李 蕊，王耀州，嚴 芳，陶 陶，何成奇，楊應乾，向 陽(.貴州省人民醫(yī)院康復科，貴州 貴陽 55000；.四川大學華西醫(yī)院康復科，四川 成都 600；.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 55000)

定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術后的整體康復治療

李 蕊1，2，王耀州1，嚴 芳1，陶 陶1，何成奇2，楊應乾3，向 陽3
(1.貴州省人民醫(yī)院康復科，貴州 貴陽 550002；2.四川大學華西醫(yī)院康復科，四川 成都 610031；3.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討整體康復治療對定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術患者的效果。方法 選擇貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科接受定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術的患者72例，按簡單隨機法分為康復組和對照組各36例，康復組患者術后進行整體康復治療，對照組患者術后進行常規(guī)骨科術后CPM訓練。比較兩組術前、術后2周、術后1個月及術后6個月膝關節(jié)評分標準(HSS)評分、SF-36生存質量評分。結果 術后1個月及術后6個月康復組HSS評分高于對照組(P< 0.01)，SF-36生存質量評分中生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、精神健康(MH)及情感職能(RE)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，而生理職能(RP)和社會功能(SF)兩項評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。結論 對定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術后患者進行整體康復治療能明顯提高術后膝關節(jié)的運動功能，是達到預期治療效果的重要措施。整個圍手術期及術后的積極心理干預可以使患者的生存質量得到極大改善。

定制腫瘤型假體；膝關節(jié)置換；康復治療；SF-36生存質量；

定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術是目前應用于膝關節(jié)周圍骨腫瘤最主要的保肢重建方法[1]。但是，由于骨腫瘤對患者前期的心理有不同程度的侵害，以及手術后的疼痛及對癌癥的恐懼心理等，使患者不愿活動肢體而導致功能不能很好地恢復，嚴重者甚至發(fā)生下肢靜脈血栓、關節(jié)畸形等后遺癥，因此常規(guī)的人工膝關節(jié)置換術康復方案并不能完全適用，從而影響了手術療效。本研究通過對定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術患者實施術前術后整體康復治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2005年3月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科收治的膝關節(jié)周圍性骨腫瘤患者72例，其中女28例，男44例，年齡14～58歲，按簡單隨機法分為對照組和康復組各36例，均經過術前穿刺病理活檢明確診斷，且與術后病理診斷相符同時滿足：①病情穩(wěn)定，能堅持完成康復治療；②無溝通障礙，能配合隨訪；③經患者本人或家屬同意。排除標準：①術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，必需行截肢手術的患者；②術后出現(xiàn)全身多處腫瘤轉移患者；③不能定期隨訪的患者。兩組患者一般資料具有可比性(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均行腫瘤瘤段擴大切除+定制腫瘤型膝關節(jié)假體置換術，術前所有骨肉瘤患者均進行正規(guī)的新輔助化療方案ADMMI進行化療[2]。術后康復組按整體康復治療方法進行訓練，而對照組采用骨科常規(guī) CPM 機行持續(xù)被動運動。

1.3 整體康復治療

1.3.1 術前指導 積極有效的術前康復指導，為手術的順利進行和患者早期主動配合進行康復訓練奠定基礎。①排便訓練：訓練仰臥位健肢屈膝支撐抬臀，避免患肢不當用力。②呼吸訓練：仰臥位，采用腹式呼吸，用鼻緩緩吸氣至腹部鼓起后，再胸腔鼓起吸入空氣，屏氣縮唇緩緩呼出，可同時行抗阻呼吸訓練，反復數(shù)次以增強呼吸肌群的力量。③制定合理的飲食計劃：根據(jù)患者體重制定合理的蛋白質/碳水化合物比例，多食用粗纖維含量少的新鮮蔬果，避免因術后臥床導致的便秘或緩解化療藥物所導致的胃腸道反應。

1.3.2 圍手術期不同時期的康復訓練 第一階段(術后0～7天)：①患肢持續(xù)被動運動(CPM)，屈曲角度達到或接近 90°。②踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練、患肢直腿抬高訓練：在遵循“無痛訓練”的原則下，增強肌力練習，股四頭肌力量越大，膝關節(jié)的功能恢復越好[3]；緩腓腸肌、脛前肌及股四頭肌的肌肉萎縮程度，加強髂腰肌力量，預防下肢靜脈血栓。③坐位平衡訓練：預防體位性低血壓。④物理治療：改善局部血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛；防止肌肉萎縮，增加肌肉力量；增加深度組織中的氧分壓和血流量，促進傷口愈合和預防感染。第二階段(7～14天)：①平衡/本體感覺訓練：在助行器或拐杖的協(xié)助下行雙側靜態(tài)平衡訓練，增加對膝關節(jié)的位置覺。②關節(jié)活動度訓練：治療者可采用Maitland手法第3級，在不加重患者疼痛的情況下逐漸增加活動度。③股四頭肌等張收縮訓練，結合漸進抗阻訓練。④負重訓練：股骨遠端腫瘤切除重建后1周即可負重訓練，而脛骨近端腫瘤切除重建需4周后開始。⑤步態(tài)訓練：在減重狀態(tài)下行站立相訓練髖、膝、踝的協(xié)調運動，同時矯正骨盆的旋轉移動的協(xié)調性。在患者可耐受疼痛的情況下借助助行器進行行走訓練。第三階段(14～21天)：①行走訓練：協(xié)調關節(jié)配合運動，矯正行走姿勢。②站立平衡訓練：在保護狀態(tài)下破壞患者的站立靜態(tài)平衡迅速找到平衡的過程。③采用本體感覺神經肌肉促進法對患者進行關節(jié)本體感覺訓練，由雙側靜態(tài)平衡逐步過渡到單側靜態(tài)平衡及雙側動態(tài)平衡。

1.3.3 心理干預 主要采取教育性干預和認知行為療法，分為三個階段：①術前大部分患者對治療過程產生焦慮、抑郁、恐懼、絕望等負性心理反應，因此有步驟地將病情、診斷、治療方法詳細知訴患者，使其對疾病有更為科學的認識，幫助其應對壓力。②術后患者體質較虛弱，特別是骨肉瘤患者經過前期化療，伴隨一系列不良反應，情緒處于一種消極狀態(tài)，對治療失去信心。所以應充分評估患者對疾病的認識、肢體功能、康復需求及對生活的要求，采用保護性、分析性心理干預，給予情感支持、鼓勵、暗示等心理治療手法強化患者在康復治療過程中取得的成績，重新確認自己的價值觀和生存信念。③出院后最大限度爭取家屬、親友和同事的配合，督促指導患者回家后繼續(xù)康復鍛煉，盡快地進行角色轉換。

1.4 療效評價 由同一治療組按膝關節(jié)評分標準(HSS)對所有患肢進行術前、術后2周、1個月及6個月進行評定；術前及術后6個月對所有患者生理機能(physical functioning，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)以及精神健康(mental health，MH)進行SF-36生存質量評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用配對資料t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成所有評定項目，全部定期得到隨訪，無一例脫漏。

2.1 兩組HSS評分比較 兩組患者術后2周、1月及6月HSS評分較術前提高(P< 0.05)；術后2周，兩組患者間HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，術后1個月及6個月康復組評分高于對照組(P< 0.01)；術后6個月評分均較術后1個月顯著提高(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后HSS評分 (分)

△與術前比較，P< 0.05；*與術后1月比較，P< 0.05

2.2 兩組SF-36生存質量評分比較 術后6個月，康復組PF、BP、GH、VT、RE及MH評分明顯高于對照組(P< 0.01)，而RP和SF評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后6個月SF-36生存質量評分 (分)

3 討論

膝關節(jié)是人體最大的關節(jié)，其功能的缺失會對患者的生活質量造成嚴重影響。與普通膝關節(jié)置換術不同，骨腫瘤患者在進行關節(jié)置換手術時需行擴大術，術后疼痛、肢體乏力、加上對腫瘤的恐懼及化療引起的惡心等不適因素，常導致患者不愿盡早進行康復治療，影響手術的整體滿意度。因此術前進行康復指導，使患者對疾病和手術有充分的認識，避免術后因不當用力影響置換后的膝關節(jié)穩(wěn)定性；合理的飲食及排便訓練，緩解因術后臥床導致的便秘及緩解化療藥物所導致的胃腸道反應；增加患者肺活量，防止肺炎、肺不張等不良反應的發(fā)生等。此外，為清除腫瘤組織，術中行擴大術時會切除部分正常組織，因此隨訪時間延長至6個月，無嚴重并發(fā)癥及全身轉移的患者即按照腫瘤患者進行定期隨訪。

患者關節(jié)活動度、關節(jié)畸形等術后明顯改善，術后2周HSS評分較術前顯著提高，但肌力、行走能力等改善不明顯，所以組間差異無統(tǒng)計學意義。術后本體感覺缺失造成對支具的依賴性，因此對照組在術后1個月時有17例患者不能脫離助行器，使得對照組平衡功能改善較康復組差，在術后1個月時出現(xiàn)減分項。前期研究發(fā)現(xiàn)，骨腫瘤患者術前長期反復的、進行性加重的疼痛，術后創(chuàng)傷導致的急性疼痛，是患者最主要的臨床表現(xiàn)和抵觸康復訓練的最大障礙[4]。本研究中積極采用適當?shù)奈锢碇委熀推渌雇创胧?，盡量使康復過程在“無痛”狀態(tài)下進行，能明顯減輕患者痛苦及心理應激反應，消除患者心理顧慮，有利于患者的睡眠和休息，保證體力恢復，為康復訓練順利進行提供良好的條件[5]。SF-36評分結果顯示，康復組BP、VT、MH評分較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，說明緩解疼痛使得患者精力充沛且心情愉悅，使患者對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢的評價、自身精力和疲勞程度的主觀感受有明顯改善。另一方面，疼痛也是關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥，為關節(jié)僵硬的最主要原因，術后6個月對照組4例患者因擔心疼痛不愿活動患肢，出現(xiàn)關節(jié)僵直，關節(jié)活動度降低，需依靠助行器，嚴重影響手術后期效果及滿意度。而康復組持續(xù)的院外康復不僅能夠維持術后的狀態(tài)，而且其功能恢復還有所增加，無一例出現(xiàn)功能減退及并發(fā)癥。

此外，腫瘤是一種強烈的心理應激因素，而焦慮、抑郁等不良情緒作為應激因素可誘發(fā)或加速腫瘤的惡化。對患者進行積極的心理干預，從認知和情緒兩方面入手，給予患者關心幫助，從而消除患者的焦慮及恐懼心理[6]。研究表明，患者在積極應對問題時，容易產生樂觀的情緒調節(jié)能力[7]。因此，增強患者自信心，提高應對能力，緩解不良情緒，改善治療的依從性，是積極探索符合腫瘤化療患者的心理康復治療模式是提高患者生存質量的核心。

綜上，個性化整體的康復方案，保證了患者康復鍛煉的實效性和特異性，不僅更好地、全方位地恢復肢體的運動功能，還對平衡、感覺及日常生活能力有很極大的改善，提高了手術效果及預后。出院后，定期康復門診隨訪評估患者的功能狀態(tài)，彌補了傳統(tǒng)康復院外缺乏監(jiān)督、指導的不足[8]，特別在整個康復方案中貫穿了心理干預，減輕患者對手術的心理應激反應及緩解化療的不良反應，增加患者術后康復鍛煉的主動性和依從性，減少術后并發(fā)癥，對提高骨腫瘤患者康復訓練效果及生存質量具有重要意義。

[1] 楊應乾，向陽，胡軍.定制腫瘤型旋轉鉸鏈式膝關節(jié)假體術后并發(fā)癥發(fā)生相關因素的探討[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(7)：74-76.

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The comprehensive systematic rehabilitation treatment for patients with the customized tumor knee prosthesis replacement

LIRui1，2，WANGYao-zhou1，YANFang1，TAOTao1，HECheng-qi2，YANGYing-qian3，XIANGYang3
(1.DepartmentofRehabilitation，GuizhouProvincialPeople’sHospital，Guiyang550002，China；2.DepartmentofRehabilitation，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；3.DepartmentofOrthopaedics，AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang550002，China)

YANGYing-qian

Objective To evaluate the effect of the comprehensive rehabilitation treatment for patients with customized tumor knee prosthesis replacement.Methods Seventy-two patients with malignant bone tumors around the knee joint accepted customized tumor knee prosthesis replacement surgery.They were divided into two groups：treatment group (n= 36) receiving the comprehensive rehabilitation therapy and control group (n= 36) receiving conventional orthopedic therapy.The curative effect was evaluated by comparing the HSS and SF-36 scores between the two groups.Results The scores of the HSS were obviously higher in the treatment group than that in the control group after the 1st month and the 6th month of operation (P< 0.01).The scores of physical functioning (PF)，body pain (BP)，general health (GH)，vitality (VT)，mental health (MH) and role emotional (RE) in SF-36 scores in the treatment group were all higher than that in the control group (P> 0.05).Whereas，there were no significant differences in role-physical (RP) and social function (SF) between the two groups (P> 0.05).Conclusion The comprehensive rehabilitation treatment can significantly improve the knee joint function.It is an important measure to achieve the expected effect in patients with customized tumor knee prosthesis replacement surgery.Through the positive mental intervention，the quality of life of patients was greatly improved during the perioperative and postoperative period.

Customized tumor knee prosthesis；Knee replacement；Rehabilitation treatment；SF-36 survival quality

楊應乾

R493

A

1672-6170(2015)06-0044-04

2015-07-28；

2015-08-26)