楊 晨，禹 潔，藍(lán)高爽，謝 棟，李正翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

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藥物與臨床

我院2015年第二季度處方點(diǎn)評結(jié)果及不合理處方分析

楊 晨，禹 潔，藍(lán)高爽，謝 棟，李正翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

目的：為臨床合理處方用藥提供參考。方法：按照《處方管理辦法》，抽取2015年 第二季度本院門急診處方進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共審核708例門診號下的所有處方，其中有52例為不合理處方，其中不規(guī)范處方占42.3%，不適宜處方占44.2%，超常處方占13.5%。結(jié)論：本院的處方依然存在不少問題，藥師應(yīng)加強(qiáng)對處方的審核，提高臨床醫(yī)師對規(guī)范處方行為的重視，以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

處方點(diǎn)評，臨床藥師，合理用藥

醫(yī)院門急診患者多，醫(yī)師壓力大，是我國普遍存在的醫(yī)療問題，因此，醫(yī)師的處方差錯難以避免，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張化的今天，這不但可能引起患者的藥源性疾病，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故[1]。原衛(wèi)生部曾頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，以規(guī)范處方行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》為醫(yī)院藥師如何進(jìn)行點(diǎn)評工作起到了很好的指導(dǎo)作用。因本院是一個綜合性的三甲醫(yī)院，患者多，病種雜，處方點(diǎn)評勢必成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。因此，本院藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處共同出臺了《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理與處罰標(biāo)準(zhǔn)——處方點(diǎn)評篇》，制定了符合本院具體情況的點(diǎn)評方法和相關(guān)處罰措施。筆者將2015年4—6月點(diǎn)評的處方進(jìn)行匯總分析，并與新制度出臺前的處方點(diǎn)評工作進(jìn)行對比，旨在為臨床合理處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2015年4—6月份門急診34個臨床科室的電子處方，每臨床科室抽取10個就診門診號，剔除不含處方的數(shù)據(jù)后，點(diǎn)評每一門診號下的所有處方，共計(jì)708個門診號。

1.2 點(diǎn)評依據(jù) 處方點(diǎn)評依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(84號令)、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，以及《新編藥物學(xué)》、《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》等指導(dǎo)書籍，與有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說明書等。

2 結(jié)果

依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，不合理處方分為不規(guī)范處方、 用藥不適宜處方和超常處方。2015年第二季度抽取的708例處方中，共查出52例門診號下的處方存在不合理現(xiàn)象，占總抽查數(shù)量的7.3%。不合理處方中，不規(guī)范處方占42.3%，不適宜處方占44.2%，超常處方占13.5%，詳細(xì)情況見表1?；仡?015年第一季度的點(diǎn)評結(jié)果，不合理處方的分布大致相同，主要集中于用法用量不清或不適宜和適應(yīng)證不適宜，其他不合理顯現(xiàn)較少，見表2。本院在4月份開始實(shí)施新的處方點(diǎn)評制度后，第二季度整體不合格率較第一季度有了明顯的下降，說明新的制度對于強(qiáng)化處方規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，起到了應(yīng)有的作用，見表3。

表1 2015年第二季度不合理處方情況

表2 2015年第一季度不合理處方情況

表3 2015年1-6月處方不合格率

3 不合理處方分析

3.1 不規(guī)范處方分析 不規(guī)范處方占不合理處方的42.3%，是造成處方不合理的主要原因之一。從不規(guī)范處方的構(gòu)成來看，很大一部分處方都屬于用法用量書寫不清楚，如：左氧氟沙星滴眼液，在用法上僅寫“點(diǎn)眼”，雙氯芬酸鈉乳膏在開具時僅寫“外用”，一些口服藥的處方上僅寫“口服”，甚至一些處方根本沒有用法用量。還有一少部分處方的不合格原因?yàn)樵\斷書寫不當(dāng)，如在診斷一欄中是“1”、“，”等字符，或是診斷為“待查”卻開具了治療性用藥。究其原因有兩個方面，其一，本院門診量極大，門診醫(yī)師工作繁重，有時處方時為了節(jié)省時間而省略藥物的用法用量，尤其是對于定期復(fù)診的老患者，認(rèn)為老患者用藥時間長，對藥物熟悉程度高，不會用錯藥物，或是對于一些外用藥，僅在口頭上指導(dǎo)患者如何涂抹，省略了在處方上的重復(fù)說明。其二，處方點(diǎn)評的重視程度不夠，認(rèn)為不規(guī)范處方出現(xiàn)的均為小問題，都是出在熟悉的患者身上，不會造成嚴(yán)重后果。然而，處方是臨床醫(yī)療工作中的重要醫(yī)療文件，具有法律效力，規(guī)范開具處方是醫(yī)生所必須履行的責(zé)任，可謂基本功。因此，通過處方點(diǎn)評，使醫(yī)生嚴(yán)格按照我國相關(guān)法律規(guī)定，規(guī)范開具處方，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛的有效手段[2]。

3.3 超常處方分析 此類不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在一些未在本院藥劑科備案的超說明書用法和兩種藥理作用相同的藥物聯(lián)用現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)了2例都同時開具了兩種他汀類藥物聯(lián)用情況，其他的超說明書用法如銀杏葉膠囊用于治療高血壓，卵磷脂膠囊用于治療老年性黃斑變性，這些用法暫沒有權(quán)威的指南和文獻(xiàn)供參考，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前并不推薦臨床使用。

4 討論

綜合所有不合理處方發(fā)現(xiàn)，有近50%都是因?yàn)獒t(yī)師在開具處方時，沒有認(rèn)真記錄患者的臨床診斷，或省略用法用量造成，體現(xiàn)出目前部分醫(yī)師對于處方規(guī)范性不重視。也正因如此，本院在今年第二季度正式施行了《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理與處罰標(biāo)準(zhǔn)——處方點(diǎn)評篇》，在《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，刪去了其中并不適用于現(xiàn)在電子處方系統(tǒng)的項(xiàng)目，并特別加入了對于不合格處方的處罰措施，處罰對象不僅包含當(dāng)事醫(yī)師，還包含所在科室的行政主任，這樣的處罰力度，就是要喚起醫(yī)師對于處方行為的高度重視，從結(jié)果上看，處罰力度的增加也提高了醫(yī)生對于處方重視程度。

處方點(diǎn)評中，在抽樣方法上有待進(jìn)一步改善，目前的方法是要抽得全面，要涉及到每個臨床科室，數(shù)量上各個科室也都相同。今后計(jì)劃采取更科學(xué)的抽樣方法，即按照不同科室的處方量，按比例抽取，這樣能更加真實(shí)的反映問題處方的分布情況。此次抽樣的是門診號，而非單張?zhí)幏?，原因是單張?zhí)幏讲⒉荒芊从郴颊呷康乃幬镏委熐闆r，點(diǎn)評時有可能漏掉潛在的藥物相互作用等，因此，采取抽取門診號的方法，點(diǎn)評該門診號下的所有處方。

在點(diǎn)評制度上，目前本院已經(jīng)成立了超說明用藥管理小組，定期組織臨床專家對臨床申報的超說明用藥進(jìn)行點(diǎn)評和論證，以規(guī)范本院的超說明書用藥行為。同時本院計(jì)劃成立處方點(diǎn)評專家小組，由內(nèi)科教研室的主任醫(yī)師、藥劑科主任藥師和相關(guān)行政管理人員組成，對于一些有爭議的用藥行為進(jìn)行討論和分析，讓點(diǎn)評結(jié)果更有說服力。點(diǎn)評的人員上，目前以臨床藥師為主，計(jì)劃今后逐步擴(kuò)大到門急診一線調(diào)劑藥師，讓一線藥師更多的參與到臨床合理用藥工作，有助于從事后點(diǎn)評到即時干預(yù)的轉(zhuǎn)變。對于點(diǎn)評結(jié)果的匯報，由原來的不定期匯報，轉(zhuǎn)變?yōu)槊吭乱淮危谠褐軙嫌伤巹┛浦魅螀R報，以便臨床在第一時間了解本科的處方情況，做出及時更正。

1 劉京偉，羅艷，王麗偉，等.醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評及不合理處方分析[J].中國醫(yī)藥，2013，8(10)：1460

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3 劉志軍，韓紅蕾.藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床[M].第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：512-513

4 楊秀嶺，崔曉紅，王淑梅.克拉霉素與其他藥物的相互作用[J].臨床薈萃，2002，8(17)：491-492

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