趙華云，劉 瑾，王文會

冠心病是一種臨床常見的心血管疾病，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，我國冠心病患病率明顯上升，近些年來逐漸成為中國人民巨大的健康威脅和導(dǎo)致死亡的主要病因。因此，探索早期預(yù)防和治療冠心病的有效措施，對減少冠心病的不良預(yù)后，減少疾病負(fù)擔(dān)都有非常重要的意義。B型鈉尿肽（BNP）主要是由心室分泌的一種多肽類神經(jīng)激素［1］，諸多國內(nèi)外學(xué)者的研究均在不同方向和程度上證實(shí)了BNP／腦鈉肽前體（Pro－BNP）的升高提示了正在進(jìn)行的心室重構(gòu)和正在進(jìn)展的心力衰竭［2，3］，盡管目前冠心病患者血BNP合成、釋放和作用的規(guī)律還沒有很好地被理解，但血BNP及Pro－BNP濃度的抬高仍然是一個冠心病不良預(yù)后及死亡的獨(dú)立因素，故而BNP檢測有助于早期識別高危患者及其對嚴(yán)重程度的判斷，對早期防治惡性心律失常甚至死亡等不良心血管事件有著重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究旨在通過對血Pro－BNP與冠心病中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究，探討以Pro－BNP支持下的中醫(yī)辨證分型客觀化的可能性，為冠心病中醫(yī)辨證分型提供客觀化的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2014年4月佛山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為冠心病的患者90例，并從體檢健康人群中隨機(jī)抽取20名（年齡50歲～75歲）作為健康對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO缺血性心臟病的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2007年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］中關(guān)于胸痹的證候分型，包括心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、心腎陽虛證。為方便研究，本研究只納入心血瘀阻證、痰濁閉阻證、心腎陽虛證3種常見證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述冠心病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞50歲且≤75歲；符合中醫(yī)辨證及分組標(biāo)準(zhǔn)，辨證與辨病相結(jié)合。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有急慢性心力衰竭病史；近期有急性感染病史；有擴(kuò)張型心肌病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心包填塞、縮窄性心包炎等其他心臟疾病；合并肺栓塞或肺動脈高壓、會引起胸痛如肺癌等易與冠心病胸痛相混淆的肺部疾病者；合并有未控制的高血壓病、肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)者；中醫(yī)癥狀評分及分型存在爭議者。

1.5 冠心病中醫(yī)證候評分辦法 根據(jù)《中醫(yī)量化診斷》［6］中對癥狀不同程度的描述，心血瘀阻證參考1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會擬定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］，心腎陽虛證參考1986年5月全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會修訂的《中醫(yī)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)》［8］；并結(jié)合2007年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于胸痹主次癥及舌脈的描述和臨床實(shí)際情況擬定癥候量化表?？煞譃橹饕笜?biāo)、次要指標(biāo)、輔助指標(biāo)，分別計(jì)為0分、1分、2分、3分；總得分≥6分即可診斷為該證。

1.6 研究內(nèi)容和方法

1.6.1 一般資料收集 年齡、性別、病程、合并癥或并發(fā)癥、入院前用藥情況等。由經(jīng)過兩名醫(yī)師（至少1名副主任中醫(yī)師）同時分別對同一名患者填寫《冠心病中醫(yī)癥狀量化表》，通過分析兩份調(diào)查表之間同一癥狀的相關(guān)性，分別統(tǒng)計(jì)其得分，取平均分，根據(jù)得分判斷中醫(yī)證型。

1.6.2 觀察指標(biāo) 病例組和健康對照組，均禁食12 h以上，早晨空腹抽取靜脈血3 mL，采用直接化學(xué)發(fā)光技術(shù)進(jìn)行雙抗夾心免疫測定方法進(jìn)行檢測。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病常見中醫(yī)證型一般資料比較 心血瘀阻證、痰濁閉阻證、心腎陽虛證患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 冠心病常見中醫(yī)證型的一般情況

2.2 各類型冠心病中醫(yī)證型的分布情況（見表2）不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）中以心血瘀阻證分布較多，心肌梗死中以痰濁閉阻多見，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）中各證型分布較平均。

表2 各類型冠心病及中醫(yī)證型的分布情況例

2.3 各研究對象間血Pro－BNP水平比較

2.3.1 冠心病各類型間血Pro－BNP水平比較（見表3） 冠心病各類型間Pro－BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心肌梗死組與心絞痛組血 Pro－BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SAP組與UAP組血Pro－BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠心病各類型組血Pro－BNP水平均顯著高于健康對照組（P＜0.05）。

表3 冠心病各類型間血Pro－BNP水平比較（x±s）

2.3.2 冠心病不同中醫(yī)證型間血Pro－BNP濃度比較（見表4） 心腎陽虛證組患者血Pro－BNP水平為最高，心血瘀阻證組次之，痰濁閉阻證組最低。冠心病不同中醫(yī)證型血Pro－BNP水平組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明隨著冠心病中醫(yī)證型由輕到重的變化，Pro－BNP水平在3組證型間呈遞增趨勢。

表4 冠心病不同中醫(yī)證型間血Pro－BNP濃度比較（x±s）

3 討 論

在冠心病的診治中，多標(biāo)志物策略逐漸普遍［9］，無論是高危還是低危冠心病患者早期判斷和評估都是非常重要的，既可以早期預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，又可以避免過度醫(yī)療。探索中醫(yī)病因病機(jī)和現(xiàn)代西醫(yī)西藥的廣泛結(jié)合不僅有益于中醫(yī)證候診斷的客觀化和規(guī)范化，也為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病提供新切入點(diǎn)和新思路［10］。

醫(yī)學(xué)者們不斷嘗試將中醫(yī)證型與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)和量化手段廣泛結(jié)合起來，在中醫(yī)辨證、證型客觀化、實(shí)現(xiàn)中醫(yī)研究橫向可比性和可重復(fù)性等方面都取得了豐碩的成果，幾乎已經(jīng)涵蓋了所有的臨床檢測指標(biāo)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)血一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素、血清C反應(yīng)蛋白、血液流變學(xué)指標(biāo)、血小板功能、血凝纖溶系統(tǒng)D－二聚體、血同型半胱氨酸（Hcy）、自由基、血脂等指標(biāo)以及冠狀動脈造影、超聲心動圖等與冠心病的中醫(yī)證型存在一定相關(guān)性，也說明了中醫(yī)對疾病認(rèn)識的科學(xué)性。李越生等［11］選擇164例冠心病患者為研究對象，分別測定心功能、血液流變學(xué)，證實(shí)不同證型的冠心病患者有不同的心功能及血液流變學(xué)的變化。王恒和等［12］通過分析220例冠心病患者的血脂和中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，得出結(jié)論血脂、C反應(yīng)蛋白、Hcy水平與冠心病中醫(yī)證型存在相關(guān)性，可作為冠心病中醫(yī)辨證分型輔助診斷。謝慧文等［13］的研究通過觀察95例冠心病患者的心電圖，得出結(jié)論：冠心病中實(shí)證型組患者缺血程度較虛證型為重，易發(fā)生心律失常。本研究則選擇了血Pro－BNP作為觀察指標(biāo)，分析其與冠心病中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性，探索其辨證的客觀規(guī)律。

本研究檢測了冠心病組及健康對照組血漿Pro－BNP的水平，發(fā)現(xiàn)冠心病患者Pro－BNP水平顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示冠心病患者心肌缺血或受損，從而刺激Pro－BNP釋放，也表明Pro－BNP升高可見于冠心病患者。不同類型冠心患者血漿Pro－BNP水平結(jié)果顯示，3組間Pro－BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且Pro－BNP水平在心肌梗死組明顯高于其他兩組，提示Pro－BNP濃度在一定程度上與心肌缺血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也表明Pro－BNP水平的增多可能與冠心病的病情進(jìn)展有關(guān)，這可能和心肌壞死區(qū)或非梗死區(qū)局部張力或伸張力增加，室壁張力增加有關(guān)［14，15］，心肌梗死患者血BNP水平的升高與梗死面積、進(jìn)行性左室重構(gòu)、近期和遠(yuǎn)期死亡率有密切關(guān)系［16］。冠心病各中醫(yī)證型間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血BNP水平則在痰濁閉阻證、心血瘀阻證、心腎陽虛證3個證型中呈現(xiàn)明顯遞增趨勢，心腎陽虛組Pro－BNP水平明顯高于心血瘀阻組和痰濁閉阻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為病情較重之證。中醫(yī)認(rèn)為血瘀貫穿胸痹進(jìn)展的全過程，如發(fā)展為陽虛，則病情加重。本研究結(jié)果也從客觀的Pro－BNP指標(biāo)上證實(shí)了這一觀點(diǎn)，提示Pro－BNP水平與冠心病的病理發(fā)展及中醫(yī)病因病機(jī)都存在著一定的關(guān)聯(lián)性，可作為冠心病中醫(yī)辨證分型的參考指標(biāo)，可用來評估冠心病患者的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床診斷和治療。

以上研究結(jié)果表明：冠心病患者存在心肌缺血或壞死的情況，可表現(xiàn)為血Pro－BNP升高；冠心病的中醫(yī)辨證分型與血Pro－BNP水平間存在一定得相關(guān)性，可作為指導(dǎo)冠心病中醫(yī)辨證論治及分型的一個客觀化指標(biāo)；血Pro－BNP水平與冠心病病因病機(jī)也存在一定的關(guān)聯(lián)性，血Pro－BNP可用來衡量冠心病的嚴(yán)重程度，但有待進(jìn)一步研究。

［1］ 張琪，孫文利.不同類型冠心病患者血清腦鈉肽水平比較及其意義［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（1）：29－30.

［2］ 朱紅俊.腦鈉肽與中醫(yī)證型及NYHA分級的相關(guān)性研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（4）：385－386.

［3］ 張瑜，張會永，楊關(guān)林.BNP診斷與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（6）：125－126.

［4］ 陳灝珠主編.內(nèi)科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：263－264.

［5］ 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：135－146.

［6］ 徐迪華.中醫(yī)量化診斷［M］.南京：江蘇科技出版社，1997：123－128.

［7］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會.血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129.

［8］ 沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6（10）：598.

［9］ Morrow DA，de Lemos JA，etal.Evaluation of B－type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina／non－ST－elevation myocardial infarction：B－type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS－TIMI 18［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41：1264－1272.

［10］ 丁波.冠心病中醫(yī)證型分析與治療進(jìn)展［J］.臨床誤診誤治，2010，23（1）：83－85.

［11］ 李越生，肖滬生.冠心病中醫(yī)辨證分型與心功能及血液流變學(xué)之間關(guān)系的研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（12）：998－999.

［12］ 王恒和，張妍，王賢良，等.冠心病中醫(yī)證型與血脂、C－反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸相關(guān)性研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（4）：707－710.

［13］ 謝慧文，張偉，孫敬和.冠心病中醫(yī)證型與心電圖QRS波群離散度的關(guān)系［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，21（3）：31－33.

［14］ 王恒，李國慶.腦鈉肽與急性心肌梗死的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（2）：366－368.

［15］ 劉北，付強(qiáng)，嚴(yán)全能，等.聯(lián)合檢測生化標(biāo)志物在急性冠脈綜合征早期危險分層中的意義［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（5）：1015－1019.

［16］ Ndrepepa G，Braun S，Mehilli J，etal.N－terminal pro－brain natriuretic peptide on admission in patients with acute myocardial infarction and correlation with scintigraphic infarct size，efficacy of reperfusion，and prognosis［J］.Am J Cardiol，2006，97（8）：1151－1156.