiàng)，單張門(mén)診處方最大值為442元，最小值為2.50元，處方次均費(fèi)用為45.40元，10元以下處方占到4.5%，50元以上處方所占比例最大，達(dá)39.61%（見(jiàn)表2）。平均每張?zhí)幏剿幬飻?shù)為3.65（除去中藥飲片），開(kāi)具1種藥品的處方占到總數(shù)的38.65%。

表2 門(mén)診處方費(fèi)用情況

3 討論

3.1 政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室治理模式的探索

村醫(yī)具有不可代替性，是農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的主力軍，是農(nóng)民健康的“守護(hù)人”，在實(shí)施基本藥物制度的背景下，政府應(yīng)更加重視對(duì)村衛(wèi)生室的治理，需要更多的政策鋪墊和財(cái)政投入?；舅幬镏贫葘?shí)施以前，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品加成率為 30.00%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家規(guī)定的15.00%的標(biāo)準(zhǔn)[3]?；舅幬锪悴盥收叩膶?shí)施普遍降低了村衛(wèi)生室藥品收入，在中國(guó)社科院發(fā)布的 《新醫(yī)改背景下的村醫(yī)生存與工作狀況調(diào)查報(bào)告》中顯示，藥品零差價(jià)實(shí)施后，收入減少的衛(wèi)生室達(dá)98.20%，平均下降幅度52.30%。而因藥物品種有限而不去村衛(wèi)生室就醫(yī)的患者比例高達(dá) 72.50%[4]；王清波、楊洪偉等通過(guò)比較六省市村衛(wèi)生室在基本藥物制度實(shí)施前后門(mén)急診人次以及次均醫(yī)藥費(fèi)用的變化，發(fā)現(xiàn)不同省份間就診人數(shù)差別幅度較大，醫(yī)藥費(fèi)用的變化也存在較大差異，這可能與補(bǔ)償模式，基本藥物配備情況以及鄉(xiāng)村一體化管理的程度等多種因素有關(guān)[5]。

3.2 村醫(yī)隊(duì)伍亟待優(yōu)化

調(diào)查結(jié)果顯示，陜西省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況堪憂(yōu)。平均年齡接近50歲，50歲及以上人員占總?cè)藬?shù)的58.00%，60歲及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生比例高達(dá)22.80%，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍出現(xiàn)年齡結(jié)構(gòu)不合理、老齡化、年齡“斷層”的趨勢(shì)。從執(zhí)業(yè)情況來(lái)看，35.09%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，15.79%具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，49.12%不具有執(zhí)業(yè)資格，因此要進(jìn)一步提高村醫(yī)的執(zhí)業(yè)能力。

3.3 村醫(yī)收入亟待改善

在新醫(yī)改背景下，村醫(yī)收入結(jié)構(gòu)變化較大。村醫(yī)的收入來(lái)源主要包括政府補(bǔ)助，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)以及診療費(fèi)，這和之前主要依靠藥品的收入結(jié)構(gòu)差別很大。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，村醫(yī)的收入水平仍然較低，大部分地區(qū)由于鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的人情關(guān)系使得收取診療費(fèi)這一規(guī)定形同虛設(shè)。有調(diào)查顯示，山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生年均收入21，389.34元，安徽省實(shí)施基本藥物制度后村醫(yī)年平均收入19,655.64元[6]，雖山西省村醫(yī)收入水平高于安徽省，但與山西省農(nóng)村小學(xué)公辦教師人均年收入33,600.05元相比，村醫(yī)收入明顯偏低。而影響衛(wèi)生服務(wù)人員工作績(jī)效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素包括收入水平、收入分配制度、福利保障[7]，村衛(wèi)生室在實(shí)施基本藥物制度后，藥品零差率銷(xiāo)售，使得原來(lái)靠藥品取得的收入不復(fù)存在，不少村衛(wèi)生室仍違規(guī)銷(xiāo)售基藥目錄以外的藥品，從中牟取利益。調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，需要以績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，構(gòu)建村衛(wèi)生室績(jī)效考核的指標(biāo)體系，提高村衛(wèi)生室的服務(wù)質(zhì)量和效益[8]，是亟需解決的問(wèn)題。

4 對(duì)策建議

4.1 政府應(yīng)積極推進(jìn)配套制度的改革完善

政府應(yīng)通過(guò)實(shí)施基本藥物制度這個(gè)契機(jī)，積極推進(jìn)相關(guān)配套的體制機(jī)制改革。捋順各級(jí)政府的責(zé)任，保障財(cái)政投入，完善相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)村醫(yī)工作的積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，讓每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作得有尊嚴(yán)、有希望、有保障，最終讓廣大農(nóng)民獲得更大的健康收益。4.2 加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的能力

盡管出臺(tái)了一系列吸引大學(xué)生投入到村醫(yī)行列的優(yōu)惠政策，但是效果不佳，從業(yè)在30年以上的村醫(yī)仍然是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供的主力軍， 對(duì)于這些無(wú)法注冊(cè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)資格的老村醫(yī)只能是加強(qiáng)相關(guān)方面的培訓(xùn)，而培訓(xùn)項(xiàng)目一定要結(jié)合基層實(shí)際情況，有針對(duì)性地開(kāi)展，結(jié)合基層的常見(jiàn)病、多發(fā)病推廣適宜技術(shù)。對(duì)于具有中專(zhuān)以上學(xué)歷的村醫(yī)，政府要?jiǎng)?chuàng)造條件，鼓勵(lì)他們到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生解決農(nóng)村新發(fā)、多發(fā)疾病和做好公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。

4.3 合理確定補(bǔ)償額度

村醫(yī)收入由原來(lái)的主要靠藥品轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉a(bǔ)助為主，但是由于考核制度不健全，在村醫(yī)收入分配中仍存在較大問(wèn)題，政府補(bǔ)償額度應(yīng)當(dāng)參照農(nóng)村公辦教師和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員的收入水平確定。創(chuàng)新機(jī)制，探索新方法。針對(duì)在農(nóng)村收取診療費(fèi)不現(xiàn)實(shí)的情況，可否探索其他補(bǔ)償辦法，切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入保障水平。改革公共衛(wèi)生補(bǔ)助發(fā)放方式，隨著每年人均公共衛(wèi)生費(fèi)用的上漲，合理測(cè)算開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)的成本，確定較合理的補(bǔ)償水平。積極創(chuàng)建多渠道補(bǔ)償機(jī)制，只有解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂(yōu)才能保證廣大農(nóng)民獲得公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性。

[1] 李 彬,楊潔敏.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)功能現(xiàn)狀與角色分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2010,26(9):1089-1090.

[2] 王 軍,劉慧珍,閆鳳茹,等.2008-2012年山西省11地市村衛(wèi)生室發(fā)展均衡性研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,(8):709-713.

[3] 趙大海.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償政策實(shí)施的必要條件和配套政策[J].財(cái)政研究,2011,14(2):25-28.

[4] 中國(guó)社科院.新醫(yī)改背景下的村醫(yī)生存與工作狀況調(diào)查報(bào)告[R].2012.

[5] 王清波,楊洪偉,趙 鋒,等.基本藥物制度實(shí)施后村衛(wèi)生室門(mén)診服務(wù)變化比較——基于東、中、西部6省的抽樣調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013,6(12):33-40.

[6] 沈鳳鳴.江西省村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)研究[D].南昌大學(xué)，2010.

[7] 袁蓓蓓,孟慶躍,孫曉杰,等.村衛(wèi)生室人員激勵(lì)因素現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010,(12):28-30.

[8] 崔 穎,楊 麗,呂孟濤.村衛(wèi)生室公共醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志,2010,(3):138-141.

（本文編輯：鄒 楊）

Survey and study on village clinic in Shanxi province

HU An-xia, YAN Juan-juan, Zhang-hong
( Medicine Management School of Shanxi Traditional Chinese Medicine University, Taiyuan Shanxi 030619,China)

ObjectiveTo understand current situation of village clinics under the background of new health reform in Shanxi province, it puts forward improvement measures so as to provide the basis for optimizing medical resources allocation in the rural areas.MethodsCollected related data by site investigation and analyzed them by stata13.0. ResultsConstructed 6637 village clinics and covered 6971 administrative villages. The average age of rural doctors was 49.84 years old, 59.65% of rural doctors were above 45 years old, and 22.8% were above 60 years old. 35% of rural doctors had got the medical practitioner qualification. The average size of village clinics was about 71m2. The average income of rural doctors was low; the income structure was unreasonable.ConclusionsThe building size of village clinics is small. The age structure of village doctors is unreasonable. The proportion of rural doctors with medical practitioner qualification is low, the educational level is low too. Under the new situation, government need to optimize the allocation of rural health resources in quantity and quality.

village clinics, health resources, health service, Shanxi province

R195；R197.62

：A

：1003-2800（2015）06-0348-03

2015-01-06

山西省衛(wèi)生廳專(zhuān)項(xiàng)基金（201201100）

胡安霞（1986-），女，山西長(zhǎng)治人，碩士，助教，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策方面的研究。