尹 瓊，高啟軍，劉曼華，羅勁勇，孔海英

頑固性心力衰竭［1］是指按一般心力衰竭的治療方法，包括臥床休息、飲食控制、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、洋地黃等治療措施，心力衰竭不能得到有效控制或緩解，心力衰竭狀態(tài)不能改善，甚至有進(jìn)展，對(duì)各種治療反應(yīng)差，臨床上病情較兇險(xiǎn)，治療困難，病死率高，目前缺乏有效的治療方法，是心內(nèi)科臨床中常見而棘手的問題。我科于2013年1月—2014年12月對(duì)頑固性心力衰竭患者分別應(yīng)用重組人腦利鈉肽（rtBNP）和硝普鈉治療，并比較兩種藥物的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 確診心功能不全患者在經(jīng)過常規(guī)利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、ACEI等治療無效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心源性休克、血容量不足或任何其他臨床情況禁忌給予血管擴(kuò)張劑者；②急性心肌梗死后伴有心臟破裂、乳突肌斷裂等機(jī)械性并發(fā)癥者；③主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎所致心力衰竭；④伴有風(fēng)濕活動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、中重度貧血、洋地黃中毒患者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥對(duì)重組人腦利鈉肽過敏者。

1.3 一般資料 選擇我科2013年1月—2014年12月收治的60例頑固性心力衰竭患者，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，其中男38例，女22例；年齡57.6歲±5.3歲；冠心病35例，擴(kuò)張型心肌病14例，風(fēng)濕性心臟病5例，老年退行性心瓣膜病3例，糖尿病性心肌病3例。將60例患者隨機(jī)分為硝普鈉組和腦利鈉肽組，各30例，兩組在年齡、性別、心功能方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 方法 兩組患者均按照歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心力衰竭治療指南（ESC2008版）給予規(guī)范抗心力衰竭藥物治療，即利尿劑、洋地黃、ACEI、擴(kuò)張血管等綜合藥物治療。硝普鈉組給予硝普鈉，開始劑量為10μg／min靜脈輸注，根據(jù)患者的病情，再每5 min增加劑量1次，每次增加5μg／min。腦利鈉肽組給予腦利鈉肽（商品名新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)），用法：首次給予沖擊量以1.5μg／kg在1 min～2 min靜脈注射，后以0.007 5μg／（kg·min）～0.01μg／（kg·min）勻速靜脈泵入48 h～72 h。兩組治療期間可繼續(xù)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等常規(guī)治療。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：肺部啰音消失或顯著減少，心率60次／min～80次／min，心功能改善≥2級(jí)，射血分?jǐn)?shù)提高＞0.20，心影較用藥前縮小，心電圖顯示心肌缺血消失或顯著減輕；有效：肺部啰音減少，心功能改善≥1級(jí)，射血分?jǐn)?shù)提高≥0.1；無效：治療后癥狀和體重不變或加重或死亡［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較（見表2） 腦利鈉肽組治療后LVEF較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而硝普鈉組治療前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療后LVEF腦利鈉肽組較硝普鈉組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后LVEF比較（x±s） %

3 討 論

頑固性心力衰竭對(duì)各種治療反應(yīng)差，預(yù)后兇險(xiǎn)［1］，其5年死亡率高達(dá)50%，是臨床治療難點(diǎn)，目前已經(jīng)明確，慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展最基本的機(jī)制是心肌重構(gòu)，而引起心肌重構(gòu)的機(jī)制是神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，因此阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活，使患者心肌重構(gòu)受阻，成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。腦鈉肽（BNP）是近年來研究較多的神經(jīng)體液因素之一，由于頑固性心力衰竭發(fā)生時(shí)，患者心室腔擴(kuò)大、心室壓力負(fù)荷升高，從而導(dǎo)致心室肌細(xì)胞合成、分泌BNP增多，因此頑固性心力衰竭患者體內(nèi)存在著高水平的內(nèi)源性BNP［3］，BNP可以阻滯頑固性心力衰竭時(shí)激活的腎上腺腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和內(nèi)皮素系統(tǒng)，減少腎素和醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經(jīng)的保鈉、保水、升高血壓的作用，從而降低了循環(huán)容量，減低了心室的前負(fù)荷［4］，但由于其在心力衰竭患者體內(nèi)生物活性降低且分解速度快，而難以與疾病進(jìn)展因素相抗衡。因此，需要給予外源性rtBNP的方法，使患者體內(nèi)BNP水平急驟升高，從而使其充分的發(fā)揮抗衡疾病進(jìn)展因素的作用。

rtBNP是一種通過DNA重組技術(shù)合成的低肽類化合物，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性多肽有相同的氨基酸序列組成及生物學(xué)活性，具有相同的作用機(jī)制，是RAAS的天然拮抗劑［5］，其藥性作用主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：①均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，迅速緩解呼吸困難、乏力等癥狀，無耐藥性；②中度利尿排鈉，降低容量負(fù)荷，增加腎小球?yàn)V過率，不增加腎臟負(fù)擔(dān)；③拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生的心臟毒性；④延緩心臟重塑，阻止心肌增生肥厚和間質(zhì)纖維化，降低遠(yuǎn)期病死率；⑤無正性肌力和正性心率作用，不增加心肌氧耗，無致心律失常作用［6］。有研究觀察了rtBNP對(duì)失代償性心力衰竭患者腎功能、腎素活性和醛固酮的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在心力衰竭患者靜脈注射rtBNP24 h后患者的血漿腎素活性和醛固酮均明顯下降，而且一直持續(xù)48 h，同時(shí)患者的心腎功能均有所好轉(zhuǎn)，24 h尿量有所增加，表明患者RAAS系統(tǒng)受到一定程度的抑制［7］。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用rtBNP治療頑固性心力衰竭，心功能改善總有效率達(dá)83.3%，優(yōu)于硝普鈉組（P＜0.05），治療后LVEF較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明rtBNP改善左心室收縮和舒張功能的作用是肯定的，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［8，9］，并且，本研究顯示，腦利鈉肽組治療后LVEF較硝普鈉組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)于頑固性心力衰竭患者，在常規(guī)利尿、擴(kuò)管、強(qiáng)心等綜合抗心力衰竭治療效果不明顯的情況下，加用rtBNP治療不失為一種很好的選擇。

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