鄧 靜，甘曉琴，聶智容，范 蓉

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)室，重慶400042）

不同途徑行中心靜脈置管術(shù)在腦外科手術(shù)患者中的臨床效果比較

鄧 靜，甘曉琴，聶智容，范 蓉

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)室，重慶400042）

目的探討腦外科手術(shù)患者經(jīng)不同途徑行中心靜脈置管術(shù)的臨床效果。方法選取2014年3月至2015年3月在該院手術(shù)室進行中心靜脈置管術(shù)的腦外科手術(shù)患者200例，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管100例（頸內(nèi)靜脈置管組），右側(cè)鎖骨下靜脈100例（鎖骨下靜脈置管組），比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果頸內(nèi)靜脈置管組患者并發(fā)癥發(fā)生率[16.0%（16/100）]明顯高于鎖骨下靜脈置管[14.0%（14/100）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論鎖骨下靜脈穿刺后不影響患者頸部和上肢運動，遠離手術(shù)醫(yī)生操作視野不影響手術(shù)進程，成為麻醉醫(yī)師選擇中心靜脈的首選穿刺途徑。

腦/外科學(xué)； 導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈； 穿刺術(shù)； 鎖骨下靜脈； 頸靜脈

中心靜脈置管術(shù)是手術(shù)室常規(guī)診療操作，中心靜脈通道是手術(shù)患者最常用的靜脈滴注通道，可保證大中型手術(shù)患者因術(shù)中靜脈滴注、輸血等搶救治療得以順利實施。腦外科患者病情危重而且復(fù)雜，發(fā)展變化快，多數(shù)患者必須手術(shù)才能診治。大多數(shù)患者手術(shù)時間較長，術(shù)中及術(shù)后需大量補液或快速脫水，因此，中心靜脈置管對腦外科手術(shù)患者極為重要。本研究回顧性對比了右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)鎖骨下靜脈2種不同途徑的置管方法，現(xiàn)將其結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在本院手術(shù)室進行中心靜脈置管術(shù)的腦外科手術(shù)患者200例，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管100例（頸內(nèi)靜脈置管組），仰臥位48例，側(cè)臥位29例，俯臥位23例；男55例，女45例；平均年齡（45.8±3.2）歲；平均中心靜脈置管時間（11.5±2.3）d。右側(cè)鎖骨下靜脈100例（鎖骨下靜脈置管組），仰臥位54例，側(cè)臥位26例，俯臥位20例；男49例，女51例；平均年齡（47.3±4.1）歲；平均中心靜脈置管時間（13.5±3.1）d。兩組患者在臥位、年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者均在全身麻醉下完成穿刺置管，所有麻醉醫(yī)師（取得醫(yī)師資格證并有2年以上穿刺經(jīng)驗）在穿刺前均進行衛(wèi)生手消毒，中心靜脈壓穿刺包均采用臺北市柏朗股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包。

1.2.1.1 頸內(nèi)靜脈置管組 患者一般取去枕仰臥位，脫去外衣頭偏向左側(cè)，右肩背部墊一薄枕使頭低位10°～15°，判斷并標記頸內(nèi)靜脈走向，戴無菌手套，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，試穿頸內(nèi)靜脈，5 mL空針針尖與皮膚呈45°～60°，一般刺入2～3 cm即可見回血，從側(cè)孔置入導(dǎo)絲至第3個刻度點，左手固定局部穿刺點皮膚，右手緩慢退出穿刺芯，用擴張器擴張至皮下組織后退出，置入中心靜脈導(dǎo)絲、連接中心導(dǎo)管并扣上導(dǎo)管翼，用肝素鹽水分別潤滑主、副通道，深度一般為12～15 cm[1]，用思樂扣固定導(dǎo)管翼并用無菌敷貼固定，連接輸液器管道正常靜脈滴注，標簽上記錄穿刺者姓名、時間。

1.2.1.2 鎖骨下靜脈置管組 患者一般取去枕仰臥位，脫去外衣頭偏向左側(cè)，右肩背部墊一小枕略上提，右手臂緊靠軀干，戴無菌手套，常規(guī)消毒頸、肩、胸部并鋪巾，以鎖骨中心下緣約1.0 cm處為進針點，與皮膚呈10°～30°，進針時針尖先抵向鎖骨并回撤，一般進針約4cm可見回血，再輕輕推進0.1～0.2 cm，置入導(dǎo)絲至第3個刻度標記點，順著通路置入導(dǎo)絲并迅速撤出穿刺芯，深度一般為15～18 cm[2]，肝素鹽水回吸確認回血后接上肝素帽，用思樂扣固定導(dǎo)管翼，用無菌透氣貼膜固定備用靜脈滴注，標簽上記錄穿刺者姓名、時間。

1.2.2 觀察指標 對兩組患者進行術(shù)中是否影響顱內(nèi)、頸內(nèi)操作，術(shù)后頭頸部及上肢活動度、舒適度及24 h內(nèi)靜脈回流障礙等內(nèi)容評價，計算兩組患者誤穿動脈，空氣栓塞，血、氣胸，感染，導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管阻塞等各種情況的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

頸內(nèi)靜脈置管組患者并發(fā)癥發(fā)生率（16.0%）明顯高于鎖骨下靜脈置管組（14.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

隨著臨床診療技術(shù)的多樣化和精細化，中心靜脈置管術(shù)已成為一項重要而常用的技術(shù)[3]。對于手術(shù)時間長的腦外科手術(shù)患者，為保證術(shù)中水、電解質(zhì)平衡和大量補液，以及術(shù)后長期靜脈滴注和腸外營養(yǎng)治療，中心靜脈提供了理想的靜脈通路，因此，操作前熟悉穿刺周圍解剖、了解中心靜脈走向是穿刺置管成功的關(guān)鍵，成功穿刺與導(dǎo)管尖端位置正確是安全留置的基礎(chǔ)[4]，置管后抗感染護理尤其重要。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

隨著中心靜脈置管術(shù)的廣泛應(yīng)用，由于靜脈的解剖特點及患者個體差異性[5]，其所引起并發(fā)癥的種類逐漸多樣化[6]。本研究結(jié)果顯示，鎖骨下靜脈置管組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于頸內(nèi)靜脈置管組，且穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換，利于術(shù)后護理，重要的是不影響患者頸部和上肢運動，遠離手術(shù)醫(yī)生操作視野不影響手術(shù)進程。因此，本院麻醉醫(yī)師對腦外科手術(shù)患者的中心靜脈穿刺途徑會常規(guī)選擇右側(cè)鎖骨下靜脈。

腦外科手術(shù)患者多為老年人，營養(yǎng)狀況差，免疫力低[7]，發(fā)生感染的概率都較高，導(dǎo)管相關(guān)感染包括穿刺部位感染、導(dǎo)管病原菌定植、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等[8]。經(jīng)本院感染控制科人員對本研究中兩組患者穿刺周圍細菌監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染患者與導(dǎo)管留置時間較長、自身體質(zhì)差、免疫功能下降、應(yīng)用激素、化療藥等因素呈正相關(guān)。導(dǎo)管留置后由于血液反流、操作中細菌的進入，因此抗凝血和抗菌是影響導(dǎo)管使用壽命的重要措施[9]。因此，麻醉醫(yī)師操作前周圍環(huán)境應(yīng)清潔，均應(yīng)該按照六步洗手法正確洗手，正確穿戴無菌手套，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，嚴格按照操作流程完成穿刺，術(shù)后嚴格日常維護及記錄[10]，每班及時觀察評估，及時對癥處理，防止空氣栓塞，血、氣胸，導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生?？傊?，從鎖骨下靜脈穿刺行中心靜脈置管術(shù)效果更好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.029

B

1009-5519（2015）19-2964-02

2015-06-08）

鄧靜（1987-），女，重慶渝中人，主要從事手術(shù)室護理工作；E-mail：631421290@qq.com。

聶智容（E-mail：niezhirong@163.com）。