車 崢，譚 波，王 躍

(1.瀘州醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.成都市雙流縣第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200)

可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折臨床療效觀察

車 崢1，3，譚 波2，王 躍2

(1.瀘州醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.成都市雙流縣第一人民醫(yī)院骨外科，四川 成都 610200)

目的 探討可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折的臨床療效。方法 2010年1月至2012年10月四川省人民醫(yī)院骨科收治的肱骨小頭骨折患者14例，均為新鮮骨折，按Bryan和Morrey提出的分類方法，I型10例，IV型4例，手術均采用可吸收螺釘治療。結果 14例患者術后切口均I期愈合，均獲得隨訪時間15～48月，平均26月。骨折愈合時間6～12周，平均8.4周；無血管、神經癥狀發(fā)生，無肘關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。Broberg-Morrey評分優(yōu)8例、良4例、可1例、差1例。結論 可吸收螺釘能夠有效固定肱骨小頭骨折，促進骨折愈合，避免二次取出手術，療效滿意。

肱骨小頭骨折；可吸收螺釘；內固定

肱骨小頭骨折約占肘關節(jié)骨折的1%和肱骨遠端骨折的6%[1]，常伴有肱骨滑車的骨折。發(fā)生機制常是由于肱骨遠端外力的剪切作用導致肱骨小頭冠狀面的骨折線，累及關節(jié)面的明顯移位，常合并外側副韌帶的損傷，肱骨小頭移位后幾乎不與肌肉、關節(jié)囊相連，無血供，有缺血壞死的可能性[2]。早期手術治療維持關節(jié)面的完整性和穩(wěn)定性，更利于肘關節(jié)的早期活動，減少術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨壞死、關節(jié)僵硬以及關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，目前切開復位內固定被認為是治療肱骨小頭骨折的理想方案[3]。2010年1月至2012年10月四川省人民醫(yī)院骨科運用可吸收螺釘治療肱骨小頭骨折14例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男8例，女6例；左右側各7例。年齡21～54歲，平均32.8歲。致傷原因：交通事故傷9例，摔傷4例，機器絞砸傷1例。所有病例均為閉合的新鮮骨折，不伴有血管神經損傷；手術時間為傷后3～124小時，平均71.6小時。合并同側肱骨滑車骨折4例，尺骨冠突骨折2例，橈骨頭骨折1例，橈骨遠端骨折1例。骨折按照Bryan和Morrey[1]提出的分類方法，I型(Hahn-Steinthal骨折)10例，累及肱骨小頭大部分或全部；IV型4例，肱骨小頭合并滑車剪切骨折。

1.2 手術方法 患者取仰臥位上肢外展于手術桌上，臂叢神經阻滯麻醉，上臂上止血帶，前臂極度旋前位，單獨肱骨小頭骨折采用肘關節(jié)外側入路，伴有肱骨滑車骨折時采用肘前側入路。肘外側入路保護橈神經，肘前入路保護正中神經及肱動脈，切開關節(jié)囊顯露骨折端。清理斷端淤血及軟組織后，直視下復位骨折端，用巾鉗臨時固定，根據骨折塊形態(tài)選取合適的兩個進針點，2.5 mm可吸收鉆頭在軟組織保護器下鉆孔，測深、攻絲后選擇合適長度的可吸收螺釘(百優(yōu)公司生產)擰入，注意需將螺釘頭沉入軟骨下。麻醉下活動肘關節(jié)，避免骨折塊不穩(wěn)定及卡鎖影響肘關節(jié)活動。術中盡量達到解剖復位，術中常規(guī)使用移動式C臂X射線機透視，證實復位滿意后逐層關閉切口。術后石膏托固定屈肘90°，術后1周后白天松開石膏行屈伸功能鍛煉，夜間佩戴保護，術后2周去除石膏。

2 結果

14例患者切口均I期愈合，均獲得隨訪時間15～48月，平均26月，術后復查X射線片(圖1)顯示骨折均于術后6～12周達臨床愈合，平均8.4周；術后無血管、神經癥狀發(fā)生，無肘關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肱骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。1例患者術后3周出現肘關節(jié)異位骨化，未做特殊處理；1例患者出現肘關節(jié)屈伸功能受限，術后1年行肘關節(jié)松解術。末次隨訪時，患者肘關節(jié)屈伸度為90°～140°，平均110°，較健側肘關節(jié)有15°屈伸活動度丟失；其中屈112°(90°～135°)，伸9°(0°～60°)，前臂旋轉度與對側肘關節(jié)無明顯差異。按照Broberg-Morrey評分標準[4]，肘關節(jié)功能優(yōu)8例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討論

肱骨小頭骨折常見于跌倒時手掌撐地，外力經橈骨傳導，橈骨頭撞擊肱骨小頭，剪切外力引起肱骨小頭冠狀面劈裂導致骨折；少數可因跌倒時處于完全屈肘位，外力經尺骨鷹嘴及冠突撞擊肱骨小頭所致。表現為局部腫脹，但前臂活動不受限為其特點，常于拍X射線片發(fā)現，疑似患者常規(guī)行CT檢查，包括三維重建，有助于評估骨折的位置、大小、數量、移位程度以及合并損傷，以便制定手術方式以及判斷預后[5]。肱骨小頭周圍無關節(jié)囊等軟組織附著，一般不能借助軟組織的牽拉作用復位，且血供差而易發(fā)生缺血性壞死，因此移位的肱骨小頭骨折常需手術治療，目的是力爭解剖復位，恢復關節(jié)面的平整，牢固固定以便早期開始肘關節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，且術后康復至關重要。

骨折塊太小或嚴重粉碎時，可考慮行碎骨塊摘除，避免脫落至關節(jié)腔內形成游離體。傳統(tǒng)治療肱骨小頭骨折常選擇松質骨螺釘、克氏針甚至用于骨折較粉碎的外固定支架，近年來隨著可吸收材料的不斷發(fā)展，我們將其用于肱骨小頭骨折的治療，因其具有以下幾個特點：①固定牢固，可滿足早期開始功能鍛煉的要求。骨折經固定后，被動活動關節(jié)，骨折無移位，可認為達到穩(wěn)定效果[6]。②可吸收內固定物為高分子聚合物，組織相容性好，配合良好的內固定系統(tǒng)，可分解為水和二氧化碳，無毒性反應，一般2～4年完全吸收[7]，由于其逐漸水解，螺釘強度逐漸減弱，可避免由于骨折端的應力遮擋產生骨質疏松或骨不愈合。③避免類似克氏針外露于皮膚外而可能發(fā)生的釘道感染等軟組織并發(fā)癥，也可避免克氏針的松動退出而導致的內固定物失效。④可吸收螺釘彈性模量與松質骨相近，允許骨折端產生微動，生物學刺激有利于骨痂的生長。可吸收螺釘也存在不足之處，文獻報道[8]有5%～10%的踝關節(jié)骨折患者使用可吸收螺釘內固定術后切口周圍產生無菌性積液或竇道等明顯異物反應，但不影響骨折愈合及功能康復。產生無菌性炎癥反應的原因尚不清楚，但本組病例尚未發(fā)生。⑤可吸收螺釘的強度明顯低于金屬螺釘，且強度喪失比金屬快，臨床上原則上只適用于愈合較快的松質骨骨折和非負重的部位，盡管文獻上有個別報道應用于兒童長管狀骨骨折，原則上可吸收螺釘仍不適用于較大的長管骨骨折[9～12]。肱骨小頭骨折為關節(jié)內骨折，應盡量做到解剖復位，牢固固定以便早期開始功能鍛煉，我們認為手術應該注意：①術前應仔細閱片尤其是三維重建，以便選擇適當的治療方法及手術入路，若骨折塊過小或嚴重粉碎，則避免選擇可吸收螺釘固定。②采用氣囊止血帶下手術，以保持手術野清晰，減少出血。③關節(jié)面骨折塊盡量要做到解剖復位，小心清理關節(jié)內脫落的小關節(jié)軟骨，避免形成關節(jié)內游離體。④術中盡量使用全螺紋螺釘，增加固定的穩(wěn)定性。嚴格按照可吸收螺釘的規(guī)范化操作，依次鉆孔、測深及攻絲后再擰入螺釘，以免螺釘斷裂，螺釘頭需埋入軟骨下避免影響關節(jié)活動。必須切除多余的外露的螺帽部分。避免攻絲過度，以免螺釘松動，螺釘在擰緊過程最好能聽見“吱、吱”聲音。⑤注意修補術中或原始損傷的外側韌帶復合體，可將其與骨骼錨式固定，術后前臂旋后位短期石膏固定，早期開始功能鍛煉。如骨折粉碎，可吸收螺釘固定后不能滿足早期功能鍛煉要求，應延長固定時間。

綜上所述，可吸收螺釘能夠有效固定肱骨小頭骨折，促進骨折愈合，避免二次取出手術，療效滿意。但本組病例數較少，隨訪時間短，有待臨床進一步觀察。

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Clinical effect observation of absorbable screw in the treatment of capitellum fracture

CHEZheng1，3，TANBo2，WANGYue2

(1.LuzhouMedicalCollege，Luzhou646000，China；2.DepartmentofOrthopedics，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；3.DepartmentofOrthopedics，TheFirstPeople’sHospitalofShuangliuCounty，Chengdu610200，China)

WANGYue

Objective To investigate the clinical efficacy of the treatment of capitellum fracture with absorbable screw.Methods From January 2010 to October 2012，14 patients with capitellum fresh fracture were treated by ORIF with absorbable screws.The fractures were divided into type I(n= 10) and type IV(n= 4) according to the classification method suggested by Bryan and Morrey.Results Incisions of all 14 cases were healed by primary intention.All patients were followed up for 15～48 months(average 26 months).The X-ray photographs showed that fracture healing was achieved at 6～12 weeks with an average of 8.4 weeks.There were no postoperative complications such as nerves and blood vessels injury，elbow instability，traumatic arthritis and vascular necrosis of capitellum.According to the Broberg-Morrey’s evaluation methods，the results were classified as excellent in 8 cases，good in 4，fair in 1 and poor in 1.Conclusion Absorbable screw can effectively fixed capitellum fracture and be favorable fracture healing，as well as avoid secondary operation.The clinical efficacy is satisfactory.

Capitellum fracture；Absorbable screw；Internal fixation

R683.41

A

1672-6170(2015)03-0090-03

王 躍

2015-02-12；

2015-03-10)