藍(lán)麗康，呂 錦，李 潔，陳偉康，雷四英

阿托伐他汀鈣可降低血脂穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的文獻(xiàn)早有報(bào)道，但臨床上對(duì)比研究的文獻(xiàn)大多隨訪時(shí)間不超過(guò)半年，樣本量少。長(zhǎng)期服用效果是否穩(wěn)定，依從性、副反應(yīng)如何，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少。為進(jìn)一步探討阿托伐他汀鈣對(duì)動(dòng)脈硬化引起的缺血性腦卒中的遠(yuǎn)期預(yù)防效果。

本研究運(yùn)用頸部血管超聲觀察患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2011年2月—2012年2月收住院的急性腦梗死患者240例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組120例。治療組男67例，女53例；年齡45歲～80歲（62.12歲±7.14歲）；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分4分～22分（16.01分±2.33分）；伴有高血壓病史110例，糖尿病病史11例，心臟病病史15例，腦卒中和高血壓病家族史12例。對(duì)照組男6 2例，女5 8例；年齡4 6歲～7 9歲（6 0.7 1歲±9.26歲）；NIHSS評(píng)分3分～24分（17.39分±1.91分）；伴有高血壓病史112例，糖尿病病史12例，心臟病病史13例，腦卒中和高血壓家族史15例。腦梗死的診斷按照1986年全國(guó)第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，皆有頭顱CT／MRI檢查報(bào)告。入院后1周內(nèi)查頸動(dòng)脈B超、血脂、高敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、肝功能，半年復(fù)查1次。兩組性別、年齡及入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，包括阿司匹林、川芎嗪、胞二磷膽堿等，對(duì)伴發(fā)疾病給予對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣膠囊（河南天方藥業(yè)股份有限公司）20 mg，每日1次，晚上口服，連服1年半。

1.3 觀察指標(biāo) 治療過(guò)程中檢測(cè)兩組患者肝腎功能、血糖、血脂、hs－CRP及血清肌酸激酶。所有患者治療開(kāi)始后每半年隨訪1次，觀察hs－CRP、血脂、內(nèi)膜中層厚度（IMT）及斑塊面積、位置、形態(tài)、大小、回聲特點(diǎn)等。

1.3.1 頸動(dòng)脈超聲檢查方法 采用美國(guó)GE公司的GE500型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。定義動(dòng)脈壁增厚的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥1.1 mm，動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度＞1.2 mm即定義為斑塊，若多處斑塊取最厚處斑塊記錄為頸動(dòng)脈IMT。根據(jù)超聲下斑塊形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面特征，將頸動(dòng)脈斑塊分成7型：其中Ⅱ型（斑塊呈無(wú)回聲或極低回聲，是完全透聲型）、Ⅲ型（斑塊50%以上為透聲型、有薄的纖維帽）、Ⅳ型（即潰瘍性斑塊，顯示斑塊基底寬，表面出現(xiàn)形似“火山口”的局部壁龕影），歸為不穩(wěn)定斑塊。

1.3.2 血脂檢測(cè) 患者清晨空腹取靜脈血5 mL，檢測(cè)血清膽固醇（TG）、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）。儀器為OLTMPUS日本全自動(dòng)化分析儀。

1.3.3 血清hs－CRP測(cè)定 應(yīng)用美國(guó) Beckmann公司試劑盒，采用免疫濁度法測(cè)定患者空腹靜脈血hs－CRP值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較 治療組治療后12個(gè)月、18個(gè)月血清TG、TC、LDL－C水平逐漸降低，HDLC逐步升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后18個(gè)月與12個(gè)月血脂指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)照組治療前后比較，血脂指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前治療組和對(duì)照組血脂指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后12個(gè)月、18個(gè)月兩組血脂指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血脂水平變化（x±s） mmol／L

2.2 兩組治療前后血清hs－CRP水平變化 兩組治療18個(gè)月后血清hs－CRP水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療組較對(duì)照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后hs－CRP水平變化（x±s） mg／L

2.3 兩組患者治療前后頸動(dòng)脈IMT和斑塊面積的比較 治療組治療后12個(gè)月頸動(dòng)脈IMT及斑塊面積與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后18個(gè)月與12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療前后上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前兩組的上述指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而治療后12個(gè)月與18個(gè)月，兩組上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IMT和斑塊面積變化（x±s）

2.4 兩組頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、性質(zhì)的變化 兩組治療前的斑塊數(shù)、不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊數(shù)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組治療后12個(gè)月不穩(wěn)定斑塊減少71處，穩(wěn)定斑塊增加56處，斑塊減少19處，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后18個(gè)月與12個(gè)月比較上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療后不穩(wěn)定斑塊、穩(wěn)定斑塊數(shù)量基本不變。治療后12個(gè)月、18個(gè)月兩組上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組頸動(dòng)脈斑塊數(shù)目、性質(zhì)的變化 處

2.5 其他指標(biāo) 治療期間，兩組腎功能、血糖、血清肌酶激酶、血壓均無(wú)明顯變化。治療組有8例患者在治療后出現(xiàn)腹脹、腹痛等較明顯的消化道癥狀，未作特殊處理，繼續(xù)阿托伐他汀治療后癥狀逐漸減輕。9例患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，但未超過(guò)正常值3倍。患者均未出現(xiàn)肌酸激酶增高及橫紋肌溶解。

3 討 論

阿托伐他汀通過(guò)多種機(jī)制穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，其機(jī)制是通過(guò)降低LDL－C。LDL－C是斑塊脂質(zhì)核心的重要組成部分，當(dāng)LDL－C水平降低，其在斑塊中的沉積減少，從而使斑塊的脂質(zhì)核心減少，斑塊變得更穩(wěn)定。另外，阿托伐他汀還可以減少動(dòng)脈壁炎癥，抗氧化作用穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

本研究表明經(jīng)過(guò)阿托伐他汀鈣膠囊降脂治療1年后，TG、TC、LDL－C明顯降低，HDL－C明顯增高，IMT和斑塊減少，斑塊數(shù)目及不穩(wěn)定斑塊減少，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后18個(gè)月與12個(gè)月相比，IMT、血脂水平、斑塊面積、斑塊性質(zhì)未見(jiàn)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后hs－CRP兩組均有改善，但以治療組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這和以往研究結(jié)果相符。

國(guó)外試驗(yàn)ASAP（阿托伐他汀和辛伐他汀對(duì)動(dòng)脈硬化進(jìn)展）研究［4，5］檢測(cè)家族性高膽固醇血癥患者試驗(yàn)3年內(nèi)IMT的變化，結(jié)果顯示高劑量的阿托伐他汀鈣使動(dòng)脈粥樣硬化消失。國(guó)內(nèi)蔡薇等［6］報(bào)道降脂達(dá)標(biāo)后繼續(xù)常規(guī)劑量阿托伐他汀治療6個(gè)月，TG、TC、LDL－C逐漸下降，HDL－C逐漸上升，頸動(dòng)脈內(nèi)徑增加，斑塊縮小，隨著時(shí)間延長(zhǎng)差異越來(lái)越大。本研究阿托伐他汀鈣膠囊治療后12個(gè)月的結(jié)果，與上述研究結(jié)果相符，但12個(gè)月～18個(gè)月的半年時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明阿托伐他汀鈣對(duì)斑塊的影響在1年后逐步平穩(wěn)。繼續(xù)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，斑塊數(shù)目、性質(zhì)、IMT值是否進(jìn)一步改善，有待進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)報(bào)道，阿托伐他汀鈣治療期間，有出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，肌酸磷激酶升高，胃腸道不適等癥狀。本研究結(jié)果顯示，有8例出現(xiàn)腹痛、腹脹，未作處理后癥狀緩解，繼續(xù)服藥。9例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但未超過(guò)正常值3倍。未發(fā)現(xiàn)肌酸激酶升高和橫紋肌溶解癥。提示阿托伐他汀鈣膠囊在臨床上使用依從性好，副反應(yīng)少，程度較輕。

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