李世超 黃慶波 鞏會(huì)杰 高宇 張瑜 張旭 馬鑫

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

Von Hippel-Lindau綜合征并發(fā)腎細(xì)胞癌的外科治療方式(附9例報(bào)告)

李世超1黃慶波1鞏會(huì)杰1高宇1張瑜1張旭1馬鑫1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：探討Von Hippel-Lindau(VHL)綜合征并發(fā)腎細(xì)胞癌的外科治療方式及其效果。方法：回顧性分析2009年3月～2013年8月收治的9例VHL綜合征并發(fā)腎細(xì)胞癌患者的家族遺傳史、臨床表現(xiàn)、腫瘤特點(diǎn)及外科處理方式。結(jié)果：患者年齡24～58歲，9例患者中4例有明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤血管母細(xì)胞瘤的家族病史，無家族病史者常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，除腎腫瘤外，常伴胰腺腫瘤或囊腫，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤等表現(xiàn)。腎腫瘤為雙側(cè)或多發(fā)性，均為腎透明細(xì)胞癌，分期及分級(jí)均較低。外科治療方式多采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)，手術(shù)方式可采用腹腔鏡或開放手術(shù)。本組9例患者共行10次手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為142.5 min，平均出血量為163.3 ml，平均術(shù)后住院時(shí)間為7.2 d。結(jié)論：VHL綜合征是一種家族遺傳性多系統(tǒng)腫瘤疾病，累及腎臟時(shí)常出現(xiàn)雙側(cè)或多發(fā)性腎透明細(xì)胞癌，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤血管母細(xì)胞瘤及腎細(xì)胞癌是該病的主要死因。外科手術(shù)是治療腎腫瘤的首選方案，而腹腔鏡保留腎單位手術(shù)是安全合理及有效的。

Von Hippel-Lindau綜合征；腎腫瘤；遺傳性疾?。煌饪浦委?/p>

Von Hippel-Lindau(VHL)綜合征是由于VHL基因突變引起的家族遺傳性疾病，常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，其他常見的病變有腎細(xì)胞癌，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，腎多發(fā)囊腫、胰腺多發(fā)囊腫、漿液性胰頭囊腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝多發(fā)囊腫、陰囊囊腫等[1,2]。其治療方式包括觀察等待治療，外科治療，能量切除法(如射頻消融術(shù))及全身靶向治療[3]。本文主要回顧性分析我們2009年3月～2013年8月收治的9例VHL綜合征并發(fā)腎細(xì)胞癌的外科治療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：有中樞系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤家族史，有中樞系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤的表現(xiàn)，有雙側(cè)腎細(xì)胞癌或單側(cè)多發(fā)腎細(xì)胞癌，除此之外，其他的表現(xiàn)還包括腎多發(fā)囊腫、胰腺多發(fā)囊腫、漿液性胰頭囊腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝多發(fā)囊腫、陰囊囊腫等，分型上應(yīng)該屬于1型或2B型。本組9例，男6例，女3例，年齡24～58歲，平均36歲?；颊叩捏w質(zhì)指數(shù)偏小，平均值為21.5，腫瘤均為腎透明細(xì)胞癌，腫瘤平均最大徑為3.17 cm。腎細(xì)胞癌呈多發(fā)或雙側(cè)，F(xiàn)uhrman分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，臨床分期較早，均為Ⅰ期，患者一般情況見表1。遺傳病史及臨床表現(xiàn)見表2，其中4例患者有明顯的家族史。

1.2 手術(shù)方法及結(jié)果

由于VHL綜合征屬于遺傳性疾病，腎腫瘤呈多發(fā)或雙側(cè)，故手術(shù)方式多選擇保留腎單位手術(shù)，本組病例中僅1例采用根治性切除術(shù)，多發(fā)腫瘤尚可結(jié)合射頻消融等治療方式。手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，如病情復(fù)雜也可選擇開放性手術(shù)，本組有2例行開放性腎腫瘤部分切除術(shù)。手術(shù)過程中可以處理其他的并發(fā)病變，如腎囊腫去頂減壓或腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。本組9例患者共行10次手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間142.5 min，平均出血163.3 ml，平均術(shù)后住院7.2 d(表3)。本組所有患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腫瘤控制效果良好，證明處理方式是安全合理及有效的。

表1 患者一般情況

表2 患者家族病史及臨床表現(xiàn)

2 討論

VHL綜合征是由于抑癌基因VHL突變導(dǎo)致其蛋白pVHL功能缺失引起多系統(tǒng)腫瘤的家族遺傳性疾病，最典型的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)視網(wǎng)膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤。根據(jù)Melmon[4]最早命名VHL綜合征時(shí)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤家族史者，臨床表現(xiàn)有一種成血管細(xì)胞瘤或一種內(nèi)臟腫瘤；②無以上家族史者，患有兩種血管母細(xì)胞瘤或一種血管母細(xì)胞瘤及一種內(nèi)臟腫瘤。如有條件還應(yīng)該檢測(cè)VHL基因是否存在突變。VHL綜合征根據(jù)基因突變及臨床表現(xiàn)分為2型，1型無嗜鉻細(xì)胞瘤，2型有嗜鉻細(xì)胞瘤，2型根據(jù)腎細(xì)胞癌的發(fā)病率又分為2A、2B及2C，其中2B型腎細(xì)胞癌發(fā)病率高。另外1B是一種含大片段VHL突變的類型的特殊類型，該型無腎細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤的表現(xiàn)。具體分型及臨床表現(xiàn)[5～7]見表4。

本組患者中4例有明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤家族遺傳病史，另外5例患者本人出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤。最常見的惡性腫瘤為腎透明細(xì)胞癌，是最重要的致死原因之一。導(dǎo)致腎細(xì)胞癌的機(jī)制是由于VHL突變導(dǎo)致其蛋白pVHL功能缺失，導(dǎo)致缺氧誘導(dǎo)因子HIF的堆積，從而引起下游因子VEGF、PDGFβ、TGFα的過度表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤血管生成及細(xì)胞增殖[8,9]。伴發(fā)腎細(xì)胞癌的VHL綜合征屬于1型或2B型。由于VHL綜合征伴發(fā)腎細(xì)胞癌多數(shù)為雙側(cè)或者單側(cè)多發(fā)的腫瘤，而且隨著影像學(xué)發(fā)展及健康體檢率的提高，多數(shù)腫瘤為早期發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積較小。本組患者的分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。針對(duì)該病的家族史及腎腫瘤的特點(diǎn)，外科治療方式的選擇除了考慮完整切除腫瘤以外，還應(yīng)該考慮保留腎功能，盡量避免因雙側(cè)均行根治行切除后導(dǎo)致患者依賴于透析治療。手術(shù)方式選擇上存在特殊情況外，多采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，行腹腔鏡下完成上述手術(shù)可以減少患者的創(chuàng)傷。本組患者中9例患者行10次手術(shù)，其中有8次手術(shù)為腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)。手術(shù)過程中可以同時(shí)處理并發(fā)的腎囊腫或腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，還可以結(jié)合射頻消融等方法處理多發(fā)腫瘤。本組所有手術(shù)均順利進(jìn)行，無嚴(yán)重并發(fā)癥，出血量少，術(shù)后恢復(fù)較快，是安全合理的外科處理方式。

表3 患者手術(shù)方式選擇及結(jié)果分析

表4 VHL綜合征分型及臨床表現(xiàn)

[1]Lonser RR, Glenn GM, Walther M, et al. Von hippel-lindau disease. Lancet, 2003,361(9374):2059-2067.

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[3]徐嘯,馬潞林. VHL病中腎細(xì)胞癌的治療現(xiàn)狀. 腫瘤防治研究, 2011,38(2):234-237.

[4]Melmon KL, Rosen SW. Lindau's disease. review of the literature and study of a large kindred. Am J Med, 1964,36:595-617.

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Surgical procedures for Von Hippel-Lindau syndrome accompanied with renal cell carcinoma (9 cases report)

LiShichao1HuangQingbo1GongHuijie1GaoYu1ZhangYu1ZhangXu1MaXin1

(1Department of Urology, Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China)

Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: To explore the surgical procedures for Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome accompanied with renal cell carcinoma (RCC). Methods: From March 2009 to August 2013, 9 cases of VHL syndrome accompanied with RCC were subjected to treatments in PLA General Hospital. Family history, clinical manifestations, characteristics of RCC and surgical treatments were retrospectively studied. Results: Most of the patients were 20-40 year old, and 4 out of 9 cases had significant family history of central nervous system (CNS) hemangioblastoma. However, the rest had CNS hemangioblastoma without significant family history. Besides RCC, this kind of syndrome included pancreatic tumor or pancreatic cyst, adrenal pheochromocytoma, etc. All of RCC were bilateral or multi-focus clear cell RCC. The grade and stage of these RCC were low. Nephron sparing surgery was common surgical treatment for these groups, including laparoscopic and open approaches. Nine patients with RCC underwent 10 operations, with a mean operation time of 142.5 min, mean blood loss of 163.3 mL and mean hospital stay of 7.2 days. Conclusions: VHL syndrome accompanied with RCC is an inherited disease with multiple lesions. Surgical operation is the first choice for treatment of renal tumors, and laparoscopic nephron sparing operation is safe, reasonable and effective treatment for this kind of syndrome.

Von Hippel-Lindau syndrome; kidney neoplasms; inherited diseases; surgical treatment

馬鑫，urologist@foxmail.com

2015-02-20

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(SS2014AA020607)

R737.11

A

2095-5146(2015)02-071-04