劉浙波，夏 豪，李 晶，楊 洋

·論著·

急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素研究

劉浙波，夏 豪，李 晶，楊 洋

目的 探究急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素。方法 選取2012年5月—2014年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS患者260例，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，其中58例患者治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病，作為觀察組；另202例患者治療后未發(fā)生對(duì)比劑腎病，作為對(duì)照組?；仡櫺苑治鰞山M患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔血肌酐、尿酸、血糖、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)〕、介入治療情況(手術(shù)時(shí)間、造影劑使用量、支架長(zhǎng)度、支架直徑及慢性完全閉塞病變發(fā)生率)，分析發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素。結(jié)果 兩組患者血糖、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者血肌酐、尿酸及hs-CRP水平均高于對(duì)照組，RDW大于對(duì)照組，Hb低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、支架長(zhǎng)度以及支架直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者造影劑使用量、慢性完全閉塞病變發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血肌酐水平升高〔OR=1.268,95%CI(1.004,1.025)〕、RDW增大〔OR=2.517,95%CI(1.687,3.826)〕及hs-CRP水平升高〔OR=1.314,95%CI(1.125,1.542)〕是ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論 血肌酐水平升高、RDW增大及hs-CRP水平升高是ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素，因此臨床需注意監(jiān)測(cè)ACS患者介入治療后血肌酐、RDW及hs-CRP水平，及時(shí)調(diào)控以預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生。

急性冠脈綜合征；對(duì)比劑腎?。患t細(xì)胞分布寬度；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；影響因素分析

急性冠脈綜合征(ACS)主要是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)破損，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓的一組臨床綜合征[1]。ACS屬于較為嚴(yán)重的心血管疾病，好發(fā)于老年人群，主要臨床癥狀為胸悶、胸痛、呼吸困難、心律失常等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，極大危害人們的身體健康[2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為臨床首選的ACS治療方式，然而由于患者的體質(zhì)、臨床特征各不相同，介入治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括對(duì)比劑腎病，其由冠狀動(dòng)脈造影引起，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎衰竭，對(duì)患者的預(yù)后影響極大[3]。有學(xué)者認(rèn)為，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是影響心血管疾病預(yù)后的重要因素，而超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與ACS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[4]。本研究旨在探究ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2014年5月武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的ACS患者260例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)2012年公布的“非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南”中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；(2)血液系統(tǒng)疾病者；(3)惡性腫瘤者；(4)急性或慢性感染者；(5)存在腦血管意外、肺源性心臟病病史者。260例患者均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，其中58例治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病，作為觀察組；另202例治療后未發(fā)生對(duì)比劑腎病，作為對(duì)照組。觀察組中男39例，女19例；年齡51～85歲，平均年齡(65.4±4.8)歲；體質(zhì)量21.8～27.3 kg，平均體質(zhì)量(24.6±1.4)kg。對(duì)照組中男118例，女84例；年齡50～86歲，平均年齡(65.7±4.6)歲；體質(zhì)量21.5～26.6 kg，平均體質(zhì)量(24.3±1.3)kg。兩組患者性別(χ2=0.945)、年齡(t=1.285)、體質(zhì)量(t=1.375)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬知悉本次研究目的，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)信息記錄 詳細(xì)記錄患者入院后第1天的基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量、心率、吸煙史、飲酒史、疾病史等，檢測(cè)并記錄血肌酐、尿酸、血糖等。入院第2天抽取患者空腹肘靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、RDW、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、hs-CRP等指標(biāo)。

1.2.2 治療方法 患者均于入院1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。造影檢查術(shù)前給予硫酸氫氯吡格雷片〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410〕300 mg+阿司匹林腸溶片(陜西必康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H61023537)300 mg口服治療；術(shù)中采用法國(guó)Guerbet公司生產(chǎn)的碘比醇作對(duì)比劑，并組織本院2名優(yōu)秀心血管介入治療醫(yī)師對(duì)其病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)1975年制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈超過(guò)50%出現(xiàn)狹窄時(shí)即可視為冠狀動(dòng)脈狹窄，并立即行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg+阿司匹林腸溶片100 mg口服治療，1次/d，連續(xù)使用12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血肌酐、尿酸、血糖、Hb、WBC、RDW、TC、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP)、介入治療情況(手術(shù)時(shí)間、造影劑使用量、支架長(zhǎng)度、支架直徑及慢性完全閉塞病變發(fā)生率)，并分析發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組患者血糖、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者血肌酐、尿酸及hs-CRP水平均高于對(duì)照組，RDW大于對(duì)照組，Hb低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者介入治療情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、支架長(zhǎng)度以及支架直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者造影劑使用量、慢性完全閉塞病變發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 對(duì)比劑腎病的多因素Logistic回歸分析 以血肌酐、尿酸、Hb、RDW、hs-CRP、慢性完全閉塞病變?yōu)樽宰兞?，以是否發(fā)生對(duì)比劑腎病(賦值見(jiàn)表3)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血肌酐水平升高、RDW增大及hs-CRP水平升高是ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 兩組患者介入治療情況比較

Table 2 Comparison of therapeutic conditions of PCI between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)造影劑使用量(x±s,ml)支架長(zhǎng)度(x±s,mm)支架直徑(x±s,mm)慢性完全閉塞病變〔n(%)〕對(duì)照組20243.4±10.8163.7±20.525.5±4.83.1±0.433(16.3)觀察組 58 45.7±11.2172.5±20.426.3±4.53.0±0.417(29.3)t(χ2)值1.4182.8851.1341.6784.883aP值>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

注：a為χ2值

表3 變量賦值

表4 ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of contrast-induced nephropathy in ACS patients treated by PCI

自變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值血肌酐1.2850.3765.6251.268(1.105,1.532)<0.05尿酸1.4810.4531.2681.023(1.004,1.025)>0.05Hb0.8620.5631.0650.912(0.910,0.958)>0.05RDW2.1270.3676.8942.517(1.687,3.826)<0.05hs-CRP1.4851.1647.1341.314(1.125,1.542)<0.05慢性完全閉塞病變2.1490.4380.9321.210(0.593,2.534)>0.05

3 討論

ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)，其不僅加大了臨床治療難度，也給患者預(yù)后帶來(lái)了極大影響[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，造影劑的滲透性有所下降，對(duì)比劑腎病的發(fā)生率也得到了一定的控制，然而臨床還需明確該病的致病因素和發(fā)病機(jī)制才能更好地控制并治療[8]。RDW作為評(píng)估體內(nèi)紅細(xì)胞功能的重要，其反映了機(jī)體的炎性反應(yīng)程度。炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)造成紅細(xì)胞大小不一、損傷數(shù)目增加及生成數(shù)目減少，因此會(huì)導(dǎo)致RDW明顯增大[9]。同時(shí)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療使用的造影劑可激活脂質(zhì)過(guò)氧化氫酶活性，促使其血液濃度升高，對(duì)細(xì)胞內(nèi)蛋白以及DNA造成一定損傷，并促使腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)間質(zhì)炎癥，引發(fā)對(duì)比劑腎病[10-11]。hs-CRP也是一類(lèi)評(píng)估心血管疾病的重要指標(biāo)，目前不少臨床研究已將該指標(biāo)作為ACS的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：Hb=血紅蛋白，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，RDW=紅細(xì)胞分布寬度，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血糖、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C間無(wú)明顯差異；觀察組患者血肌酐、尿酸及hs-CRP水平均高于對(duì)照組，RDW大于對(duì)照組，Hb低于對(duì)照組；表明對(duì)比劑腎病的發(fā)生可能與血肌酐、尿酸、Hb、RDW及hs-CRP有關(guān)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、支架長(zhǎng)度以及支架直徑間無(wú)明顯差異；觀察組患者造影劑使用量、慢性完全閉塞病變發(fā)生率高于對(duì)照組；表明對(duì)比劑腎病與造影劑使用量、慢性完全閉塞病變可能存在一定聯(lián)系，但根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究、臨床實(shí)際情況及本研究的目的，排除造影劑使用量這一因素。將上述與對(duì)比劑腎病發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血肌酐、RDW及hs-CRP是ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因臨床條件有限，本研究未對(duì)血肌酐、RDW及hs-CRP影響ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行分析與探究，因此有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，血肌酐水平升高、RDW增大及hs-CRP水平升高是ACS患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素，因此臨床需注意監(jiān)測(cè)ACS患者介入治療后血肌酐、RDW及hs-CRP，及時(shí)調(diào)控以預(yù)防對(duì)比劑腎病的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

【本文鏈接】

對(duì)比劑腎病又稱(chēng)造影劑腎病，于1954年被首次報(bào)道(1例髓性白血病患者行靜脈腎盂造影術(shù)后出現(xiàn)急性無(wú)尿)。2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)造影劑安全委員會(huì)將造影劑腎病定義為：在無(wú)其他替代原因情況下，血管內(nèi)使用造影劑后3 d內(nèi)血肌酐水平較基礎(chǔ)值升高>25%或增加0.5 mg/dl。

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(本文編輯：毛亞敏)

Influencing Factors of Contrast-induced Nephropathy in Acute Coronary Syndrome Patients Treated by Percutaneous Coronary Intervention

LIUZhe-bo，XIAHao，LIJing，etal.

DepartmentofCardiology，People′sHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China

Objective To explore the influencing factors of contrast-induced nephropathy in acute coronary syndrome patients treated by percutaneous coronary intervention.Methods From May 2012 to May 2014，a total of 260 acute coronary syndrome patients were selected in the Department of Cardiology，People′s Hospital of Wuhan University，all of them

percutaneous coronary intervention，thereinto 58 cases with contrast-induced nephropathy were served as observation group，while other 202 cases without contrast-induced nephropathy were served as control group.Laboratory test results(including Scr，UA，blood glucose，Hb，WBC，RDW，TC，TG，LDL-C，HDL-C and hs-CRP)and therapeutic conditions of PCI(operation duration，contrast medium usage，stent length，stent diameter and incidence of chronic total occlusion)of the two groups were retrospectively analyzed to figure out the influencing factors of contrast-induced nephropathy.Results No statistically significant differences of blood glucose，WBC，TC，TG，LDL-C or HDL-C was found between the two groups(P>0.05)，while Scr，UA and hs-CRP levels of observation group were statistically significantly higher than those of control group，RDW of observation group was statistically significantly wider than that of control group,Hb of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of operation duration，stent length or stent diameter was found between the two groups(P>0.05)，while contrast medium usage and incidence of chronic total occlusion of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，increased Scr level〔OR=1.268,95%CI(1.004,1.025)〕，increased RDW〔OR=2.517,95%CI(1.687,3.826)〕and increased hs-CRP level〔OR=1.314,95%CI(1.125,1.542)〕were independent risk factors of contrast-induced nephropathy in acute coronary syndrome patients treated by percutaneous coronary intervention(P<0.05).Conclusion Increased Scr level，increased RDW and increased hs-CRP level are independent risk factors of contrast-induced nephropathy in acute coronary syndrome patients treated by percutaneous coronary intervention，which should be closely monitored to prevent the onset of contrast-induced nephropathy.

Acute coronary syndrome；Contrast-induced nephropathy；Erythrocyte distribution width；C-reactive protein；Root cause analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270184)

430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

夏豪，430060湖北省武漢市，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail:xiahao1966@163.com

R 542.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.004

2015-06-22；

2015-08-16)

【編者按】 近年來(lái)，隨著血管介入治療的廣泛開(kāi)展，造影劑相關(guān)疾病發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)，而對(duì)比劑腎病已成為院內(nèi)獲得性腎損傷的第3位病因，對(duì)比劑腎病、再狹窄、支架內(nèi)血栓形成已成為血管介入治療中的三大難題，且對(duì)比劑腎病的發(fā)生直接影響血管介入治療的近期及遠(yuǎn)期療效，但目前對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。本研究分析了急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了臨床悉知的造影劑因素外，血肌酐水平、紅細(xì)胞分布寬度及超敏C反應(yīng)蛋白水平異常亦是急性冠狀動(dòng)脈患者PCI后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素，供臨床參考，并期待能有更多學(xué)者對(duì)對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)一步深入研究和探討！

劉浙波，夏豪，李晶，等.急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后發(fā)生對(duì)比劑腎病的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：11-14.[www.syxnf.net]

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