彭 濤， 劉軍超， Abbas， 李曙光

病例報(bào)告與分析

小腸腸病型T細(xì)胞淋巴瘤1例

彭 濤， 劉軍超， Abbas， 李曙光

淋巴瘤； 小腸； T細(xì)胞； 診斷； 治療

腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATCL)是1985年Isaacson首先提出的起源于腸上皮內(nèi)T淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤[1]。2002年WHO新分類對(duì)T細(xì)胞和NK細(xì)胞的淋巴組織腫瘤稱為腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy type T cell lymphoma，ETTCL)[2]。本病罕見(jiàn)，極易誤診，惡性程度高，預(yù)后極差，1年生存率不足30%，中位生存期為4個(gè)月[3]。本文就我院收治的1例ETTCL患者的診治經(jīng)過(guò)，結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，65歲，主因納差、消瘦7個(gè)月，惡心嘔吐伴發(fā)熱1個(gè)月于2013年9月10日入院(病案號(hào) 619445)。7個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、消瘦，體重減輕約15 kg。1個(gè)月前出現(xiàn)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血，伴有低熱，體溫38 ℃以下，不伴有咳嗽、咯血、盜汗等癥狀。門診胃鏡檢查見(jiàn)十二指腸降部巨大潰瘍，底污苔，腸壁僵硬，腸腔狹窄(圖1～2)。以十二指腸降部腫瘤伴梗阻收住院。入院體查：T 36.5 ℃，P 19次/分，R 76次/分，BP 102/71mmHg，身高180 cm，體重65 kg，ECOG 2分。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。輔助檢查：紅細(xì)胞 4.25×1012g/L、Hb 110 g/L；便潛血陽(yáng)性；血清白蛋白13.4 g/L；肝腎功能正常。腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CA724、CA242、AFP、CEA及PSA等均無(wú)異常。胃鏡活檢病理：潰瘍形成伴壞死及肉芽形成。結(jié)腸鏡檢無(wú)異常。腹部CT：十二指腸壁局限性增厚，腸腔狹窄。MRI：肝臟無(wú)異常，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，十二指腸降部腸壁不規(guī)則增厚。術(shù)前予以充分支持治療，血清白蛋白達(dá)到30 g/L后行手術(shù)。探查發(fā)現(xiàn)：少量腹水，胰腺周圍可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；自十二指腸降部至回盲部每30～50 cm可見(jiàn)一處病變，每處病變長(zhǎng)5 cm左右，表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔狹窄；十二指腸降部趨于完全梗阻，其余病變未造成梗阻(圖3)。

圖1 胃鏡觀十二指腸降部 圖2 十二指腸降部NBI染色 圖3 術(shù)中所見(jiàn)空腸病變

手術(shù)切除距Trize韌帶25～80 cm空腸(包括距Trize韌帶35 cm及60 cm兩處病變腸管)，行胃空腸Roux-Y吻合術(shù)，并于空腸-空腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)行空腸造瘺。術(shù)后病理：(小腸)腸病相關(guān)型T細(xì)胞淋巴瘤，淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤組織(0/3)。免疫組化：CD3(+)、CD5(-)、CD7(+)、CD10(-)、CD15(-)、CD20(-)、CD30(-)、Ki67 (55%) (圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，能正常飲食，不再嘔吐，但低白蛋白血癥難以糾正?；颊叱鲈汉笤俚奖本┑哪[瘤醫(yī)院就診，均因患者體質(zhì)較差、化療不敏感，建議給予支持治療。3個(gè)月后，患者因極度消耗，營(yíng)養(yǎng)不良死亡。

圖4 腫瘤組織免疫組化檢查(a ：腫瘤細(xì)胞CD3陽(yáng)性；b：腫瘤細(xì)胞CD7陽(yáng)性；c：腫瘤細(xì)胞Ki67高表達(dá)；d：HE染色)

2 討論

2.1 ETTCL的病理 Deleeuw等[4]采用全基因組的比較基因組雜交技術(shù)，結(jié)果顯示，ETTCL的發(fā)生與染色體異常改變有相關(guān)性。腫瘤常常位于小腸，結(jié)腸和十二指腸也可累及。通常呈侵襲性，多表現(xiàn)為隆起型潰瘍、結(jié)節(jié)、斑塊，伴/不伴腸系膜和腸系膜淋巴結(jié)浸潤(rùn)。2008年WHO分類將EATCL分為2型：ETTCL Ⅰ型(經(jīng)典型，占80%～90%)和ETTALⅡ型(單形型，占10%～20%)[5]。Ⅰ型ETTCL的主要流行區(qū)在北歐，多具有乳糜瀉相關(guān)腸病特征。而亞洲主要以Ⅱ型ETTCL為主，表現(xiàn)為腹部疼痛、腹瀉及腸穿孔等癥狀。與Ⅰ型相比，Ⅱ型ETTCL患者與乳糜瀉等癥狀無(wú)明顯相關(guān)性，鏡下表現(xiàn)主要為形態(tài)單一的中等或小到中等的腫瘤細(xì)胞，并具有特異的免疫表型和遺傳學(xué)特點(diǎn)[6-7]。

Ⅰ型ETTCL腫瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為多樣性，細(xì)胞通常為中等至較大細(xì)胞，核圓或空泡狀，核仁含淡染胞質(zhì)。腫瘤常常存在炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主，腫瘤旁腸黏膜多表現(xiàn)為腸病特點(diǎn)，如腸絨毛萎縮、隱窩上皮增生、固有層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增多，上皮內(nèi)異型性淋巴細(xì)胞增多等。免疫表型方面：CD3、CD30、CD103、TIA-1、granzyme B和perfofin陽(yáng)性，CD4、CD5、CD8、CD56陰性。Ⅱ型ETTCL腫瘤主要表現(xiàn)為腸壁以單一的中等或中等偏小的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并侵及全層，核圓、深染，胞質(zhì)淡染，可伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及穿孔潰瘍區(qū)壞死形成。免疫表型方面，CD3、CD7、CD8、CD56、TCRB、TIA-1、granzyme B和perfofin陽(yáng)性，CD5、CD4、CD103、EBV、EBER原位雜交顯示核染色陰性[8-9]。

本例患者屬于Ⅱ型ETTCL，為亞洲常見(jiàn)類型。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 ETTCL的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，不易診斷，病理學(xué)檢查仍是本病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡技術(shù)的應(yīng)用，均為本病的診斷提供了便利條件。但內(nèi)鏡活檢因取材少、深度不夠，不易確診和組織分型。

本例主要以慢性消耗、腹瀉、低熱、頑固性低蛋白血癥、腸梗阻為主要表現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能確診。術(shù)中探查見(jiàn)腸管節(jié)段性多發(fā)病灶，術(shù)后解剖病變腸管表現(xiàn)為腸壁增厚、黏膜糜爛、潰瘍及結(jié)節(jié)等。通過(guò)本例提示我們：胃鏡活檢取材時(shí)應(yīng)注重多部位多次取材，取材時(shí)應(yīng)深取。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥術(shù)前診斷困難的患者建議及早行腹腔鏡檢查或開(kāi)腹探查，以便明確診斷及病理分型。

2.3 治療 目前對(duì)ETTCL的治療尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的患者是否手術(shù)也存在爭(zhēng)議。手術(shù)切除病變腸管的目的主要為病理診斷、以及減輕腸梗阻和降低腸穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)?；熓侵委烢TTCL的重要手段，CHOP方案多作為一線方案，二線方案療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證[10-11]。我們認(rèn)為，對(duì)于無(wú)病理診斷的疑似患者建議行腹腔鏡探查；對(duì)單灶性病變、可切除的多發(fā)病灶建議行手術(shù)治療；對(duì)于多發(fā)病灶而無(wú)并發(fā)癥的確診患者，應(yīng)以全身治療為主。CHOP方案雖然作為一線化療方案，但效果較差。近年來(lái)有研究報(bào)道，高劑量化療和自體干細(xì)胞移植對(duì)ETTCL治療有一定療效，二線化療方案在個(gè)別病例中顯示有較好效果[10]，但仍需更多臨床資料證實(shí)。鑒于對(duì)ETTCL的治療現(xiàn)狀，繼續(xù)探索更有效的治療手段顯得尤為重要。

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075000 河北 張家口，河北北方學(xué)院 研究生部(彭 濤，Abbas，李曙光)； 075000 河北 張家口，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胃腸腫瘤外科(李曙光)，病理科(劉軍超)

彭 濤，男，在讀研究生，研究方向：消化道腫瘤，E-mail：pengtao0808@126.com

李曙光，男，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化道腫瘤基礎(chǔ)與臨床，E-mail：shuguangli6688@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.018

1674-4136(2015)02-0124-03

2014-10-10][本文編輯：李筱蕾]