劉 洪，余建群(.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 6004；2.成都市第三人民醫(yī)院放射科，四川 成都 6003)

冠狀動(dòng)脈瘺的雙源CT三維圖像特征分析

劉 洪1，2，余建群1
(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041；2.成都市第三人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610031)

目的 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)不同病變類(lèi)型在雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)三維重建圖像上的表現(xiàn)特征及瘺口顯示情況。方法 回顧性分析 37例CAF患者的 DSCT資料，分別在軸位、冠狀位、矢狀位、曲面重建(CPR)及容積再現(xiàn)(VR)重建圖像上觀察病變，統(tǒng)計(jì)分析不同重建圖像顯示瘺口效果的差異。結(jié)果 37例患者共有瘺口42處，顯示瘺口方面：軸位、冠狀位、矢狀位及VR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，軸位優(yōu)于冠狀位、矢狀位及VR，冠狀位優(yōu)于VR(P< 0.05)。冠狀動(dòng)脈瘺至少5種以上方式，瘺口CT表現(xiàn)多樣。結(jié)論 雙源CT三維重建圖像能很好地顯示CAF各種病變類(lèi)型及瘺口的情況，各種重建技術(shù)顯示冠狀動(dòng)脈瘺有其各自?xún)?yōu)勢(shì)。

冠狀動(dòng)脈瘺；CT；三維；圖像重建

冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是指冠狀動(dòng)脈主干或分支直接與心腔或其從屬血管干支連通的一種罕見(jiàn)的先天性冠狀動(dòng)脈畸形，在普通人群中發(fā)病率為0.002%[1]。目前，雙源CT(dual source computed tomography，DSCT)冠狀動(dòng)脈造影以其較高的時(shí)間、密度和空間分辨率[2～5]已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈的檢查。本研究旨在探討CAF不同病變類(lèi)型在DSCT三維重建圖像上的表現(xiàn)特征及瘺口顯示情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月至2014年4月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行DSCT冠狀動(dòng)脈造影的37例CAF患者，男22例，女15例，年齡2～83歲，年齡中位數(shù)52歲。6例經(jīng)手術(shù)、25例經(jīng)血管造影、6例經(jīng)心臟超聲證實(shí)。臨床表現(xiàn)為胸悶12例，胸痛9例，心悸9例，氣緊4例，乏力3例，1例一過(guò)性暈厥2次，1例反復(fù)失眠10+年，12例出生后聞及雜音就診。患者心率50～138次/分鐘。

1.2 檢查方法 用德國(guó) Siemens Definition DSCT 機(jī)掃描。未成年患者：小于6歲或不合作者檢查前鎮(zhèn)靜，平靜呼吸掃描；6歲以上屏氣掃描。對(duì)比劑用碘海醇(350 mg/ml)1.2～2.0 ml/kg體重，高壓注射器注入，流率0.2～2.0 ml/s，掃描延遲時(shí)間用對(duì)比劑智能跟蹤觸發(fā)掃描，探測(cè)點(diǎn)在降主動(dòng)脈，70 Hu觸發(fā)掃描。掃描從氣管分叉至膈頂。探測(cè)器準(zhǔn)直64×0.6 mm，管電壓80～100 kV，管電流80～300 mA。成年患者：掃描前3 min舌下噴硝酸甘油0.5～1.0 mg，仰臥，屏氣掃描。高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 ml/s速度注入碘海醇(350 mg/ml)70～80 ml，然后注入生理鹽水40 ml。掃描為頭足方向從氣管隆突平面至膈下10～15 mm。探測(cè)點(diǎn)在主動(dòng)脈根部，90 Hu觸發(fā)，延遲6 s掃描。探測(cè)器準(zhǔn)直64×0.6 mm，管電壓為120 kV，管電流300～400 mA。

1.3 圖像后處理 選最佳舒張期和收縮期圖像進(jìn)行重建，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512，將薄層軸位數(shù)據(jù)傳至工作站，在軸位的基礎(chǔ)上，采用MIP 在冠、矢狀位以及容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)上進(jìn)行圖像重組。

1.4 圖像觀察 兩位高年資放射科醫(yī)生分別在軸位、冠狀位、矢狀位及 VR 上觀察并記錄CAF瘺口部位，部分結(jié)合曲面重組(curved planar reformation，CPR)觀察，對(duì)清晰或模糊顯示者納入顯示欄，不能顯示者納入未顯示欄。同時(shí)，對(duì)瘺血管起源、管徑、走形及連通部位進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAF在CT重建圖像上的顯示情況 37例CAF顯示瘺口42個(gè)，直徑0.2～1.7 cm。瘺口在重建圖像上的顯示情況見(jiàn)表1。軸位、冠狀位、矢狀位及VR顯示瘺口效果總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.92，P< 0.05)；軸位顯示效果優(yōu)于冠狀位、矢狀位及VR(χ2分別為9.79，19.91，37.27，均P< 0.05)，冠狀位優(yōu)于VR(χ2=12.19，P< 0.05)，冠狀位與矢狀位、矢狀位與VR顯示效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為2.45，3.95，均P> 0.05)。

表1 37例CAF瘺口在DSCT三維重建圖像上的顯示情況

2.2 CAF不同類(lèi)型在三維重建圖像上的表現(xiàn)特征

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺見(jiàn)冠狀動(dòng)脈分支與肺動(dòng)脈連通(圖1)，多數(shù)于肺動(dòng)脈干周?chē)?jiàn)迂曲、擴(kuò)張蔓狀血管叢，軸位清晰顯示瘺口血流呈高密度(少數(shù)等密度)進(jìn)入肺動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈-右心房瘺見(jiàn)冠狀動(dòng)脈與右房交通(圖2)，本組2例起源于右冠狀動(dòng)脈及左冠狀動(dòng)脈回旋支，瘺血管粗大、迂曲呈，等密度匯入右房，CPR顯示直觀；冠狀動(dòng)脈-右心室瘺見(jiàn)瘺血管明顯瘤樣擴(kuò)張與右室相通(圖3)，軸位顯示瘺口清晰。冠狀動(dòng)脈-左心室瘺見(jiàn)瘺血管明顯擴(kuò)張，瘺口狹窄，血流呈等密度匯入左室，冠狀位及矢狀位顯示瘺口清晰(圖4)；冠狀動(dòng)脈-左心房、心大靜脈及上腔靜脈瘺見(jiàn)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與左房、心大靜脈及上腔靜脈相通，瘺血管不同程度擴(kuò)張，VR顯示直觀。

2.3 CAF繼發(fā)及合并病變情況 繼發(fā)左心室增大6例，左心房增大3例，右心房增大2例，右心室增大1例，肺動(dòng)脈高壓2例。合并房間隔缺損2例，肺部感染4例，心包積液2例，胸腔積液1例，左肺發(fā)育不良2例，先天性肺囊腫1例。

圖1 冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺三維重建圖像 軸位示左冠狀動(dòng)脈前降支分支在肺動(dòng)脈干表面擴(kuò)張(黃箭頭)，“射血”狀(紅箭頭)進(jìn)入肺動(dòng)脈干(綠1)

圖2 冠狀動(dòng)脈-右心房瘺三維重建圖像 a：軸位示左冠回旋支(黃箭頭)繞行左房(綠2)表面、主動(dòng)脈(綠1)后方，遠(yuǎn)端(紅箭頭)瘺入右房(綠3)；b：CPR顯示左冠回旋支由粗變細(xì)(黃箭頭)，近、中段瘤樣擴(kuò)張，經(jīng)左房(綠1)表面迂曲走形，遠(yuǎn)端(紅箭頭)匯入右房(綠2)

圖3 冠狀動(dòng)脈-右心室瘺三維重建圖像 a：軸位示右冠狀動(dòng)脈(黃箭頭)擴(kuò)張，與右室(綠1)管狀(紅箭頭)連通，二者密度一致并高于右房(綠2)；b：VR示右冠狀動(dòng)脈近中段(短黃箭頭)瘤樣擴(kuò)張，粗細(xì)不均，中段內(nèi)側(cè)(紅箭頭)通入右室，遠(yuǎn)段(長(zhǎng)黃箭頭)管徑正常

3 討論

3.1 CAF的臨床和病理 多數(shù)患者瘺口小而無(wú)癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音。部分患者瘺口大，左向右分流大，出現(xiàn)“盜血”現(xiàn)象，引起心肌缺血，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、肺動(dòng)脈高壓、瘺血管瘤破裂等并發(fā)癥。發(fā)病機(jī)理很多學(xué)者認(rèn)為是在胚胎發(fā)育時(shí)期，心肌肌小梁竇狀隙沒(méi)有演變?yōu)槊?xì)血管，而保留胚胎原始狀態(tài)，致冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某個(gè)心腔或血管之間產(chǎn)生異常通道[6]。

3.2 CAF的DSCT表現(xiàn)特征 瘺血管呈不同程度擴(kuò)張，管徑粗細(xì)不均。瘺口小者，如冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，可見(jiàn)血管迂曲、延長(zhǎng)呈蔓狀匍行于肺動(dòng)脈干表面。瘺口血流多數(shù)呈高密度，可表現(xiàn)為“射血”狀、“冒煙”狀等。瘺口大者，如部分冠狀動(dòng)脈-心腔瘺，血流多數(shù)呈等密度。筆者認(rèn)為瘺口較小且血流呈等密度者應(yīng)在薄層圖像上多方位并不斷調(diào)整窗寬、窗位仔細(xì)觀察病變，避免漏診。本組CAF起自左冠狀動(dòng)脈最多，瘺入肺動(dòng)脈干最常見(jiàn)。ZHAO等[7]報(bào)道瘺口開(kāi)口最常位于右心室(45%)。周長(zhǎng)圣等[8]報(bào)道冠狀動(dòng)脈——肺動(dòng)脈瘺最常見(jiàn)(90.2%)；Akpinar等[9]對(duì)25368例病例分析見(jiàn)左冠前降支-肺動(dòng)脈瘺最常見(jiàn)，本組常見(jiàn)類(lèi)型與其一致。

圖4 冠狀動(dòng)脈-左心室瘺三維重建圖像 a(矢狀位)、b(冠狀位)：右冠狀動(dòng)脈明顯擴(kuò)張(黃箭頭)，遠(yuǎn)端匯入左室(綠1)，瘺口狹窄(紅箭頭)，匯入部血流呈“錐”狀(綠箭頭)；c：VR示右冠狀動(dòng)脈行程迂曲伴明顯擴(kuò)張，遠(yuǎn)端止于左室(紅箭頭)。

3.3 CAF的治療與檢查方法的優(yōu)化選擇 治療方法：①手術(shù)結(jié)扎；②冠狀動(dòng)脈旁路移植；③經(jīng)導(dǎo)管封堵[10]。本組2例行全麻體外循環(huán)下手術(shù)結(jié)扎瘺口修補(bǔ)術(shù)，4例行經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)，其中5例術(shù)后及隨訪見(jiàn)分流消失。1例經(jīng)導(dǎo)管封堵治療者(右冠狀動(dòng)脈-右心房瘺，瘺口直徑1.0 cm)，因瘺管極度扭曲，僅行矯治術(shù)，術(shù)后超聲探及瘺口處約0.6 cm殘余分流。因90%以上CAF引流入靜脈系統(tǒng)而形成左向右分流[2]，瘺管大小和左向右分流比例會(huì)隨時(shí)間的增加而增大[9]，冠狀動(dòng)脈近段的CAF即使患者無(wú)癥狀或非侵入性檢查無(wú)缺血跡象也會(huì)增大動(dòng)脈硬化和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[11]，所以，幾乎所有確診的CAF患者均應(yīng)考慮手術(shù)治療，以糾正異常的血流動(dòng)力學(xué)，防止并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

診斷先心病方面超聲因快速、無(wú)創(chuàng)常作為首選，但它對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不足。冠狀動(dòng)脈造影是診斷CAF的金標(biāo)準(zhǔn)，能動(dòng)態(tài)觀察，準(zhǔn)確確定瘺管形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)信息[6]，但屬有創(chuàng)檢查，且難以顯示冠狀動(dòng)脈病變與周?chē)那?、大血管的關(guān)系以及冠狀動(dòng)脈壁外的情況[13]。電子束CT時(shí)間分辨率高，但三維重組復(fù)雜，設(shè)備昂貴。MRI對(duì)心血管疾病診斷有重要作用，但成像時(shí)間長(zhǎng)。DSCT有先進(jìn)的圖像后處理技術(shù)和“多角度三維”顯示功能，使顯示診斷冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缪苤鄻佑不邏K所致狹窄、閉塞、鈣化與軟斑塊形成等的準(zhǔn)確率與冠狀動(dòng)脈血管造影幾乎沒(méi)有差別[14]。DSCT有較高的時(shí)間、空間及密度分辨率，可大范圍、快速掃描心血管系統(tǒng)。三維重建軸、冠、矢狀位圖像及VR、CPR 等后處理技術(shù)，可從不同角度顯示復(fù)雜瘺管畸形，準(zhǔn)確測(cè)量受累冠狀動(dòng)脈的管徑和瘺口大小[4]。軸位顯示瘺口優(yōu)于冠、矢狀位及VR。VR真實(shí)顯示冠狀動(dòng)脈的起源、行徑及與鄰近大血管、心腔的空間關(guān)系，CPR可展示迂曲瘺血管。部分CAF(如冠狀動(dòng)脈-左室瘺)在矢、冠狀位顯示瘺口效果佳，VR對(duì)冠狀動(dòng)脈-心腔瘺空間結(jié)構(gòu)顯示更好。故應(yīng)重點(diǎn)觀察軸位，并結(jié)合矢、冠狀位及VR，仔細(xì)分析有無(wú)瘺口，以及瘺口的位置、大小和瘺血管迂曲擴(kuò)張程度等，利于臨床考慮是否用創(chuàng)傷較小的經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)。

總之，CAF雖少見(jiàn)，但臨床工作中時(shí)有碰見(jiàn)。利用DSCT的三維重建圖像，通過(guò)其對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的高精度性[2，15]，能充分顯示瘺口情況及瘺血管與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，為臨床治療提供重要參考。其檢查方便、快速，可作為無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈瘺的首選方法之一。

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Dual source CT 3D image evaluation of coronary artery fistula

LIUHong1，2，YUJian-qun1
(1.DepartmentofRadiology，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.TheThirdPeople’sHospitalofChengdu，Chengdu610031，China)

YUJian-qun

Objective To evaluate the characteristics of coronary artery fistula(CAF)appeared as different types as well as the fistula opening on dual source CT(DSCT)three dimensional reconstruction images.Methods Retrospective analysis of DSCT data of 37 patients with CAF was performed.The CAF features were observed on the reconstructed images in the axial，coronal and sagittal sections，as well as curve plantation reconstruction(CPR)and volume rendering(VR).Differences in different reconstruction images for showing the fistula were statistically analyzed.Results A total of 42 fistulas in 37 patients were displayed.The effects for the display of fistula had significance difference among axial，coronal and sagittal sections and VR reconstruction images(P< 0.05).There was a significant difference between axial and coronal and sagittal sections and VR(P< 0.05).Moreover，the axial was better than that of coronal，sagittal sections and VR while coronal section was better than that of VR(P< 0.05).At least，there were five types of CAF displayed various CT features on reconstruction images or 3D images.Conclusion The dual source CT 3D reconstruction images can well display different CAF types and the opening of fistulas.Various reconstruction techniques have their own advantages in showing CAF.

Coronary artery fistula；CT；Three-dimension；Image reconstruction

R814.42

A

1672-6170(2015)06-0067-05

余建群

2015-05-19；

2015-07-20)