潘 霖 , 楊 翀

(1. 天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

?

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方分析

潘 霖1, 楊 翀2*

(1. 天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060)

目的：全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)一般由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素和水等構(gòu)成，通過(guò)對(duì)移植ICU病房和重癥醫(yī)學(xué)病房近6個(gè)月的全腸外營(yíng)養(yǎng)液(TPN)的設(shè)計(jì)進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)，以促進(jìn)醫(yī)院TPN的合理使用。方法：對(duì)本院靜脈藥物配置中心2013年10月—2014年3月收集的器官移植ICU病房和重癥醫(yī)學(xué)病房的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方共998例進(jìn)行分析，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的液體量、糖脂比、非蛋白熱氮比等配比使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并分析討論。結(jié)果：在分析的998份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方中，液體量<1 500 ml有686份，占68.74%；非蛋白熱氮比100～200有426份，占42.69%；胰島素和葡萄糖的比值在4～20之間的有537份，占53.81%；維生素、電解質(zhì)、多種微量元素及添加治療物質(zhì)的使用基本合理。結(jié)論：目前本院TPN處方使用基本合理、規(guī)范，但是存在部分問(wèn)題有待改善。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握TPN適用證，根據(jù)患者的年齡、自身的代謝情況、疾病等特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)體化處方，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，處方分析，合理用藥

全靜脈營(yíng)養(yǎng)液(TPN)，是將肌體所需要的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素和水等7種營(yíng)養(yǎng)要素，按比例混合在一個(gè)輸液袋中的注射劑，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入人體[1]，經(jīng)過(guò)鎖骨下動(dòng)脈、頸靜脈等進(jìn)體循環(huán),臨床上用于完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。1974年Solassol首次提出了全合一輸注方法并將其安全地應(yīng)用于臨床[2]。TPN在臨床上的合理應(yīng)用,對(duì)提高患者抵抗力和存活率有著重要意義[3]。

全靜脈營(yíng)養(yǎng)，其營(yíng)養(yǎng)液可持續(xù)或間歇地由中心靜脈輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用可滿足病人的需要，維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。中心靜脈營(yíng)養(yǎng)主要適用于不能吞咽的病人(如食道梗塞、幽門梗阻、腸梗阻)和復(fù)雜的胃腸手術(shù)后病人，以及嚴(yán)重?zé)齻⑽改c瘺、短腸綜合征、克隆氏病、吸收不良綜合征、惡性腫瘤化療和口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要者。合理使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)液可以使不能正常進(jìn)食或超高代謝以及危重病人仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助患者度過(guò)危重病程，可以有效糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高抵抗力和存活率[4]。

由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液是多種成分的混合物，成分復(fù)雜，處方的設(shè)計(jì)配置不僅需要均衡肌體所需的各種營(yíng)養(yǎng)成分比例，更要考慮到患者個(gè)體的疾病狀態(tài)以及藥物間的相互作用。不合理應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)液將導(dǎo)致患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，糖、脂肪、氨基酸等代謝紊亂，使肝、腎等器官壓力增大從而產(chǎn)生功能障礙。 因此，對(duì)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的合理使用十分重要[5]。

1 資料來(lái)源

通過(guò)本院靜脈藥物配置中心(PIVAS)，統(tǒng)計(jì)分析本院移植ICU病房和重癥醫(yī)學(xué)病房共8個(gè)病區(qū)2013年10月—2014年3月998份TPN配置使用情況。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1 TPN的使用分布情況 見(jiàn)表1。

表1 TPN在科室使用分布情況

2.2 TPN處方中液體總量使用情況 見(jiàn)表2。

2.3 TPN處方中非蛋白熱氮比情況 見(jiàn)表3。

2.4 TPN處方中糖和胰島素使用情況 見(jiàn)表4。

2.5 TPN處方中各添加物使用情況 見(jiàn)表5。

表2 TPN處方中液體總量

表3 非蛋白熱氮比

表4 葡萄糖和胰島素使用構(gòu)成比

表5 各添加物使用情況

3 討論

3.1 TPN在臨床科室使用情況 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液主要應(yīng)用于普外科、器官移植ICU病房以及腫瘤科，并不完全應(yīng)用于所有科室，移植ICU病房的病人全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的使用時(shí)間都在6 d以上，使用時(shí)間比較長(zhǎng)，這是由于移植ICU病房的病人主要以危重為主，其生理功能和應(yīng)激能力下降，重要臟器功能衰退，加之吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。全靜脈營(yíng)養(yǎng)液可滿足病人的需要，維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使不能正常進(jìn)食或超高代謝以及為重病人仍能維持一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，幫助患者度過(guò)危重病程，可以有效糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，提高抵抗力和存活率。

3.2 液體量 肌體所需液體量通常為每日1 500 ml/60 kg,每增加1 kg體重就需要額外增加20 ml液體量，再根據(jù)病情對(duì)液體量進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整[4]。 對(duì)全院全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方中的液體總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在998例全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置使用中,液體量中小于1.5 L的有686張，占68.74%，液體量大于或等于1.5 L的有312張，占31.26%?？梢?jiàn)給予患者液體補(bǔ)充量普遍偏低，應(yīng)該根據(jù)病情個(gè)體化確認(rèn)總液體需求量?？傄后w量偏低有可能使液體滲透壓過(guò)高，也可能是有些病房在給病人輸注全靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)還要同時(shí)輸入配液中心沒(méi)有的藥物成分。如果遇到有腹瀉、創(chuàng)傷等疾病的患者補(bǔ)液量應(yīng)該適當(dāng)增多，相反患有肺水腫、心功能不全等的患者補(bǔ)液量應(yīng)該相應(yīng)減少。

3.3 非蛋白熱氮比 氨基酸主要為肌體合成蛋白質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的氮源，并不是作為供給肌體熱量的物質(zhì)，因此在供給氨基酸的同時(shí)，還必須給予足夠的非蛋白質(zhì)熱量，以免氨基酸被作為能量在肌體內(nèi)消耗造成浪費(fèi)，也同時(shí)給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在利用氨基酸補(bǔ)充肌體氮源時(shí)，氮與非蛋白質(zhì)熱卡的攝入比例以1∶150～200最佳。另外因?yàn)榘被嵊芯彌_調(diào)節(jié)溶液pH的作用，氨基酸與葡萄糖的最佳比例為1∶1或2∶1。人體所需的氨基酸按生理功能分類可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。一般選擇TPN用的氨基酸時(shí)，必須含有8種必需氨基酸和2種半必需氨基酸，同時(shí)還要多提供非必需氨基酸，才能具有較高的生物價(jià)值。

在998份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液配置中，非蛋白熱氮比小于100的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液有479份，占998份總量的48.00%。100～200的426份，占42.69%，大于200的45份，占4.51%。正確的熱氮比是保證肌體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。氨基酸在葡萄糖和脂肪乳的能量供應(yīng)充足的情況下，可以進(jìn)入組織細(xì)胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，從而獲得正氮平衡。所以在998份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，非蛋白熱氮比合理的處方占42.69%，過(guò)低的熱氮比提示肌體利用氨基酸作為能量來(lái)源，不僅會(huì)造成藥物的浪費(fèi)，降低藥效，也會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，熱氮比過(guò)高使過(guò)多的非蛋白熱量轉(zhuǎn)化為脂肪，增加代謝負(fù)荷，導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤(rùn)和高血糖等代謝并發(fā)癥的發(fā)生[6，7]。

3.4 胰島素 在998份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，有741份添加了胰島素，占74.25%。在添加了胰島素的742份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，胰島素和葡萄糖的比值在0～4之間的有195份，占19.54%。在4～20之間的有537份，占53.81%。有0.90%大于20。

TPN中主要供能的物質(zhì)為葡萄糖和脂肪乳，而葡萄糖的代謝和充分利用則必須依賴胰島素。當(dāng)肌體接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中的葡萄糖輸入時(shí)，患者身體內(nèi)的內(nèi)源性胰島素很容易不足，難以完成代謝，而產(chǎn)生高血糖反應(yīng)。因此在補(bǔ)充能源的同時(shí)還要補(bǔ)充一定量的胰島素。由于PVC輸液袋對(duì)胰島素的吸附性[8]，應(yīng)盡量避免胰島素放入輸液袋中，或者加大胰島素用量。19.54%全靜脈營(yíng)養(yǎng)液配置中胰島素使用合理，沒(méi)有過(guò)多應(yīng)用胰島素導(dǎo)致低血糖。另外維生素C和胰島素為TPN中常用的成分。在同時(shí)使用維生素C和胰島素時(shí)，維生素C可以加速胰島素的分解[9]。

3.5 維生素、電解質(zhì)及多種微量元素 電解質(zhì)的主要作用是維持血液的水鹽代謝平衡和酸堿平衡，以保持肌體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，參與人體細(xì)胞的正常代謝，維持人體生命和各臟器的生理功能。電解質(zhì)的每日補(bǔ)給量除供應(yīng)腸外營(yíng)養(yǎng)患者電解質(zhì)的每日正常需要量和估計(jì)的額外丟失量外，還應(yīng)根據(jù)疾病情況、病程情況，以及根據(jù)血液、尿液定期檢查的結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整。電解質(zhì)的補(bǔ)充量要以“平衡”為根據(jù)。

維生素是在TPN治療中不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，可以調(diào)節(jié)肌體的新陳代謝。人體中所需的維生素有脂溶性和水溶性兩大類。目前適用于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的維生素有12種，其中脂溶性3種、水溶性9種。一般來(lái)說(shuō)，由于腎排泄量增加，靜脈給予維生素的需求量大于口服需求量，因此靜脈投入每日水溶性維生素時(shí)，用量應(yīng)是口服量的2～3倍。但是給予脂溶性維生素時(shí)，要格外謹(jǐn)慎，因?yàn)橹苄跃S生素補(bǔ)充過(guò)多容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至引起一些并發(fā)癥。例如過(guò)量的維生素A引起皮膚干燥、剝脫性皮炎和鈣的異位沉積；過(guò)量的維生素D會(huì)引起高血鈣，也容易引起急癥中毒癥狀。因此，補(bǔ)充脂溶性維生素應(yīng)嚴(yán)格控制用藥時(shí)間與頻率。

在998份全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，有741分加入了胰島素，占總數(shù)的74.25%；945份加入了水溶性維生素，占94.69%；有877份加入了脂溶性維生素，占87.88%；有708份加入了氯化鉀，占70.94%；有435份加入了葡萄糖酸鈣，占43.59%；有87份加入了硫酸鎂，占8.72%。

對(duì)一些肌體處于應(yīng)激狀態(tài)或者長(zhǎng)期使用TPN的危重患者來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充維生素顯得尤其重要。需要注意的是水溶性維生素不可以和維生素K1共同注入到全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中使用，因?yàn)槎呋旌虾罂梢砸l(fā)全身藥物疹[7]。適量補(bǔ)充維生素對(duì)肌體有益，但脂溶性維生素過(guò)多的使用容易引發(fā)一些并發(fā)癥，另外脂溶性維生素和脂肪乳合用可以幫助脂肪乳的吸收。胰島素是TPN中的常用成分，但是胰島素和維生素C共同在TPN中注入時(shí)，維生素C可以加速胰島素的分解。維生素B6作為水溶性維生素，可以參與一些氨基酸的代謝轉(zhuǎn)化和生成。

在電解質(zhì)的補(bǔ)充中，鉀、鈣、鎂離子是十分重要的。補(bǔ)充鉀離子可有效參與糖、能量和蛋白質(zhì)的代謝，以及維持細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓和酸堿平衡。鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，所以可以維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓，酸中毒時(shí)，由于腎臟排鉀量減少，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外移動(dòng)，所以血液中鉀離子濃度同時(shí)升高。在糖原分解時(shí)，需要鉀離子與之一同進(jìn)入細(xì)胞，糖原分解時(shí)候，鉀離子又從細(xì)胞中釋放出，在ATP的形成過(guò)程中也需要鉀離子。

鈣離子能促進(jìn)體內(nèi)某些酶的活動(dòng)，調(diào)節(jié)酶的活性作用；參與神經(jīng)、肌肉的活動(dòng)和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；調(diào)節(jié)激素的分泌。血液的凝固、細(xì)胞黏附、肌肉的收縮活動(dòng)也都需要鈣離子。但是如果鈣離子過(guò)量將會(huì)引起低血壓、腎結(jié)石等并發(fā)癥。

鎂離子作為酶的激活劑，參與300種以上的酶促反應(yīng)。糖酵解、脂肪酸氧化、蛋白質(zhì)的合成、核酸代謝等都需要鎂離子參加。但在本分析全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中，鎂離子的添加比例只有8.72%，還可以視情況增加使用。

有67.84%的處方中并沒(méi)有使用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸。而門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸能直接參與肝細(xì)胞的代謝，并能激活肝臟解毒功能中的兩個(gè)關(guān)鍵酶，因而能夠協(xié)助肌體清除對(duì)人體有害的自由基，增強(qiáng)肝臟的排毒功能，迅速降低血液中過(guò)高的氨含量，促進(jìn)肝細(xì)胞自身的修復(fù)和再生，從而有效地改善肝功能，恢復(fù)肌體的能量平衡，因此門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸作為治療藥物加入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中是十分有益的[10 ]。門冬氨酸鉀鎂，在處方中僅有5.41%使用，其中門冬氨酸作為鉀、鎂離子載體，使鉀離子、鎂離子易和細(xì)胞膜結(jié)合，觸發(fā)膜上K+-Na+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，使鉀離子、鎂離子易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鎂離子具有調(diào)節(jié)心肌鈣離子通道、鉀離子通道和氯離子通道特性，從而維持膜兩側(cè)正常離子分布和膜電位。而且鎂對(duì)鈣也有拮抗作用。門冬氨酸參與三羧循環(huán)與鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，使氨與二氧化碳結(jié)合生成尿素。鎂離子和鉀離子是細(xì)胞內(nèi)重要的陽(yáng)離子，其對(duì)許多酶的功能起著重要的作用，能結(jié)合大分子到亞細(xì)胞上，并與肌肉收縮的機(jī)理有關(guān)。心肌細(xì)胞的收縮性受細(xì)胞內(nèi)、外鉀、鈣、鈉濃度比的影響。在用強(qiáng)心苷治療期間，潘南金可用來(lái)補(bǔ)償治療所引起的骨骼肌、心肌、血漿、紅細(xì)胞中的鎂和鉀的含量。

三磷酸胞苷二鈉是核苷酸衍生物，在全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的處方中，僅有1.00%在使用，用量不大。三磷酸胞苷二鈉在體內(nèi)參與磷脂類合成代謝。能夠穿過(guò)血-腦脊液屏障,其是腦磷脂合成與核酸代謝的中間產(chǎn)物和能量來(lái)源，可以支持神經(jīng)細(xì)胞存活、延緩細(xì)胞衰老死亡、提高神經(jīng)細(xì)胞抗損傷能力、促進(jìn)神經(jīng)突起生長(zhǎng)。其可以有效地防止神經(jīng)細(xì)胞損傷或缺血后的繼發(fā)死亡,還可以穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞損傷后修復(fù)，對(duì)于血管硬化引起的心肌和腦組織有營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)再生和修復(fù)作用，少量對(duì)癥使用該藥物患者可以更快恢復(fù)[11]。

在全靜脈營(yíng)養(yǎng)液中添加一定的治療藥物，要注意藥物自身是否與原營(yíng)養(yǎng)液中的成分相容，是否會(huì)發(fā)生反應(yīng)而降低藥效或者產(chǎn)生副作用，需要藥師嚴(yán)格把關(guān)，才能保證全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的安全性。

1 鄒小琴，唐微艷，黃曉青. 淺談全靜脈營(yíng)養(yǎng)液臨床應(yīng)用中藥師的作用[J].內(nèi)科,2012，10(5):512-513

2 韓詠梅, 謝晨，楊靜華. 全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的合理應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2001,33(6)：523-526

3 姜東霞.完全靜脈營(yíng)養(yǎng)在胃腸腫瘤術(shù)后的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(3):365

4 謝黎崖,伊麗,邱杏桃. 6401份全腸外營(yíng)養(yǎng)液使用情況分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007,7(6):435-437

5 李欣宇，陳鋒杰，徐富培，等.我院全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑處方的合理性及藥師與醫(yī)師溝通效果分析[J].中國(guó)藥房，2012，23(25)：2386-2388

6 張素平，賴善城，林素珍. 251 張腸外營(yíng)養(yǎng)處方合理性分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012,12:5246-5247

7 閆兆平，周永，張琳，等.回顧性分析維生素K1與水溶性維生素混合后致藥物疹2例[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(2):154-155

8 覃燕玲，梁桂才.我院全靜脈營(yíng)養(yǎng)液處方分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2010，13(2)：128-130

9 朱旭，肇麗梅，郭善彬，等.臨床藥師在合理應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)中的作用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(12)：1538-1539

10 王瑩,段雪峰,王敏琴.門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸治療藥物性肝病的臨床療效[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(3)：97-98

11 周建華.注射用三磷酸胞苷二鈉的處方設(shè)計(jì)及穩(wěn)定性考察[J].上海醫(yī)藥，2008，29(5)：224-226

2015-08-29

R969

A

1006-5687(2015)06-0046-04

*通訊作者：楊翀，E-mail：243177682@qq.com。