張偉 何靜等

[摘要] 目的 探討肱骨近端鎖定鋼板（LPPH）治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。 方法 選取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對照組，觀察組給予LPPH治療，對照組行傳統(tǒng)鋼板治療，并比較兩組療效。 結(jié)果 觀察組患者在術(shù)后6個月和12個月時的疼痛評分以及活動度評分均明顯小于對照組，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肱骨近端縮短鋼板在老年肱骨近端骨折的治療中療效顯著，且具有疼痛輕、功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；老年；肱骨近端鎖定鋼板；傳統(tǒng)鋼板

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0037-04

The clinical efficacy analysis of locking proximal humerus plate in curing senile proximal humerus fractures

ZHANG Wei1 HE Jing2 ZHANG Xiaojun1 JIANG Huanze1 ZHENG Weiping1

1.Department of Orthopedics，Xianju TCM Hospital in Zhejiang Province， Xianju 317300，China；2.Department of Nephrology， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of locking proximal humeral plate（LPPH） in curing senile proximal humerus fractures. Methods According to different forms of treatments， 40 cases of senile proximal humerus fractures in our hospital from June 2011 to June 2013， were divided into the observation group and the control group. The observation group accepted LPPH treatment， and the control group underwent conventional plate treatment， and the efficacy of the two groups was compared. Results Pain scores and activity scores of the patients after 6 months and 12 months were significantly lower than those of the control group， and there was a significant difference between good rates. Complication rate in the observation group was significantly lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion The efficacy of the treatment of shortened proximal humerus plate in senile proximal humerus fractures is remarkable. Locking proximal humerus plate has light pain， good functional recovery， fewer complications and other advantages， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humerus fractures； Senile； Locking proximal humerus plate； Conventional plates

肱骨近端骨折在臨床中并不少見，占全身骨折的的4%～5%，且多發(fā)于老年人群，并多由骨質(zhì)疏松引起[1]。根據(jù)Neer分型可分為一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，80%患者屬于一部分骨折，一般可行保守治療治愈，但是對于明顯移位的二、三和四部分骨折臨床一般主張行手術(shù)內(nèi)固定治療[2]，但目前內(nèi)固定方法較多，我院近年來采用肱骨近端鎖定鋼板（locking plate of proximal humerus，LPPH）治療老年肱骨近端骨折取得較滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2011年6月～2013年6月收治的肱骨近端骨折老年患者40例，所有患者臨床癥狀均表現(xiàn)為肩部腫痛、活動受限，根據(jù)Neer分型為二、三和四部分骨折，且所有患者骨密度測定值均低于同年齡組2.5%，同時排除合并神經(jīng)血管損傷以及影響骨折愈合的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等患者。根據(jù)治療方式的不同將所有患者分為觀察組和對照組，各20例，觀察組，男8例，女12例，年齡65～83歲，平均（72.4±3.6）歲，致傷原因：摔傷13例，交通傷5例，重物壓砸傷2例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折10例，四部分骨折6例；對照組女13例，男7例，年齡65～82歲，平均（71.6±3.8）歲，致傷原因：摔傷14例，交通傷5例，重物壓砸傷1例，Neer分型：二部分骨折4例，三部分骨折11例，四部分骨折5例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因以及Neer分型等方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 觀察組 行LPPH治療取仰臥位，選用臂叢神經(jīng)麻醉或全麻下手術(shù)，墊高患肩，取三角肌胸大肌間隙入路，注意保護(hù)頭靜脈，必要時分類三角肌前部肌肉，充分顯露骨折斷端，在C臂X線機(jī)透視下通過撬撥推壓骨折達(dá)到初步復(fù)位，并給予克氏針臨時固定。在C臂X線機(jī)透視滿意后，將LPPH鎖定鋼板放置于三角肌止點前緣，近端放置于結(jié)節(jié)間溝后方、大結(jié)節(jié)近端5 mm處，在接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo)，鉆孔，擰入LPPH鎖定孔進(jìn)行鎖定固定，遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨螺釘固定，小轉(zhuǎn)子骨折以及肩袖損傷采用可吸收線經(jīng)鋼板上的固定孔縫合，同時注意保護(hù)骨折端血塊。在透視下檢查復(fù)位滿意后放置負(fù)壓引流管引流，并逐層縫合切口。

1.2.2 對照組 行傳統(tǒng)T型鋼板或三葉草鋼板作為支持鋼板進(jìn)行固定，手術(shù)方法按常規(guī)操作。

1.2.3 處理 兩組患者術(shù)后均給予三角巾固定，術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩部被動活動鍛煉，1周后行主被動結(jié)合訓(xùn)練，術(shù)后6～8周根據(jù)X線片進(jìn)行情況行抗阻力運動鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后3個月、6個月和12個月回院復(fù)查攝片，應(yīng)用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)量表（SPADI）[3]進(jìn)行評分，均為0～100分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)功能存在明顯障礙，反之疼痛越輕，無明顯功能障礙。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

采用Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，分值0～100分，其中優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組SPADI評分比較

對兩組患者術(shù)后3個月、6個月和12個月疼痛以及活動度進(jìn)行評分，結(jié)果顯示觀察組在術(shù)后6個月和12個月時的疼痛評分以及活動度評分均明顯小于對照組（P<0.05）。同時，兩組活動度評分均隨時間推移而逐漸降低。見表1、2。

2.2兩組療效比較

觀察組和對照組術(shù)后12個月分別有17例、10例患者達(dá)到優(yōu)良，兩組優(yōu)良率比較差異顯著（P<0.05），見表3。

表3 兩組療效比較（n）

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后無螺釘松動、鋼板斷裂以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；對照組術(shù)后共4例（20.0%）患者發(fā)生螺釘松動（2例）、鋼板斷裂（1例）以及肱骨頭壞死（1例），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（χ2=4.586，P<0.05）。

3討論

肱骨近端骨折是老年人群常見的骨折類型之一，且在60歲以上的老年人群中，肱骨近端固定的發(fā)生率僅次于髖部骨折[5]。由于老年人肱骨大結(jié)節(jié)空洞，且由于患者的年齡一般比較大，大都在60歲以上，干骺端松質(zhì)骨缺失現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致肱骨干皮質(zhì)骨厚度降低，以致于肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨下放成為肱骨近端骨折常發(fā)和多發(fā)部位。在肱骨近端骨折的臨床治療中，給予克氏針、螺釘內(nèi)固定等方式治療，往往無法保證固定的穩(wěn)定性，而且由于術(shù)后螺釘松動的可能性較大，可能引發(fā)各種并發(fā)癥，需重新行手術(shù)治療，對老年患者情緒、身心的影響比較大。另外，傳統(tǒng)的治療方式一般需要復(fù)位切口手術(shù)，手術(shù)治療效果雖然較好，但與鎖定加壓鋼板小切口入路治療相比，患者的滿意度相對較低。鎖定加壓鋼板小切口入路手術(shù)治療方式，對腋神經(jīng)、三角肌中部纖維收縮功能等均不會產(chǎn)生任何影響，即便不充分暴露骨折部位，復(fù)位固定的效果也較為理想。同時，鎖定加壓鋼板是根據(jù)人體解剖學(xué)設(shè)計的，術(shù)中無需預(yù)先彎曲鋼板，骨折復(fù)位的優(yōu)勢較為明顯，且手術(shù)操作簡單、不對軟組織產(chǎn)生刺激，術(shù)中出血量少，比較適用于老年患者的治療。

對于肱骨近端骨折臨床一般均采用Neer分型，臨床主張對于移位的二部分骨折和三、四部分骨折需行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，而手術(shù)治療的目的是應(yīng)用堅強(qiáng)固定達(dá)到肱骨近端的解剖復(fù)位，并允許早期功能鍛煉[6]。臨床內(nèi)固定方法較多，包括經(jīng)骨縫合固定、克氏針固定、鋼板固定等，其中鋼板固定是最穩(wěn)定的固定方法，尤其是對于骨折疏松患者可增加術(shù)后穩(wěn)定性，同時切開復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定可做到精確復(fù)位和復(fù)位結(jié)節(jié)穩(wěn)定[7]。而傳統(tǒng)鋼板固定如T型鋼板、三葉草鋼板固定在治療肱骨近端骨折時由于骨質(zhì)疏松很難達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定，且必須顯露骨折端并使用拉力螺釘進(jìn)行固定，因此骨折暴露廣泛，不宜進(jìn)行早期功能鍛煉[8]。

骨折的穩(wěn)定性很大程度上依賴螺絲釘在皮質(zhì)上的把持力，而把持力與骨量呈正相關(guān)，而肱骨近端骨折多發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群中，因此給骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性帶來了不利影響[9]。而LPPH是根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)進(jìn)行設(shè)計，存在獨特的鎖定鋼板優(yōu)勢，原理是將螺絲釘與鋼板通過椎形螺紋鎖定，形成一體，鎖定鋼板可與骨形成一個框架結(jié)構(gòu)，同時鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，從而大大增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的把持力，提供了足夠的穩(wěn)定性[10]。另外，肱骨近端鎖定具有一種類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu)，可減少軟組織剝離，最大限度保護(hù)骨膜和骨的血運，因而可在最少干預(yù)的前提下達(dá)到骨折的復(fù)位和穩(wěn)定固定，并在一定程度上降低了肱骨頭壞死的可能[11]。SPADI指數(shù)是目前評估肩關(guān)節(jié)功能較為客觀的指標(biāo)，更能全面反映肩關(guān)節(jié)功能變化[12]，本研究結(jié)果顯示，給予LPPH治療的觀察組其治療3個月、6個月以及12個月時的疼痛和活動限制度評分（SPADI）均明顯小于行傳統(tǒng)鋼板治療的對照組（P<0.05），為術(shù)后早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件[13]，同時觀察組術(shù)后未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，而對照組術(shù)后共4例患者發(fā)生螺釘松動、鋼板斷裂以及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了術(shù)后骨折愈合以及早期功能鍛煉，從而影響了療效[14]，而LPPH是在同一接骨板上選擇使用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，可活動較好的成角穩(wěn)定，同時螺釘還可使肱骨頭的支持固定得到加強(qiáng)[15]，進(jìn)一步降低了術(shù)后螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，為骨折愈合和早期功能鍛煉提高了條件。

肱骨近端鎖定鋼板治療的要點為術(shù)中必須根據(jù)微創(chuàng)原則，在暴露骨折部位時，防止出現(xiàn)過度剝離情況，特別是在內(nèi)后方操作時，應(yīng)皆能確保骨折部位的完整性，防止對頭靜脈造成損傷[16]。而如果患者存在明顯的內(nèi)側(cè)壁缺損，應(yīng)行髂骨植骨，用以恢復(fù)其完整性，并保證骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。復(fù)位的標(biāo)志包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和二頭肌長頭肌腱溝等。因為于肱骨頭處采用鎖定螺釘固定，所以可將鋼板置于關(guān)節(jié)囊外，以防止對關(guān)節(jié)囊血運造成損傷[17]。通常將鋼板置于大轉(zhuǎn)子下5 mm位置，結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm，以不對肩峰下撞擊、二頭肌長頭肌腱活動造成影響。與其他治療方式相比，肱骨近端鎖定鋼板治療的優(yōu)點，主要包括以下幾個方面：①采用解剖形設(shè)計，與肱骨近端貼近，術(shù)中無需預(yù)先彎曲，置于大結(jié)節(jié)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm后即可[18]；②鋼板穩(wěn)定性及鋼板間的穩(wěn)定性較強(qiáng)，且不對骨膜產(chǎn)生影響，也不會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)；③鋼板上同時存在普通螺釘孔與鎖定孔，所以能夠自如使用拉力螺釘及鎖定螺釘，如可利用拉力螺釘對骨折進(jìn)行復(fù)位；④鋼板近端帶有縫合孔，因此對于大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)骨折或肩袖損傷的患者，縫合固定較為便利，用時較短；⑤鋼板近端帶有四個螺釘孔，可從不同方向打入肱骨頭，且準(zhǔn)確性較高，在骨質(zhì)疏松骨折的治療上具有較高的應(yīng)用價值[19]。另外，肱骨近端鎖定板屬于新一代內(nèi)固定材料，類似于置于軟組織內(nèi)的外固定架，相比其他材料更具優(yōu)勢[20]。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板設(shè)計合理，具有固定確切，疼痛輕、并發(fā)癥少、可行早期功能鍛煉等優(yōu)勢，是治療老年肱骨近端骨折的良好選擇，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-02）