王麗晶，劉麗丹，孫瑩杰，刁玉剛，張鐵錚，金 強(qiáng)

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)是一種復(fù)雜的先天性心臟病，發(fā)病率約占先天性心臟病的1.1%［1］。由于5% ～10%的Ebstein畸形伴有室上性心動過速［2］，且危重患者常并發(fā)右心功能不全。因此，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、維護(hù)右心功能和減少心律失常的發(fā)生，成為此類患者麻醉管理的關(guān)鍵。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是新型高選擇性α2受體激動藥，具有中樞性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用［3］。選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2012年1月至2013年5月?lián)衿谛畜w外循環(huán)下Ebstein畸形心內(nèi)直視矯治術(shù)患者20例，通過觀察其對手術(shù)期間血流動力學(xué)、右心功能和室上性心動過速發(fā)生率的影響，探討Dex用于Ebstein畸形矯治術(shù)患者麻醉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共20例。其中，男性9例，女性11例，年齡7～32歲，體重25～67 kg。按美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級［4］Ⅱ～Ⅲ級。按隨機(jī)數(shù)字表法均分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組各10例。排除標(biāo)準(zhǔn)為重度肺動脈高壓、嚴(yán)重高血壓、明顯心動過緩、糖尿病。兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時間、麻醉時間和體外循環(huán)時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有入組患者圍手術(shù)期無死亡報告。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù)(例)男性/女性(例) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min) 心肺轉(zhuǎn)流時間(min)D組 10 4/6 16.5±3.2 42.5±9.2 135.6±32.8 172.5±35.2 81.3±32.0 C組 10 5/5 15.2±2.9 45.6±10.3 128.2±29.3 181.8±41.6 78.9±30.5

1.2 麻醉方法及體外循環(huán)方法 成人麻醉前1 h口服地西泮10 mg，麻醉前30 min肌注嗎啡10 mg、長托寧0.5 mg。小兒麻醉前30 min肌注阿托品0.1 mg/kg，哌替啶1 mg/kg?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路，連接Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀(美國GE公司)，橈動脈穿刺置管連續(xù)測量動脈壓，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度。D組麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)靜脈泵注0.004%Dex負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)依次靜注丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和哌庫溴銨0.1 mg/kg。經(jīng)口氣管內(nèi)插管后連接Ohmeda麻醉機(jī)(芬蘭Ohmeda公司)行機(jī)械通氣，并置入食管超聲探頭，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)(潮氣量8～10 ml/kg、呼吸頻率10～15/min、吸入氧濃度60% ～80%、吸呼比1：2)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持采用吸入2%七氟醚、靜脈持續(xù)泵注 Dex 0.7 μg/(kg·h)，并間斷給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼和哌庫溴銨。C組應(yīng)用等容量生理鹽水代替Dex。患者麻醉后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。主動脈阻斷前靜脈注射肝素3 mg/kg后，待活化凝血時間達(dá)400 s后常規(guī)建立體外循環(huán)，應(yīng)用Jostra-20型人工心肺機(jī)(德國Maquet公司)及Medtronic型膜式氧合器(美國Medtronic公司)行非搏動性灌注，動脈端安裝微栓過濾器。預(yù)充液成分包括復(fù)方乳酸鈉林格液、琥珀酰明膠和20%人血白蛋白，并加入烏司他丁、肝素、甲潑尼龍、甘露醇等藥物。根據(jù)紅細(xì)胞比容測定結(jié)果酌情加入紅細(xì)胞及血漿成分。主動脈根部灌注4℃晶體高鉀停搏液完成心臟停跳。體外循環(huán)采用淺低溫(鼻咽溫度32～35℃)，灌注流量為100～125 ml/(kg·min)，維持灌注壓力30～50 mmHg、CVP 0～4 cmH2O、二氧化碳分壓35～45 mmHg、紅細(xì)胞比容25% ～30%。體外循環(huán)結(jié)束后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈緩慢注射1：1.5劑量魚精蛋白中和肝素，并進(jìn)行改良超濾。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入手術(shù)室(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管后(T3)、切皮前(T4)、切皮后(T5)、鋸胸骨前(T6)和鋸胸骨后(T7)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，計算應(yīng)用負(fù)荷劑量Dex、氣管插管、切皮和鋸胸骨等重要刺激前后MAP和 HR 的變化幅度［(T1-T0)/T0、(T3-T2)/T2、(T5-T4)/T4、(T7-T6)/T6］，作為術(shù)中血流動力學(xué)是否穩(wěn)定的指標(biāo)。經(jīng)食管超聲心動圖測量阻斷前(T8)和復(fù)跳后30 min(T9)右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、右心室心肌作功指數(shù)(RVMPI)及右心室舒張早期最大運(yùn)動速度(TAM-MDV)作為右心功能指標(biāo)，并記錄手術(shù)期間室上性心動過速發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)和心律失常發(fā)生情況 兩組患者T0時點(diǎn)和(T1-T0)/T0的MAP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明負(fù)荷劑量的Dex對循環(huán)無明顯作用。D 組(T3-T2)/T2、(T5-T4)/T4、(T7-T6)/T6的MAP和HR均明顯小于 C組(P＜0.05)，表明Dex可明顯減輕氣管插管、切皮和鋸胸骨等重要手術(shù)刺激引發(fā)的血流動力學(xué)波動。D組患者均未出現(xiàn)室上性心動過速，C組患者共出現(xiàn)3次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明Dex可減少此類患者陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和室上性心動過速發(fā)生情況(±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)和室上性心動過速發(fā)生情況(±s)

注:與C組比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)(例)(T1-T0)/T0(%)(T3-T2)/T2(%)(T5-T4)/T4(%)(T7-T6)/T6(%)T0 MAP(mmHg) HR(/min)MAP HR MAP HR MAP HR MAP HR室上性心動過速(次)D組 10 71.5±12.6 82.9±21.6 1.1±0.1 1.9±0.2 6.2±1.9a6.8±2.1a 6.2±1.1a5.1±1.0a 4.1±1.2a3.2±0.9a 0a C組 10 68.2±13.9 85.2±25.1 1.2±0.1 1.5±0.1 15.8±2.9 18.8±4.2 21.2±5.8 22.5±6.1 15.2±2.8 18.1±3.9 3

2.2 右心功能指標(biāo) C組T9時點(diǎn)RVEF、RVMPI和TAM-MDV明顯低于T8時點(diǎn)和D組T9時點(diǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);D組T8和T9時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者經(jīng)食管超聲心動圖測量右心功能指標(biāo)(±s)

表3 兩組患者經(jīng)食管超聲心動圖測量右心功能指標(biāo)(±s)

注:與阻斷前比較，a P＜0.05;與C組比較，b P＜0.05。

組別 例數(shù)(例)30 min D組 10 0.42±0.07 0.41±0.03b 2.17±0.55 2.21±0.47b 0.29±0.08 0.27±0.07 RVEF阻斷前 復(fù)跳后30 min TAM-MDV阻斷前 復(fù)跳后30 min RVMPI阻斷前 復(fù)跳后b C組 10 0.43±0.03 0.36±0.05a 2.63±0.61 2.01±0.43a 0.28±0.07 0.21±0.09a

3 討論

Ebstein畸形由于瓣葉的改變和瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致右心室壁成為右心房的一部分，即房化右心室。當(dāng)心房收縮時，血液流入房化右心室而使其擴(kuò)張，當(dāng)心房舒張時，心室中的一部分血液返流至右心房，又因三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致返流嚴(yán)重，可造成右心房極度擴(kuò)張和右心功能衰竭。增厚的心內(nèi)膜常壓迫右束支，致使很多患者并發(fā)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。由于5%～10%患者存在異常房室傳導(dǎo)束而合并預(yù)激綜合征［2］。因此，此類患者圍手術(shù)期極易出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速。基于上述病理生理特征，Ebstein根治術(shù)患者圍手術(shù)期極易出現(xiàn)心血管意外，表現(xiàn)為:(1)對麻醉的耐力極度下降，麻醉略加深即可能發(fā)生心肌抑制和血管擴(kuò)張而引發(fā)血壓下降，甚至導(dǎo)致右心功能衰竭;⑵對刺激的高應(yīng)激反應(yīng)，如氣管插管、手術(shù)切皮和鋸胸骨等刺激時血壓急劇上升、心率突然增快，可誘發(fā)室上性心動過速而危及生命。因此，麻醉管理的重點(diǎn)在于如何維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定、保護(hù)右心功能和防控室上性心動過速的發(fā)生［5］。

既往Ebstein根治術(shù)的麻醉多應(yīng)用丙泊酚、依托咪酯聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥誘導(dǎo)，并以吸入麻醉聯(lián)合靜注大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持。此種麻醉方法多可保證手術(shù)的平穩(wěn)和患者的安全。然而，大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不但容易導(dǎo)致蘇醒延遲，且可引發(fā)患者術(shù)后持續(xù)性低血壓。此外，陣發(fā)性室上性心動過速等嚴(yán)重心律失常也無法得到有效控制。因此，有效穩(wěn)定血流動力學(xué)、保護(hù)心臟功能、防控心律失常的藥物可能成為此類患者全身麻醉誘導(dǎo)和維持的理想選擇。

Dex是一種高選擇性α2受體激動藥，其藥理作用為激動腦和脊髓的α2腎上腺素受體，減少去甲腎上腺素和中樞交感性神經(jīng)介質(zhì)的釋放，進(jìn)而抑制交感神經(jīng)、增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應(yīng)。既往研究顯示，Dex可增進(jìn)冠脈搭橋患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕心肌缺血的發(fā)生［6］;而其在Ebstein根治術(shù)患者中應(yīng)用的相關(guān)報道則較少。本研究顯示，Dex的負(fù)荷劑量持續(xù)應(yīng)用，不僅明顯減輕了氣管插管、切皮和鋸胸骨等重要手術(shù)刺激引發(fā)的血壓增高和心率增快，且無低血壓的發(fā)生。分析其原因，可能因該藥作用于中樞α2腎上腺素受體，而對交感神經(jīng)突觸后受體無阻滯作用，從而保存了交感神經(jīng)對意外低血壓、低血容量的反應(yīng)能力，從而避免了低血壓的發(fā)生［7］。以往右美托咪定的負(fù)荷劑量推薦選用1 μg/kg在10 min內(nèi)給予，但可引發(fā)血壓升高和心動過緩。由于Ebstein患者并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)維持稍快的心率以減輕返流。因此，本研究將負(fù)荷劑量減為0.5 μg/kg，且給藥時間增加至15 min，有效地避免上述情況的發(fā)生。

急性右心功能衰竭是Ebstein根治術(shù)患者圍手術(shù)期死亡的常見原因之一。本研究應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖測量阻斷前和復(fù)跳后30 min的RVEF、RVMPI及TAM-MDV，作為右心室舒張及收縮功能指標(biāo)［8］。結(jié)果顯示，對照組復(fù)跳后30 min右心功能明顯低于阻斷前，而D組明顯好于C組，且與阻斷前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明體外循環(huán)后可發(fā)生右心室功能減退，而Dex對右心功能具有保護(hù)作用。分析其原因，可能由于Dex降低了兒茶酚胺的濃度且減慢心率，進(jìn)而減少心肌的氧耗［9］，改善心肌的氧供平衡。此外，有研究顯示，Dex具有減少炎癥介質(zhì)釋放的作用［10］，也可能參與其右心保護(hù)作用。

Ebstein患者圍手術(shù)期心律失常多為陣發(fā)性室上性心動過速，這不僅由于此類患者具有心肌傳導(dǎo)解剖異常(預(yù)激綜合征)，還可因麻醉和手術(shù)過度刺激所誘發(fā)。本研究中，D組無一例發(fā)生室上性心律失常。這不僅由于Dex的抗交感和穩(wěn)定血流動力學(xué)作用，還可能因其直接激活血管突觸后α2腎上腺素受體，導(dǎo)致一氧化氮和三磷酸腺苷敏感的鉀離子通道激活［11］，進(jìn)而增加心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減少快速性心律失常的發(fā)生。

綜上所述，Dex有利于維持Ebstein畸形矯治術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、維護(hù)右心室功能，并減少室上性心動過速的發(fā)生，可安全有效地應(yīng)用于此類患者的麻醉。但由于本研究樣本量較小，有待增加患者例數(shù)以進(jìn)一步驗(yàn)證。

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