牟 萌，梁志剛，張 婭，肖雁冰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563000)

臨床醫(yī)學(xué)研究

“肌壁大部分切除-子宮重建術(shù)”對(duì)卵巢功能的影響

牟 萌，梁志剛，張 婭，肖雁冰

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563000)

目的 研究“肌壁大部分切除-子宮重建術(shù)”(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)對(duì)卵巢功能的影響。方法 根據(jù)超聲子宮單側(cè)肌壁厚度(前壁、后壁或?qū)m底)或腺肌瘤最大直徑分為輕、中、重三度。選取無(wú)生育要求的16例中、重度子宮腺肌癥患者(觀察組)行MURU術(shù)，并于術(shù)中放置LNG-IUS。另選取同期16例子宮肌瘤患者(對(duì)照組)行子宮肌瘤剔除術(shù)，觀察兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)段血清AMH值的變化情況。結(jié)果 兩組手術(shù)均獲成功，無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；子宮肌瘤組AMH隨時(shí)間變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子宮腺肌癥組AMH隨時(shí)間變化差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將兩組AMH分別在術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MURU術(shù)后近期不影響卵巢功能，但長(zhǎng)期影響，有待進(jìn)一步追蹤、觀察。

“肌壁大部分切除-子宮重建術(shù)”；卵巢功能；子宮腺肌癥

我們的前期研究結(jié)果表明[1]，“肌壁大部切除-子宮重建術(shù)(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus, MURU)治療中、重度子宮腺肌癥是安全的、有效的。但是，由于MURU切除的子宮組織量非常大，這種組織量的明顯減少可能會(huì)打破子宮與卵巢之間存在的血液供應(yīng)關(guān)系，及影響其內(nèi)分泌平衡，進(jìn)而影響到卵巢的功能。因此，有必要對(duì)MURU術(shù)前、術(shù)后病人卵巢功能進(jìn)行對(duì)比研究，以明確MURU對(duì)卵巢功能產(chǎn)生的影響，以期為MURU的推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 ①病人來(lái)源與分度：項(xiàng)目研究期間，就診于我院的子宮腺肌病患者(腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》)，根據(jù)陰道彩超或B超子宮(單側(cè))肌壁(前壁、后壁或?qū)m底)或腺肌瘤最大直徑(Maximum Diameter, MD)將腺肌病分為輕、中、重三度[1]。輕度：MD<35 mm；中度：MD：35～50 mm；重度：MD>50 mm。子宮肌瘤患者為同期就診我院行肌瘤挖除術(shù)者。②納入標(biāo)準(zhǔn)：中、重度腺肌病患者或經(jīng)其他方法治療失敗者，無(wú)IUS應(yīng)用和下腹部手術(shù)禁忌癥，無(wú)生育要求，無(wú)附件腫瘤或手術(shù)史，愿意接受MURU手術(shù)者。肌瘤患者無(wú)開腹或腹腔鏡手術(shù)禁忌、無(wú)附件腫瘤或手術(shù)史。③排除標(biāo)準(zhǔn)：輕度患腺肌病患者、有IUS應(yīng)用或手術(shù)禁忌、有生育要求者、有附件腫瘤或手術(shù)史者。黏膜下子宮肌瘤行陰式肌瘤或?qū)m腔鏡肌瘤切除者。

1.2 儀器設(shè)備

1.2.1 AMH 人抗苗勒氏管抗體(AMH Ab)ELISA檢測(cè)試劑盒：美國(guó)R&D，檢測(cè)范圍：0～300 ng/mL。

1.2.2 經(jīng)陰道超聲 開立S30；SonoScape彩色多普勒；頻率：5.5-8.5 MHz。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MURU：具體參見文獻(xiàn)[1]。

1.3.2 經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：根據(jù)肌瘤大小及數(shù)量，個(gè)體選擇手術(shù)方式，按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)程序進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) AMH測(cè)定：抽取兩組病人術(shù)前和術(shù)后不同觀察時(shí)段靜脈血約5mL；運(yùn)用離心機(jī)(3 000轉(zhuǎn) 11 min)離心，提取上層血清，放入-70 ℃冰箱中備用；運(yùn)用ELISA方法檢測(cè)AMH水平，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析比較。

1.5 隨訪時(shí)間 所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪1次。隨訪內(nèi)容：血清AMH值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前年齡、血清AMH值比較均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

組別 年齡(歲)AMH觀察組42．25±4．41．264±0．431對(duì)照組42．38±3．651．233±0．319

與對(duì)照組比較，P>0.05。

2.2 兩組患者血清AMH比較 將子宮肌瘤組及腺肌病組自身術(shù)前與術(shù)后血清AMH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別將兩組患者血清AMH比較：子宮肌瘤組(對(duì)照組)血清AMH在術(shù)后1、3、6個(gè)月分別與子宮腺肌病組(觀察組)血清AMH在術(shù)后1、3、6個(gè)月相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

組別 術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組1．233±0．3191．482±0．5091．308±0．171．33±0．258觀察組1．264±0．4311．247±0．2481．325±0．3261．279±0．17

與自身術(shù)前、術(shù)后血清AMH比較，P>0.05；與觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月血清AMH比較，P>0.05。

3 討論

子宮腺肌病是婦科常見且多發(fā)的良性疾病，由于發(fā)病率高，且近年來(lái)呈逐年上升的趨勢(shì)，故其治療亦呈多樣化的趨勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，子宮切除術(shù)是重癥患者和保守性治療失敗者最主要的治療方法。而切除子宮雖然可以徹底的治療子宮腺肌癥，但根據(jù)子宮的生理特性及功能，切除子宮后對(duì)婦女的生活質(zhì)量、身體素質(zhì)及家庭和諧等都存在著問(wèn)題及隱患，特別是對(duì)婦女卵巢功能存在的影響。

研究表明[2-3]，對(duì)于子宮切除術(shù)后的婦女，其卵巢衰竭的年齡相較于自然絕經(jīng)的婦女來(lái)說(shuō)，明顯提前，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且近1/3的婦女在子宮切除術(shù)后的2年內(nèi)亦不同程度的出現(xiàn)了卵巢功能衰竭的表現(xiàn)及圍絕經(jīng)期癥狀，且出現(xiàn)重度圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率亦較自然絕經(jīng)的婦女明顯增高。子宮切除術(shù)后的婦女，不僅表現(xiàn)出卵巢功能早衰的癥狀，還可能出現(xiàn)盆底功能障礙、情感及家庭方面的問(wèn)題。而婦科良性疾病治療時(shí)保留子宮已成為廣大患者的治療意愿，且日益受到業(yè)界的重視。就腺肌癥的治療而言，從專業(yè)的角度看，子宮腺肌癥是一種激素依賴性疾病，故單從理論上講，只要術(shù)中能盡可能多的切除病灶組織，并成功重建子宮，且術(shù)后能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，就可以保留子宮；另一方面，腺肌病好發(fā)于生育期婦女，更凸顯腺肌病治療中保留子宮的重要性。

MURU已被初步證明是一種保留子宮治療腺肌病、尤其是重癥患者和其它治療手段失敗者有效和安全的方法[4]。LNG-IUS是一種新型的長(zhǎng)效避孕方法，于宮內(nèi)放置后，其內(nèi)所含左炔諾酮能在子宮內(nèi)膜保持高濃度并持續(xù)作用，從根本上改變子宮內(nèi)膜的病理狀態(tài)[5]，這些被改造后的內(nèi)膜即使發(fā)生異位，也不會(huì)引起內(nèi)異癥的發(fā)生，因此，LNG-IUS具有良好的預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的效果。大量研究表明，LNG-IUS宮內(nèi)放置不會(huì)對(duì)子宮血流和卵巢功能造成影響[6-7]。

卵巢功能的評(píng)價(jià)方法繁多，其中，基礎(chǔ)激素水平測(cè)定(E2、FSH、LH、FSH/LH)臨床最為常用，但受限于卵巢的活動(dòng)周期；抑制素B(inhibin B,INHB)是由卵巢顆粒細(xì)胞分泌的一種異二聚體糖蛋白激素，可反應(yīng)卵巢儲(chǔ)備功能，但也受限于卵巢周期。而MURU+IUS術(shù)后病人可能出現(xiàn)閉經(jīng)，故以上指標(biāo)均不適于本研究用于卵巢功能的評(píng)估。

抗苗勒管激素(anti-mullerian homone,AMH)是一種單糖蛋白，主要由睪丸未成熟支持細(xì)胞和卵巢生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。根據(jù)大量研究表明[8-9]，在卵泡發(fā)育的早期，血清AMH能夠較好的反映卵巢功能，并且不受卵巢周期性變化的影響。由于其能夠比其他預(yù)測(cè)指標(biāo)(如FSH、LH等)更好的診斷早期卵巢衰竭，故相比這些預(yù)測(cè)指標(biāo)其能應(yīng)用于更加廣泛的研究及臨床工作中。

研究表明[10]：子宮肌瘤剔除術(shù)不影響卵巢的血液供應(yīng)，且對(duì)附件的影響也較小，即對(duì)卵巢功能的近期和遠(yuǎn)期影響不明顯，故本研究將此作為對(duì)照組。本研究亦發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤組在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，血清AMH較術(shù)前的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

基于上述認(rèn)識(shí)，本項(xiàng)目通過(guò)分析MURU聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病患者術(shù)前、術(shù)后抗苗勒管激素(AMH)的變化評(píng)估卵巢功能，可以發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，血清AMH的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并與同期行子宮肌瘤剔除的病人進(jìn)行對(duì)比，血清AMH的變化亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可得出結(jié)論：MURU聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病在術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)本研究的短期觀察，我們發(fā)現(xiàn)：MURU聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病的患者，絕大部分出現(xiàn)了術(shù)后月經(jīng)的改變，甚至閉經(jīng)。即使是出現(xiàn)閉經(jīng)的患者，也沒有出現(xiàn)如潮熱、盜汗、失眠、焦慮等圍絕經(jīng)期的表現(xiàn)；同時(shí)，本研究結(jié)果表明，MURU聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病在術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故可以考慮，患者月經(jīng)的改變，與MURU手術(shù)切除大部分子宮組織及放置曼月樂環(huán)有關(guān)。

但由于本研究中患者血清AMH檢測(cè)卵巢功能，為人工添加檢驗(yàn)劑，因此產(chǎn)生的檢驗(yàn)誤差有可能在一定程度上影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。而本研究只納入16例樣本，治療后隨訪時(shí)間只有6個(gè)月，因此，MURU對(duì)卵巢功能的影響尚有待更大樣本、多中心研究和更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

[1] 肖雁冰,趙菁,李青漢,等.”肌壁大部切除-子宮重建術(shù)”治療中、重度子宮腺肌病——術(shù)式與安全性探討[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012，35(4):302-305.

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[收稿2015-01-19;修回2015-03-06]

(編輯：王福軍)

Effects of major uterine wall resection and reconstruction of the uterus on ovarian function

MouMeng,LiangZhigang,ZhangYa,XiaoYanbing

(Department of Gynaecology and Obstetrics,The Affiliated Hospital Women and Children Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563000, China)

Objective To observe the effects of major uterine wall resection and reconstruction of the uterus (MURU) on ovarian function in patients with adenomyosis.Methods Patients with adenomyosis were divided into three degrees as mild, moderate and severe levels according to the maximum diameter (MD) of single-side muscle thickness (front, back and bottom of uterine) or MD of adenomyoma by ultrasound. Sixteen adenomyosis cases with moderate and severe levels were selected and treated with MURU operation as MURU group. Meanwhile, sixteen cases with myomectomy were chosen as control group in the corresponding period. The level of serum anti-mullerian hormone (AMH) before and after operation in these two groups was measured and analyzed.Results All patients were successfully treated in two groups. No significant difference of AMH was found between the control and MURU groups before and after operation in different time (P>0.05). Meanwhile, there was no significant difference of AMH in intra-group of control and MURU groups before and after operation (P>0.05).Conclusion No evident effects of MURU treating adenomyosis on ovarian function are detected in short time. But the long-term impacts remain to be further observation.

major uterine wall resection and reconstruction of the uterus; adenomyosis; ovarian function

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO:81460233)；貴州省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NO:2014-1-65)。

肖雁冰，男，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：子宮腺肌病，E-mail:273140954@qq.com。

R711.74

A

1000-2715(2015)02-0168-03