韓亞東， 朱孝成， 李向農， 李 超， 楊 軍， 時林森， 王 輝， 孟 松

論 著

直腸癌保肛手術預防性造瘺的指征分析

韓亞東， 朱孝成， 李向農， 李 超， 楊 軍， 時林森， 王 輝， 孟 松

目的 研究直腸癌保肛手術后發(fā)生吻合口漏的原因，探索預防性造瘺的指征。方法 以徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2004年3月至2014年3月收治的816例直腸癌保肛手術患者作為研究對象，收集其年齡、性別、基礎疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、吸煙史、酗酒史，結合術中出血量、手術時間、吻合口高度等資料，觀察以上因素與術后吻合口漏的關系，并進行統(tǒng)計學分析。結果 男性、年齡≥65歲、糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5cm、手術時間>3小時的患者術后出現(xiàn)吻合口漏的概率較其相應對照組高，差異有統(tǒng)計學意義。結論 性別、年齡、糖尿病、酗酒、低位吻合及手術時間等指標作為直腸癌保肛手術后吻合口漏的危險因素，對于評估術中行預防性造瘺的必要性有重要臨床意義。

直腸癌； 保肛手術； 吻合口漏； 危險因素

直腸癌保肛手術后，吻合口漏是最嚴重的并發(fā)癥之一，術后發(fā)生率為5%～19.2%[1-3]。吻合口漏嚴重影響患者的術后恢復，甚至危及生命，因此合理判斷吻合口漏的風險并及時地預防具有重要意義。本研究收集本院從2004年3月到2014年3月實施的816例直腸癌保肛手術患者的臨床資料，并對其進行分析，探索直腸癌保肛手術后吻合口漏的危險因素及行預防性造瘺的指征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究以徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院2004年3月到2014年3月實施的816例直腸癌保肛手術患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性統(tǒng)計分析。所有患者病理確診為直腸癌，腫瘤下緣與肛緣距離為4～16 cm(以結腸鏡檢為準)。患者一般資料見表1。

1.2 方法 手術均由具有本?？普呗毞Q以上醫(yī)師操作，所有手術均遵循TME原則[4]。術者根據(jù)腫瘤的位置和大小、操作的難易度、有無梗阻、術前有無新輔助放化療以及術者對病情的主觀判斷，決定是否進行預防性造瘺。816例中行腹腔鏡手術249例，有7例中轉開腹，因此并入開腹手術組。183例術中行近端回腸預防性造瘺，3～6個月后二期手術還納回腹腔。吻合口漏診斷明確后，立即對患者進行禁食，靜脈內營養(yǎng)支持，糾正并維持水電解質平衡，適當抗感染治療，每日生理鹽水或甲硝唑液經引流管沖洗。

統(tǒng)計可能與吻合口漏發(fā)生相關的術前和術中因素，分析吻合口漏的影響因素。術前因素包括：性別、年齡、身體質量指數(shù)(BMI)、糖尿病、高血壓、煙酒史、是否新輔助放療和化療共8項；術中因素包括：是否腔鏡手術、腫瘤直徑、術中失血量、手術時間、吻合口高度、是否輸血共6項。

1.3 參數(shù)的選擇及定義 (1)手術時間：指從手術切開皮膚到完成皮膚縫合時間。(2)術中出血量：指手術時吸引器中液體量和所有輔料重量增加的量總和減去沖洗水的總量。(3)吻合口漏：指術后從引流管中發(fā)現(xiàn)有膿性、糞性引流液或氣體流出，患者可伴隨下腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等腹膜炎表現(xiàn)。直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺等作為吻合口漏的特殊形式一并列入本研究，造影劑灌腸X線檢查可輔助確診。

2 結果

對危險因素的單因素分析結果顯示年齡≥65歲、男性、手術時間>3小時、合并糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5 cm是吻合口漏的危險因素(表1)。將以上因素分別評為1分，應用于本研究患者，分析與吻合口漏的關系(圖1)，可見評分越高，吻合口漏的幾率越高，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 與吻合口漏發(fā)生率相關的各危險因素的單因素分析

圖1 危險因素評分與吻合口漏發(fā)生率的關系

對上述因素進行二分類Logistic回歸多因素分析則顯示合并糖尿病、酗酒、年齡≥65歲、手術時間>3小時是吻合口漏的獨立危險因素(表2)。對預防性造瘺組與非預防性造瘺組手術時間、吻合口高度進行比較(表3)，可見預防性造瘺組患者手術時間較長、吻合口位置較低。

表2 吻合口漏危險因素的多因素分析結果

表3 預防性造瘺組與非預防性造瘺組危險因素比較

816例保肛手術患者中術后經系統(tǒng)治療后，811例出院，5例死亡(其中1例肺栓塞，2例術后嚴重感染引發(fā)多器官衰竭，1例心力衰竭，1例肺部感染后呼吸衰竭)。術后共發(fā)生吻合口漏、切口感染、墜積性肺炎258例(31.6%)，吻合口漏90例(11.0%)，需要再次手術干預的吻合口漏39例(43.3%)。183例行預防性造瘺患者中有27例(14.8%)出現(xiàn)吻合口漏，其中3例因術后出血、盆腔膿腫再次手術治療；63例未行預防性造瘺而出現(xiàn)吻合口漏的患者中有36例因術后一般情況差，盆腔引流不暢、發(fā)熱、腹膜炎癥狀嚴重，或經積極沖洗3～4周，引流液量和性狀未見明顯改善等原因而再行末端回腸造瘺糞便轉流術。

吻合口漏發(fā)生時間于術后4～17天，平均(8.03±2.55)天。吻合口漏發(fā)生于術后第4～6天27例，術后第7～14天60例，術后第14天以后3例。

3 討論

直腸癌的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢，現(xiàn)已成為臨床上常見癌癥，根治性手術仍然是治療直腸癌的主要手段，但是術后吻合口漏依然是困擾外科醫(yī)生的一大難題。隨著外科醫(yī)療技術的不斷進步，低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的發(fā)生率并未明顯降低。Heald等[4]在1982年提出全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)后，其臨床效果已得到國際公認，直腸癌的治療取得革命性進展。經過30多年的臨床實踐，目前TME已成為國內外中低位直腸癌根治性手術的標準術式，但直腸癌根治術后吻合口漏發(fā)生率明顯增加，Kong等[5-8]分析根治術后吻合口漏發(fā)生率波動在4%～26%，Cong等[9]應用MEDLINE database分析24 288例患者表明總的直腸癌術后吻合口漏發(fā)生率約為8.58%。為了降低吻合口漏的發(fā)生率及再手術率，臨床上常憑經驗采用預防性造瘺術，但鑒于其使用仍存在爭議，亟需行之有效的術前評估系統(tǒng)?，F(xiàn)通過對我院816例直腸癌保肛手術患者的回顧性研究，我們發(fā)現(xiàn)，直腸癌保肛術后吻合口漏的危險因素為吻合口過低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性、酗酒、合并糖尿病、手術時間>3小時?，F(xiàn)通過評估以上危險因素來探索術中行預防性造瘺指征。

3.1 年齡及性別 本研究中年齡≥65歲的患者吻合口漏發(fā)生率較高(14.3%vs 8.7%)，這是因為老年患者營養(yǎng)狀態(tài)相對較差，且多合并有糖尿病等基礎疾病，而以上基礎疾病均為吻合口漏的危險因素[10-12]，且高齡患者心、肺、腎等重要器官功能儲備不足，對手術打擊承受能力弱，因此較易發(fā)生吻合口漏。本研究發(fā)現(xiàn)男性患者術后吻合口漏發(fā)生率高于女性患者(13.6%vs 7.8%)，在游離直腸的操作過程中，由于男性骨盆相對較女性窄，術野顯露較困難，容易損傷遠端的直腸及周圍的血管，增加直腸殘端的損傷率[13]，這可能是造成男性患者吻合口漏發(fā)生率較女性患者高的原因。

3.2 術中因素 早有學者證明手術時間較長為吻合口漏的危險因素[14-15]，本研究發(fā)現(xiàn)手術時間>3 h的患者有更高的術后吻合口漏發(fā)生率(12.2%vs 5.9%)，與Park等[16]的研究結果相同，手術時間延長通常是手術難度大、處理腫瘤困難、發(fā)生出血等事件的體現(xiàn)，會增加手術副損傷和腹腔感染的機率[15]。術中失血量過多(≥300 ml)及術中輸血也被報道是危險因素[17-19]，多個研究[18-19]表明術中輸血可能會引起機體免疫抑制，導致術后感染幾率的增加，引發(fā)吻合口漏。本研究中輸血組較未輸血組吻合口漏發(fā)生率高，但差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為輸血組例數(shù)較少，影響了統(tǒng)計結果。術中失血過多會引起組織灌注不足，從而引起吻合口的局部缺血，最終引發(fā)吻合口漏。本研究輸血組較未輸血組吻合口漏發(fā)生率高，術中失血大于300 ml較小于300 ml的吻合口漏發(fā)生率高(見表1)，但無統(tǒng)計學差異，統(tǒng)計兩組失血量為(403.96±150.25)ml 和(167.69±50.35)ml，考慮失血量雖大于300 ml，但仍在機體代償范圍內，對吻合口血供影響較小。

3.3 基礎疾病 Zaharie與Vignali等[10，20]研究表明直腸癌患者合并糖尿病、低蛋白血癥、貧血等基礎疾病時更容易發(fā)生吻合口漏。本組研究中糖尿病患者吻合口漏發(fā)生率高于無糖尿病組(19.2%vs 9.0%)，同Vignali等的研究結果。糖尿病患者因有全身代謝障礙，影響蛋白質、脂肪、氨基酸代謝, 造成組織愈合能力和抗感染能力差，因此吻合口愈合較一般患者緩慢，更容易發(fā)生感染和炎性反應導致吻合口漏。

3.4 術前新輔助放化療 研究表明，接受術前輔助放化療的患者，術后吻合口漏的發(fā)生率都明顯提高[21-24]，吻合口漏發(fā)生率從術前無輔助放化療組的9.7%增高至26.6%，這是因為放化療影響細胞代謝及組織修復，導致吻合口漏的發(fā)生。本組患者僅有32例術前行新輔助化療，術后4例出現(xiàn)吻合口漏，與未化療組患者相比(12.5%vs 11.0%)差異無統(tǒng)計學意義，可能與術前化療患者例數(shù)較少有關。

3.5 煙酒史 研究表明吸煙、酗酒會增加吻合口漏的風險[10，25-26]。本研究也驗證了這一觀點。因為吸煙令血管收縮，減慢血循環(huán)，影響吻合口的血供。長期酗酒會引起亞臨床心功能不全、免疫抑制、凝血功能降低，降低組織修復能力，影響吻合口愈合[27-28]。

3.6 腫瘤因素 Chen等[28]也曾懷疑腫瘤的大小為增加吻合口漏的危險因素 ，因為腫瘤越大，通?？紤]腫瘤的生長時間較長，對患者的全身影響越大，術中切除的范圍越廣。本研究中腫瘤直徑<5 cm的患者術后吻合口漏發(fā)生率與腫瘤直徑≥5 cm的差異無統(tǒng)計學意義，與陳偉榮等的研究結果一致，因此不能認為是影響吻合口漏的危險因素。本研究中低位吻合患者(≤5 cm)有較高的吻合口漏發(fā)生率，與眾多研究結果一致[2，29]，我們分析可能的原因為吻合口過低增加了吻合口張力及手術操作難度，不利于處理遠端直腸，且高位吻合口近端腸段的血供要比低位吻合口的好。

3.7 預防性造瘺 預防性造瘺的優(yōu)點有：(1)患者術后肛門排氣時間短、進食時間早、盆腔引流管拔除時間早；(2)并發(fā)癥發(fā)生率低、吻合口漏發(fā)生率低；(3)術后住院時間短及治療費用顯著降低[30]。缺點有：(1)造口感染、壞死、皮膚刺激等；(2)造口脫垂、造口回縮、造口旁疝或造口旁瘺、造口狹窄等嚴重并發(fā)癥；(3)增加患者住院時間及難以適應性；(4)需再手術回納，增加住院費用[31]。本組研究中行預防性造瘺組較未行預防性造瘺組吻合口漏發(fā)生率高，我們考慮是因為手術醫(yī)師在術中行預防性造瘺時存在選擇偏倚，行預防性造瘺組的吻合口漏風險較大，比較預防性造瘺組與未行預防性造瘺組的手術時間、吻合口高度(表3)，可見預防性造瘺組吻合口漏危險因素明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，我們認為直腸癌保肛術后吻合口漏的發(fā)生率與吻合口的位置過低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性(性別)、酗酒、合并糖尿病、手術時間過長密切相關，將以上因素分別評為1分，應用于本研究患者，分析與吻合口漏的關系，可見評分越高，吻合口漏的幾率越高。故針對以上危險因素進行評估，對得分>3分的患者應著重考慮行預防性造瘺。同Telem等[32]的研究結果。目前臨床工作中常憑經驗行預防性造瘺，為此給許多患者帶來不必要的痛苦和治療費用，通過建立此評分系統(tǒng)，可有效降低吻合漏的發(fā)生率，降低患者的痛苦。

志 謝 本論文的完成得益于我院數(shù)位普外科醫(yī)生十年如一日的辛勤工作，包括王人顥、任澤強、徐為、符煒、何東生、邵永，劉斌、張秀忠、趙文星、宋軍、馬東偉、牛堅、丁偉、魏鑫、王驥等多位老師，他們的淵博學識、嚴謹求實的治學態(tài)度令人尊敬，他們的言傳身教將使我終生受益。在論文的寫作過程中，也得到了許多同學的寶貴建議，在此一并致以誠摯的謝意。感謝所有關心、支持、幫助過我的良師益友。

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Indication analysis for defunctioning stoma following sphincter preserving surgery

HANYadong1,ZHUXiaocheng2,LIXiangnong2,LIChao2,YANGJun2,SHILinsen2,WANGHun2,MENGSong2.

(1.DepartmentofGeneralSurgery,GraduateSchoolofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221004,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221006,China)

ZHUXiaocheng,E-mail：zxchl@yahoo.com

Objective To investigate the reasons of anastomotic leakage (AL) after sphincter preserving surgery of rectal cancer, and find the indications for defunctioning stoma.Methods 816 rectal cancer patients who underwent sphincter preserving surgery in our hospital from Mar.2004 to Mar.2014 were treated as research subjects. Factors such as their age, gender, underlying diseases, nutritional status, smoking history and alcohol abuse, blood loss, operative time, anatomotic height were collected for researching. The relationship between AL and the collecting factors were statistically analyzed.Results The rates of AL of male, aged ≥ 65 years, diabetes, alcoholism, anastomosis height ≤ 5cm, the length of surgery more than three hours, are significantly higher than their corresponding control group.Conclusions Gender, age, diabetes, alcoholism, low anastomosis and surgical time can be treated as risk factors for AL following sphincter preserving surgery, and these factors might play important roles in evaluating the necessity of defunctioning stoma.

rectal cancer; sphincter preserving surgery; anastomotic leakage; risk factors

221004 江蘇 徐州，徐州醫(yī)學院研究生學院 普外科(韓亞東)；221006 江蘇 徐州， 徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 普外科(朱孝成，李向農，李 超，楊 軍，時林森，王 輝，孟 松)

韓亞東，男，碩士研究生，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療,E-mail：332937977@qq.com

朱孝成，男，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療，E-mail：zxchl@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.001

1674-4136(2015)02-0069-05

2014-10-11][本文編輯：朱吉鴿]