張亞婷，高 志

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

右下頜第二三磨牙同時水平阻生1例

張亞婷，高 志

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶400010）

磨牙； 牙，阻生； 下頜； 水平阻生； 病例報告

阻生牙（impacted teeth）是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。常見的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。在牙齒的萌出過程中，下頜第二磨牙的阻生是一種比較少見的情況。下頜第二磨牙阻生不但容易導致下頜第一磨牙遠中鄰面齲損，引發(fā)牙髓牙周聯(lián)合病變，而且可以影響牙弓的穩(wěn)定性，造成咬合紊亂，隨之引發(fā)顳下頜關節(jié)系統(tǒng)疾病。Cassetta等[2]通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白種人的下頜第二磨牙阻生率較低，其患病率是1.36%。那么，下頜第二、三磨牙同時水平阻生的發(fā)生率就更加微乎其微，本文就右下頜第二、三磨牙同時水平阻生的1例病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 患者，男，31歲，于2015年5月在本科就診。主訴“右下后牙區(qū)脹痛1周，咀嚼、吞咽時疼痛加重”。既往體健，否認慢性病史、家族遺傳史及藥物過敏史。

1.2 ?？茩z查 右側面部稍腫，頜下淋巴結有壓痛，張口輕度受限，18、28、38、47、48均未查見，46牙合面見白色充填物，邊緣較密合，未見明顯繼發(fā)齲，探（-），叩（±），冷（-），無松動。46遠中牙周牙齦紅腫，牙齦表面可見齒痕，輕度糜爛，探診易出血，可探及盲袋內(nèi)阻生牙，有少量膿液溢出。曲面斷層片示：47、48水平阻生，兩牙呈疊羅漢式橫臥于下牙槽神經(jīng)管之上，46遠中鄰面未見齲損，遠中骨質(zhì)缺如，牙合面見高密度影像距近中髓室頂較近。38水平低位阻生，融合根，牙冠壓迫37的根尖，37的牙根部分吸收（圖1）。

圖1 曲面斷層

1.3 診斷 47、48為冠周炎；38、47、48為阻生牙。

1.4 處理 （1）47、48冠周用生理鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗，擦干局部，碘甘油置于齦袋內(nèi)，囑患者半小時內(nèi)不漱口、不飲水；（2）注意保持口腔衛(wèi)生，西帕依漱口水漱口，口服奧硝唑進行抗感染治療；（3）請正畸科醫(yī)生會診，47豎直可能性不大，不建議保留；（4）待炎癥消退后，建議拔除阻生牙。治療方案：①拔除48，47先保留觀察，視后續(xù)情況決定是否需要拔除。②同時拔除47、48；不能排除術中損傷下牙槽神經(jīng)管，造成大出血和局部一時性或永久性神經(jīng)麻木癥狀，以及術后46出現(xiàn)牙髓炎、松動或脫落的可能性?；颊咴V需時間考慮，目前尚未來復診。

2 討 論

2.1 下頜第二磨牙阻生的病因

2.1.1 牙弓后部間隙不足 通常是由于下頜第一磨牙遠中與下頜升支距離過短，導致下頜第二磨牙萌出間隙不足，是引起其不能正常萌出的重要原因。

2.1.2 牙弓后部間隙過大 牙弓后部間隙過大也可能會導致下頜第二磨牙阻生情況的發(fā)生。Sawicka等[3]研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙的遠中根對下頜第二磨牙的萌出具有誘導作用，如果第一、二磨牙之間間隙過大，在下頜第二磨牙萌出過程中接受第一磨牙牙根引導信號不足，可能導致下頜第二磨牙無法正常萌出繼而導致第二磨牙阻生。

2.1.3 鄰牙阻生或異位 鄰牙阻生或異位阻礙了其正常的萌出通道。

2.1.4 全身或局部疾病因素 導致下頜第二磨牙發(fā)育遲緩或異常，萌出受阻。

2.1.5 醫(yī)源性因素 在矯牙過程中，過度地推下頜第一磨牙向遠中移動也可能導致下頜第二磨牙的阻生。

2.2 下頜阻生第二磨牙的治療 青春期早期在磨牙牙根尚未發(fā)育完整時，牙齒有繼續(xù)萌出的潛力，此時是治療第二磨牙阻生的最佳時機。根據(jù)下頜第二磨牙阻生情況的不同，采用不同的治療方案。

2.2.1 分牙治療 當下頜第二磨牙輕度近中傾斜時，通過放置分牙圈，松解鄰面接觸，通過自行調(diào)整傾角，恢復到正常位置[4]。

2.2.2 手術治療 （1）第三磨牙替代萌出：拔除嚴重阻生的下頜第二磨牙，并誘導第三磨牙萌出，替代第二磨牙的位置[5]。但是，該方法療效存在許多不確定因素，在手術操作過程中要注意避免損傷鄰牙，同時第三磨牙萌出過程中也存在很多不確定因素，如其萌出時間、萌出道和萌出位置的不確定性。（2）自體牙再植：對于嚴重阻生的第二磨牙或第三磨牙，可以考慮采用微創(chuàng)拔除的方式完整拔除，立即將其植入到牙槽骨的正常位置上[6]。由于該方法可能造成感染、牙根與牙槽骨骨性粘連、牙根吸收等癥狀，一般只有在其他方法均無效時才采用該法。（3）外科直立法：當下頜第二磨牙傾斜角度較大且不適合正畸治療時，在術前需要評估頜骨的發(fā)育狀況、牙弓的長度與弧度、牙弓后部間隙、第二磨牙牙根發(fā)育情況、傾斜軸角、咬合及牙周等因素[7]。當牙根尚未發(fā)育完整，約為總長度的1/3或1/2，此時為直立磨牙的最佳時機，因為這樣對于直立后根尖血運的重新建立具有重要意義。Pogrel[8]指出，外科直立磨牙時要避免頰舌向的移位，而且第二磨牙移位的角度不要大于90°，＞90°的移位就相當于牙齒再植，會使牙齒的遠期成活率大大降低。明顯減少治療時間是外科方法的最大優(yōu)勢，但該方法也有很多不足之處，如術中可能造成牙根折斷、術后出現(xiàn)牙髓壞死、牙根吸收等并發(fā)癥。

2.2.3 正畸治療 較高的成功率和正常咬合關系的建立使越來越多的醫(yī)生更加推崇正畸治療的方式。多種正畸矯治方法都可以用來直立下頜第二磨牙。傳統(tǒng)的正畸治療方法是利用支抗牙直立近中阻生的第二磨牙，如利用分牙簧、直立簧、螺旋推簧、對頜交互牽引法、橫腭桿牽引移動法，片段弓等。使用傳統(tǒng)的正畸矯治方法支抗牙經(jīng)常發(fā)生移動，而這種移動是醫(yī)生所不希望見到的，同時傳統(tǒng)矯治器的制作方法復雜且不易掌握。微種植體支抗技術的產(chǎn)生是一場偉大的技術革命，使牙齒的移動更加安全高效，同時可以對目標牙進行精確地調(diào)控。本例患者已31歲，曲面斷層片顯示阻生的下頜第二、三磨牙牙根已發(fā)育完成，患者已錯過治療的最佳時機，由于該患者兩顆阻生牙完全水平阻生，通過上述方法達到阻生牙豎直的可能性不大?？紤]到阻生牙存在的隱患，作者認為應拔除阻生牙，待牙槽骨恢復后再行種植修復，或許這是最簡單有效的方案。影像診斷技術對于第二磨牙阻生早期診斷具有重要作用，在青春期早期常規(guī)行影像學檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)牙齒阻生趨勢，以便患者在最佳時機得以治療。為了解牙根發(fā)育狀況、傾斜角度等重要信息，術前拍攝曲面斷層片及錐形束CT有利于術者及時作出診斷并有效地保留阻生牙，對于診斷此類罕見病例具有重要意義。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75.

[2]Cassetta M，Altieri F，Di Mambro A，et al.Impaction of permanent mandibular second molar：a retrospective study[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2013，18（4）：e564-568.

[3]Sawicka M，Racka-Pilszak B，Rosnowska-Mazurkiewicz A.Uprighting partially impacted permanent second molars[J].Angle Orthod，2007，77（1）：148-154.

[4]黃立勛，李新民.分牙法矯治第二磨牙前傾阻生一例報告[J].華西口腔醫(yī)學雜志，1996，2（1）：19.

[5]張志偉.正畸治療中拔除第二恒磨牙對第三磨牙萌出位置影響分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（24）：25-26.

[6]付雪飛，吳睿.自體牙再植術在正畸治療中的臨床應用[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（27）：179-180.

[7]Sabuncuoglu FA，Sencimen M，Gülses A.Surgical repositioning of a severely impacted mandibular second molar[J].Quintessence Int，2010，41（9）：725-729.

[8]Pogrel MA.The surgical uprighting of mandibular second molars[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，108（2）：180-183.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.072

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1009-5519（2015）19-3047-02

2015-07-10）

張亞婷（1990-），女，湖北襄陽人，在讀碩士研究生，主要從事牙槽外科與口腔種植技術的研究；E-mail：704069873@qq.com。

高志（E-mail：gqyidi2001@163.com）。