歐陽旭俊

（湖南省寧遠縣人民醫(yī)院麻醉科 湖南 寧遠 425600）

老年骨科手術(shù)患者采用不同麻醉方式的臨床研究

歐陽旭俊

（湖南省寧遠縣人民醫(yī)院麻醉科 湖南 寧遠 425600）

目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將入院接受手術(shù)治療的骨科老年患者（108例）按麻醉方式不同分為兩組，A組（54例）行全身麻醉，B組（54例）行硬膜外麻醉。記錄兩組麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量及低血壓發(fā)生率。對比兩組患者認知功能分值。結(jié)果：麻醉后12h及24h，兩組患者認知功能分值均較本組麻醉前低，＊P＜0.05；麻醉完畢后，第24hA組認知功能較B組高，P＜0.05；麻醉后第24hA組認知功能障礙發(fā)生率為46.67%，B組為20.30%，P＜0.05。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：硬膜外麻醉和全身麻醉在老年骨科手術(shù)后24h內(nèi)均可引起認知功能障礙，后者影響更明顯。

骨科手術(shù)；老年患者；麻醉；功能認知障礙

老年患者各臟器處于退化階段，其骨質(zhì)易出現(xiàn)疏松等情況，近年來老年人骨傷的發(fā)病率有增高趨勢。骨傷多采用手術(shù)治療，但老年人手術(shù)耐受力較差，術(shù)后常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為記憶力減退、恐懼焦慮、社交能力減退、精神錯亂等，上述癥狀即為認知功能障礙（POCD）［］。目前關(guān)于老年人認知功能障礙發(fā)病機制仍在研究中。有研究者認為麻醉藥物可能是導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)認知功能障礙的原因之一。為了解全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，展開研究并形成如下報告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取在2013年10月－2014年10月期間入院接受治療的骨科老年患者共108例。按麻醉方式不同分為A組（54例）和B組（54例）。A組：男35例，女24例；年齡（60～82）歲，平均（65.3±3.2）歲；髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)共25例，膝關(guān)節(jié)置換共15例，髖關(guān)節(jié)置換共14例。B組：男36例，女23例；年齡（60～79）歲，平均（64.8±3.4）歲；髖關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)共23例，膝關(guān)節(jié)置換共17例，髖關(guān)節(jié)置換共15例。排除聽力或（和）視力障礙者、交流困難無法填寫量表者、精神疾病史者。所有患者知情并簽定同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有分組研究可比性。

1.2 方法

A組行全身麻醉：行咪達唑侖（0.04mg/kg）、維庫溴銨（0.1mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、芬太尼（5ug/kg）靜脈注射，完成麻醉誘導(dǎo)，行維庫溴銨間斷追加以維持肌松。B組行硬膜外麻醉：取第1～2腰椎間隙處行硬膜外穿刺，以利多卡因（2%）阻滯麻醉，將感覺平面維持在T10以下，術(shù)中不再使用其他鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物。所有患者于術(shù)后用靜脈鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

檢測患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，記錄術(shù)中出血量、輸液量、麻醉時間及低血壓發(fā)生情況。采用精神狀況檢測表（MMSE）對患者進行術(shù)前12h及麻醉完畢后12h、24h、72h認知功能評定，術(shù)后分值低于術(shù)前2分及以上則判定為認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

為保證科學(xué)性，數(shù)據(jù)的收集及分析均由專業(yè)人員操作，初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2007版）進行邏輯校對與分析，使用SPSS14.0軟件包對得出的清潔數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用X2/t檢驗，檢驗結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩種麻醉方式下，兩組進行術(shù)中平均出血量、平均輸液量、平均麻醉時間、低血壓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（n；±s；ml；min；%）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（n；±s；ml；min；%）

2.2 結(jié)果顯示，A組患者在蘇醒后12h及24h分別發(fā)生認知功能障礙30例（55.56%）、14例（46.67%），B組認知功能障礙在蘇醒后12h及24h分別發(fā)生29例（53.70%）、11例（20.30%），麻醉蘇醒后24h時兩組認知功能障礙發(fā)生率比較，X2＝16.28（P＝0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后認知功能分值對比（n；±s；h；分）

表1 兩組患者手術(shù)前后認知功能分值對比（n；±s；h；分）

注：兩組進行蘇醒后第24h認知功能分值比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與本組麻醉前比較，＊P＜0.05。

3.討論

骨科手術(shù)的創(chuàng)傷較大，而老年患者多有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病，其機體功能處于退變狀態(tài)，經(jīng)麻醉易發(fā)生POCD。以往認為大腦完成藥物代謝后可恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，但事實上麻醉可對大腦代謝產(chǎn)生影響，使大腦細胞發(fā)生改變，這種改變也可以是不可逆轉(zhuǎn)的，麻醉結(jié)束，患者大腦無法完全恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)［2］。其機制有：①麻醉影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體，可致記憶、學(xué)習(xí)等功能受損。②神經(jīng)元間的沖突有一定可塑性，長時程增強（LTP）及長時程抑制（LTD）對神經(jīng)元間信號傳遞有重要作用，全麻藥物對LTD的異化作用和對LTP的抑制作用可能導(dǎo)致POCD。③麻醉藥物可一定程度上促進神經(jīng)細胞凋亡，影響神經(jīng)細胞蛋白表達，減少腦血流，從而引起大腦缺血，導(dǎo)致POCD。

本次研究結(jié)果顯示，麻醉蘇醒后第12h、24h，兩組患者認知功能分值明顯較術(shù)前低，＊P＜0.05，差異顯著。麻醉蘇醒24h內(nèi)，兩組均有認知功能障礙發(fā)生，A組此時的認知功能平均分值明顯低于B組，由此可知全身麻醉對患者認知功能的影響較硬膜外麻醉更大。行全麻的患者使用的抗膽堿能藥物的劑量大于硬膜外麻醉患者，而東莨菪堿有一定致遺忘作用，此外，阿托品致遺忘作用較小，但對患者對數(shù)字的記憶能有較大影響。咪達唑侖也有一定致遺忘作用，而異氟醚和異丙酚均會給患者的運動功能和精神造成一定程度的影響［3］。A組認知功能障礙的發(fā)生可能與術(shù)中麻醉引起的低關(guān)注、低氧相關(guān)。因此，行老年骨科患者麻醉應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前向患者及其家屬交代麻醉可能引起的現(xiàn)象，避免糾紛。②調(diào)節(jié)患者術(shù)前心理，改善其身體狀況，提升其手術(shù)耐受性，并觀察術(shù)后患者狀況，及時發(fā)現(xiàn)POCD，并及時治療［4］。③合理選用麻醉用藥，保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，防止低氧和低血壓發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉和全身麻醉均對老年骨科患者的認知功能有一定損害，但前者影較小。

［1］韓建鋒，張樹泉 .不同麻醉方式對老年骨科手術(shù)后患者短期認知功能的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，23（19）：5597－5598.

［2］陸姚，余駿馬，董春山，等 .右美托咪啶對老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)期質(zhì)量的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（6）：742－744.

［3］岳永猛，王泉云，譚興中，等 .全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：995－996.

［4］靳麗敏 .全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（10）：1072－1074.

R683

B

1009－6019（2015）08－0117－02