熊軍 張薇 李陶

狂犬病是一種由狂犬病毒感染引起的人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，臨床表現(xiàn)以恐水、畏光、吞咽困難、狂躁等為主要特征，一旦發(fā)病，患者痛苦不堪，死亡率高達100%，被認為是所有急性傳染病最恐怖、病死率最高的疾病。人通常在被帶毒動物咬傷或抓傷皮膚后發(fā)生感染。這種咬傷或抓傷，也包括極少數(shù)情況下發(fā)生的舔舐黏膜或者破損皮膚處，以及開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織，通常稱為狂犬病暴露。在狂犬病暴露發(fā)生后，及時和有效對傷口正確進行處理、狂犬病疫苗應用以及狂犬病被動免疫制劑地使用，可以避免狂犬病的發(fā)生[1]。通過對狂犬病暴露病例就診情況及接受處置措施進行分析，評估狂犬病暴露預防處置措施開展及落實情況，可以找出狂犬病防治重點，為狂犬病防治工作提出參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于2011-2013年綿陽市涪城區(qū)所有狂犬病暴露門診就診病例。各門診在狂犬病暴露患者就診時填寫《綿陽市涪城區(qū)狂犬病暴露處置就診登記表》。內容包括：暴露者基本情況、傷口情況、傷人動物、診前傷口處理、暴露分級、就診傷口處理、狂犬病接種、狂犬免疫球蛋白使用等情況。在本次分析中剔除了狂犬病暴露前接種狂犬病疫苗者、被判定為Ⅰ級暴露者，因為這些情況實質上不屬于真正意義上的狂犬病暴露。

1.2 狂犬病暴露預防處置方法 所有參與處置醫(yī)務人員均接受了預防接種從業(yè)人員專業(yè)技術培訓，并經(jīng)考核合格。對所有狂犬病暴露者，均按照《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求進行處置。區(qū)疾控中心定期對狂犬病暴露預防處置工作進行督導。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均由處置門診錄入到統(tǒng)一制作的EpiData數(shù)據(jù)庫中。然后將數(shù)據(jù)導出，采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 就診情況 3年共有5439例暴露就診患者，截至2015年3月31日尚未有狂犬病暴露就診者被診斷為狂犬病。

2.2 暴露人群分布

2.2.1 性別分布 男性2773例，女性2666例，性別比為104∶100。

2.2.2 年齡分布 各年齡組均有暴露。最小5個月，最大93歲。暴露人群0~9歲為最多，占23.00%（1251/5439），其次為40~49歲，占18.97%（1032/5439），見表1。

表1 2011-2013年涪城區(qū)狂犬病暴露病例年齡分布

2.2.3 職業(yè)分布 農民占31.73%（1726/5439），工人占24.82%（1350/5439），學生占19.38%（1054/5439），散童占9.49%（516/5439），其他占14.58%（793/5439）。

2.3 暴露時間分布 每月均有狂犬病暴露發(fā)生，3~8月就診人數(shù)較多，占61.61%（3351/5439），見圖1。

圖1 2011-2013年培城區(qū)狂犬病暴露病例月分布

2.4 致傷動物情況 致傷動物犬占90.72%（4934/5439），貓占 6.27%（341/5439），鼠占 2.32%（126/5439），其他動物占0.69%（38/5439）。致傷動物免疫了狂犬疫苗占23.37%（1271/5439），未免疫占 76.63%（4168/5439）。咬傷動物認為是瘋動物占0.09%（5/5439），可疑瘋動物占1.18%（64/5439）， 正 常 者 占 46.52%（2530/5439）， 不 詳 者 占52.21%（2840/5439）。

2.5 暴露部位分布 暴露部位按構成比高低排序分別是四肢占 46.18%（2512/5439）、手占 34.29%（1865/5439）、足占9.05%（492/5439）、軀干占7.08%（385/5439）、頭面部占3.40%（185/5439）。

2.6 暴露性質 咬傷占73.95%（4022/5439），抓傷占25.43%（1383/5439）， 舔 舐 占 0.49%（27/5439）， 其 他 占0.13%（7/5439）。

2.7 暴露分級 Ⅱ級暴露占46.46%（2527/5439），Ⅲ級暴露占53.54%（2912/5439）。

2.8 暴露后就診時間 中位數(shù)為3 h，暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%（2749/5439），24 h內就診者占88.80%（4830/5439），48 h內就診者占94.80%（5156/5439），72 h內就診者96.64%（5256/5439），超過1個月就診者占0.74%（40/5439）。

2.9 就診前處置情況 在到達狂犬病預防處置門診前，由患者、醫(yī)務人員對傷口沖洗者占68.43%（3722/5439），未沖洗者占31.57%（1717/5439）；消毒占33.90%（1844/5439），未消毒占66.10%（3595/5439）；對傷口進行擠壓占28.46%（1548/5439），未進行擠壓占71.54%（3891/5439）；傷口未縫合占99.50%（5412/5439），因傷口較大等原因縫合占0.50%（27/5439）。

2.10 就診后處置情況

2.1 0.1 傷口處理情況 都由經(jīng)過培訓醫(yī)務進行，按照《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》要求都進行了傷口沖洗和消毒等處置措施，正確處理率達到了100%。

2.1 0.2 狂犬疫苗使用情況 狂犬疫苗規(guī)范使用率都達到了100%。

2.1 0.3 狂犬免疫球蛋白使用情況 Ⅲ級暴露者中使用狂犬免疫球蛋白率為26.17%（762/2912）。

3 討論

通過對2011-2013年綿陽涪城區(qū)狂犬病暴露就診人群分析，年齡以小于10歲最多，占23.00%，可能與現(xiàn)在經(jīng)濟改善、家養(yǎng)犬較多、兒童喜與動物逗玩、缺乏防護意識和防護能力有關；其次40~49歲人群也較多，占18.97%，可能與參與社會事務較多有關。但60歲以上人群暴露也不少，占13.62%，狂犬病防治工作不容忽視。由于免疫力低下，狂犬病暴露率較高而就診率較低，更易發(fā)病，60~79歲老年人常常是中國狂犬病高發(fā)病率的年齡[2-4]。農民、工人和學生是狂犬病暴露主要人群，分別占31.73%、24.82%、19.38%。農民或者居住在農村的居民，仍然是狂犬病防治重要人群[5-6]。

狂犬病暴露就診人群高峰在6月份，上半年呈現(xiàn)從1~6月逐月升高，6~12月逐月下降態(tài)勢，最低月份為12月，上半年上升速度比下半年下降速度要快。3~8月就診病例最多，占61.61%。這也提示狂犬病防治密集宣傳教時間應以2~5月開展為宜。

致傷動物主要犬和貓，分別占90.72%和6.27%。咬傷動物中狂犬病疫苗免疫率為23.37%，與世界衛(wèi)生組織所提倡的通過強化犬只狂犬病疫苗免疫，以達到控制和消除犬狂犬病進而降低、消除人的狂犬病策略所要求犬的狂犬病疫苗覆蓋率要達到70%相距甚遠[7-8]，這說明了綿陽市涪城區(qū)動物接種狂犬病疫苗接種率仍然處于很低的水平，提高動物接種狂犬病疫苗接種率仍然是任重而道遠的工作。

暴露后3 h到狂犬病暴露門診就診者占50.54%，24 h內就診者占88.80%，48 h內就診者占94.80%，反映了狂犬病暴露就診者希望及時得到規(guī)范正確處理，暴露處置可及性較好，主要源于較好的交通基礎條件和較合理狂犬病暴露預防處置機構布置。

暴露后，傷口處理、消毒、狂犬病疫苗接種這些處置措施都達到了100%。對于Ⅲ級暴露就診者，除注射狂犬病疫苗外還應當注射狂犬被動免疫制劑[9]。Ⅲ級暴露者，狂犬免疫球蛋白使用率為26.17%，與發(fā)達地區(qū)使用率尚有較大差距[10-11]，但高于同處四川省的成都市[12]，也高于四川省狂犬病高發(fā)地區(qū)如雙流縣、武勝縣、儀隴縣、東坡區(qū)等區(qū)縣[13]。狂犬病免疫球蛋白使用率低除了與意識不夠外，還可能與價格高對于群眾經(jīng)濟壓力大、注射技術要求高而造成有注射能力醫(yī)務人員在狂犬病暴露患者時不能在現(xiàn)場等情況時有發(fā)生、持續(xù)供應及獲取狂犬免疫球蛋白在基層門診不穩(wěn)定等有關。

狂犬病是一種可以通過接種疫苗預防的疾病[1]。由于人狂犬病暴露后預防處置措施復雜，耗費較大，受影響因素較多且不易控制，相比較而言，使用犬用疫苗（即提高犬只狂犬疫苗覆蓋率）結合暴露后預防（即人被動物咬傷后的預防）比單獨進行暴露后預防在防止狂犬病導致的人類死亡方面更具成本效益[14-15]。同樣，在綿陽市涪城區(qū)大力做好犬的狂犬病疫苗接種以控制和消除狂犬病更具現(xiàn)實和成本意義。

致謝：綿陽市涪城區(qū)各狂犬病預防門診的醫(yī)生和護士為此項工作付出了大量的辛勤勞動，在此一并致謝。

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