張建中， 李靜遠(yuǎn)， 趙耀新， 胡華勇， 張端和， 蔡 剛

臨床與基礎(chǔ)研究

超聲刀在腮腺淺葉功能性手術(shù)中的應(yīng)用

張建中， 李靜遠(yuǎn)， 趙耀新， 胡華勇， 張端和， 蔡 剛

目的 探索及比較超聲刀在腮腺淺葉功能性手術(shù)中應(yīng)用的可行性及優(yōu)越性。方法 自2011年1月至2014年5月手術(shù)治療64例腮腺淺葉腫瘤患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)刀片組、電刀組和超聲刀組。均行腮腺淺葉功能性手術(shù)，對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3天總引流量、術(shù)后面神經(jīng)功能障礙、術(shù)后涎腺漏等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 3組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3天總引流量、面神經(jīng)損傷及術(shù)后涎腺漏發(fā)生率的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超聲刀組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)刀片組和電刀組。結(jié)論 在腮腺手術(shù)中應(yīng)用超聲刀可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥低，值得臨床推廣。

超聲刀； 腮腺腫瘤； 功能性手術(shù)

超聲刀作為一種手術(shù)器械，被Mowry等[1]引進(jìn)于頭頸外科后，得到廣泛應(yīng)用。其在甲狀腺外科，頸部淋巴結(jié)清掃，游離皮瓣的制取及扁桃體切除等手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)均有報(bào)道[2-5]。我科自2011年1月至2014年5月，對(duì)收治擬手術(shù)治療的64例腮腺淺葉腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別選擇傳統(tǒng)手術(shù)刀片、電刀和超聲刀行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉功能性手術(shù)。發(fā)現(xiàn)在腮腺手術(shù)中使用超聲刀具有更快捷、更安全，出血量更少等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件：?jiǎn)蝹?cè)腮腺淺葉腫瘤；均行鼻咽鏡檢查排除鼻咽病變；術(shù)前根據(jù)影像及臨床特征，初步診斷為良性病變；術(shù)前檢查均無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病。共64例入組，男41例，女23例；年齡35～75歲；腫塊位于耳屏前25例，耳垂下39例。隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)刀片組(15例)，電刀組(21例)和超聲刀組(28例)。3組的年齡、性別、腫塊位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位。取耳屏前“S”形切口，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣至腮腺前緣，分離胸鎖乳突肌前緣，常規(guī)保留耳大神經(jīng)主干，切斷腮腺上極與外耳道軟骨之間的纖維結(jié)締組織。游離腮腺后緣及上下極，敞開(kāi)手術(shù)視野，用拉鉤將腮腺向前方牽拉，在外耳道軟骨尖端深部稍下方比較容易找出面神經(jīng)主干，其可因腫瘤壓迫推移而致位置變化，均用順行法解剖面神經(jīng)及相關(guān)分支。此時(shí)，分別采用傳統(tǒng)手術(shù)刀片，電刀(電切頻率為15，電凝為20)及Focus超聲刀(型號(hào)：FOC9，美國(guó)強(qiáng)生公司)分離面神經(jīng)及相關(guān)周?chē)?，切除部分淺葉腮腺組織及腫物。記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。切除標(biāo)本均送病理檢查。手術(shù)刀片組、電刀組均縫合包埋剩余腮腺組織，術(shù)后加壓包扎。超聲刀組不包埋剩余腮腺組織，術(shù)后無(wú)需行外加壓包扎。3組均在腮腺區(qū)留置負(fù)壓引流管1根，記錄術(shù)后3天總引流量。術(shù)畢6小時(shí)后觀(guān)察面神經(jīng)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用陽(yáng)性例數(shù)或陽(yáng)性率表示，分類(lèi)變量比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果均為腮腺良性腫瘤，其中46例為多形性腺瘤，17例為沃辛氏瘤，1例為嗜酸細(xì)胞腺瘤。3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3天總引流量、面神經(jīng)損傷及術(shù)后涎腺漏發(fā)生率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組觀(guān)察指標(biāo)間的比較

3 討論

腮腺腺體內(nèi)及面神經(jīng)伴行著豐富的血管，以往傳統(tǒng)手術(shù)滲出血較多，一般采取壓迫止血，耗時(shí)較長(zhǎng)。隨著電刀在腮腺手術(shù)中的使用及功能性腮腺手術(shù)的推廣，手術(shù)時(shí)間及出血量均有較大的改善[6]。然而為了尋找更好的手術(shù)機(jī)械來(lái)更快更安全的完成腮腺手術(shù)，保護(hù)面神經(jīng)，臨床醫(yī)生探索了在腮腺手術(shù)中使用螺旋水刀[7]，但因手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)；術(shù)中不能切斷纖維條索組織；沖水過(guò)程中腫瘤細(xì)胞可能污染術(shù)野以及術(shù)后面神經(jīng)缺乏血供，易發(fā)生暫時(shí)性功能障礙等缺點(diǎn)而限制了其使用。超聲刀的出現(xiàn)及在頭頸外科手術(shù)中出色的表現(xiàn)，為腮腺手術(shù)提供了更優(yōu)的保障。

超聲刀的基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭(刀頭) 以超聲的頻率(55～500 Hz)進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)的水分氣化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，實(shí)質(zhì)性組織被切開(kāi)或凝固。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)在腮腺中使用超聲刀可明顯減小術(shù)中出血量，其原理是超聲刀切割生物組織時(shí)局部溫度升高，提高凝血酶活性，激活凝血因子，加速凝血反應(yīng)；同時(shí)產(chǎn)生大量的空化泡，阻塞于血管斷端，空化泡從生長(zhǎng)到破滅周期極短，它的瞬間破裂可產(chǎn)生強(qiáng)大壓力，不斷刺激血管斷端，使其收縮變窄而阻止血液從血管中流出。在腮腺手術(shù)中使用超聲刀可達(dá)到無(wú)血化外科標(biāo)準(zhǔn)，并減少止血時(shí)間，且切割分離腮腺組織后無(wú)需包埋縫合剩余的組織，從而使手術(shù)時(shí)間明顯縮短。值得提出的是在腮腺淺葉及腫物切除時(shí)間上，電刀組稍快于超聲刀組，但其腫瘤切除后的止血、縫埋及外加壓花費(fèi)較多時(shí)間，導(dǎo)致總手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。與止血原理相同，用超聲刀切割分離腮腺的同時(shí)也封閉了裸露的腺泡及被切斷的細(xì)小導(dǎo)管，術(shù)后腮區(qū)無(wú)需加壓包扎，減少患者的痛苦及醫(yī)生換藥工作量，術(shù)后引流量明顯減少，涎腺漏的發(fā)生率也顯著下降(P<0.05)。

超聲刀不產(chǎn)生電流，熱損傷相對(duì)小，超聲刀使用時(shí)刀頭的溫度低于80 ℃，且周?chē)鷤鞑ゾ嚯x小于5 μm。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[8]表明，超聲刀采用“3”檔頻率(功率為26.25 w)，距神經(jīng)≥3 mm且持續(xù)作用2 s，使用超聲刀是安全的。我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，超聲刀的工作溫度低，一般在50 ℃～100 ℃，熱效擴(kuò)散僅1 mm，對(duì)周?chē)M織影響較小。手術(shù)中在面神經(jīng)表面使用超聲刀時(shí)刀頭懸空，少量多次，慢檔夾凝腮腺組織，盡可能減少熱傳導(dǎo)對(duì)面神經(jīng)的刺激，并保留面神經(jīng)表面的滋養(yǎng)微血管。本組術(shù)后僅1例患者發(fā)生暫時(shí)性面神經(jīng)功能障礙。而電凝設(shè)備工作溫度高達(dá)150 ℃～400 ℃ ，熱效擴(kuò)散可達(dá)2.5 mm，高溫易致面神經(jīng)的熱傳導(dǎo)損傷，且使用電刀切割及電凝時(shí)，由于腮腺組織與面神經(jīng)組織電阻不同，也易致面神經(jīng)誤傷。我們?cè)谑中g(shù)中將電刀的功率調(diào)低，但面神經(jīng)損傷發(fā)生率在3組中依然最高，也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。刀片無(wú)熱損傷，但其解剖精細(xì)，術(shù)后面神經(jīng)功能障礙可能與破壞了面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管有關(guān)。

腮腺手術(shù)中熟練、正確使用超聲刀不僅縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且安全，術(shù)后并發(fā)癥低，值得廣泛推廣。

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510700 廣東 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科

張建中，男，副主任醫(yī)師，研究方向：頭頸腫瘤，E-mail:ys046126@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.014

1674-4136(2015)02-0112-02

214-09-04][本文編輯：李 慶]