楊 晨，禹 潔，藍(lán)高爽，謝 棟，李正翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

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藥物與臨床

我院2015年第二季度處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及不合理處方分析

楊 晨，禹 潔，藍(lán)高爽，謝 棟，李正翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

目的：為臨床合理處方用藥提供參考。方法：按照《處方管理辦法》，抽取2015年 第二季度本院門急診處方進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共審核708例門診號(hào)下的所有處方，其中有52例為不合理處方，其中不規(guī)范處方占42.3%，不適宜處方占44.2%，超常處方占13.5%。結(jié)論：本院的處方依然存在不少問(wèn)題，藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)處方的審核，提高臨床醫(yī)師對(duì)規(guī)范處方行為的重視，以全面提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

處方點(diǎn)評(píng)，臨床藥師，合理用藥

醫(yī)院門急診患者多，醫(yī)師壓力大，是我國(guó)普遍存在的醫(yī)療問(wèn)題，因此，醫(yī)師的處方差錯(cuò)難以避免，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張化的今天，這不但可能引起患者的藥源性疾病，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故[1]。原衛(wèi)生部曾頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，以規(guī)范處方行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。北京市衛(wèi)生局頒布的《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》為醫(yī)院藥師如何進(jìn)行點(diǎn)評(píng)工作起到了很好的指導(dǎo)作用。因本院是一個(gè)綜合性的三甲醫(yī)院，患者多，病種雜，處方點(diǎn)評(píng)勢(shì)必成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。因此，本院藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處共同出臺(tái)了《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理與處罰標(biāo)準(zhǔn)——處方點(diǎn)評(píng)篇》，制定了符合本院具體情況的點(diǎn)評(píng)方法和相關(guān)處罰措施。筆者將2015年4—6月點(diǎn)評(píng)的處方進(jìn)行匯總分析，并與新制度出臺(tái)前的處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床合理處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 抽取2015年4—6月份門急診34個(gè)臨床科室的電子處方，每臨床科室抽取10個(gè)就診門診號(hào)，剔除不含處方的數(shù)據(jù)后，點(diǎn)評(píng)每一門診號(hào)下的所有處方，共計(jì)708個(gè)門診號(hào)。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù) 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(84號(hào)令)、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)指導(dǎo)原則(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)，以及《新編藥物學(xué)》、《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》等指導(dǎo)書(shū)籍，與有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。

2 結(jié)果

依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，不合理處方分為不規(guī)范處方、 用藥不適宜處方和超常處方。2015年第二季度抽取的708例處方中，共查出52例門診號(hào)下的處方存在不合理現(xiàn)象，占總抽查數(shù)量的7.3%。不合理處方中，不規(guī)范處方占42.3%，不適宜處方占44.2%，超常處方占13.5%，詳細(xì)情況見(jiàn)表1?；仡?015年第一季度的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，不合理處方的分布大致相同，主要集中于用法用量不清或不適宜和適應(yīng)證不適宜，其他不合理顯現(xiàn)較少，見(jiàn)表2。本院在4月份開(kāi)始實(shí)施新的處方點(diǎn)評(píng)制度后，第二季度整體不合格率較第一季度有了明顯的下降，說(shuō)明新的制度對(duì)于強(qiáng)化處方規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，起到了應(yīng)有的作用，見(jiàn)表3。

表1 2015年第二季度不合理處方情況

表2 2015年第一季度不合理處方情況

表3 2015年1-6月處方不合格率

3 不合理處方分析

3.1 不規(guī)范處方分析 不規(guī)范處方占不合理處方的42.3%，是造成處方不合理的主要原因之一。從不規(guī)范處方的構(gòu)成來(lái)看，很大一部分處方都屬于用法用量書(shū)寫不清楚，如：左氧氟沙星滴眼液，在用法上僅寫“點(diǎn)眼”，雙氯芬酸鈉乳膏在開(kāi)具時(shí)僅寫“外用”，一些口服藥的處方上僅寫“口服”，甚至一些處方根本沒(méi)有用法用量。還有一少部分處方的不合格原因?yàn)樵\斷書(shū)寫不當(dāng)，如在診斷一欄中是“1”、“，”等字符，或是診斷為“待查”卻開(kāi)具了治療性用藥。究其原因有兩個(gè)方面，其一，本院門診量極大，門診醫(yī)師工作繁重，有時(shí)處方時(shí)為了節(jié)省時(shí)間而省略藥物的用法用量，尤其是對(duì)于定期復(fù)診的老患者，認(rèn)為老患者用藥時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)藥物熟悉程度高，不會(huì)用錯(cuò)藥物，或是對(duì)于一些外用藥，僅在口頭上指導(dǎo)患者如何涂抹，省略了在處方上的重復(fù)說(shuō)明。其二，處方點(diǎn)評(píng)的重視程度不夠，認(rèn)為不規(guī)范處方出現(xiàn)的均為小問(wèn)題，都是出在熟悉的患者身上，不會(huì)造成嚴(yán)重后果。然而，處方是臨床醫(yī)療工作中的重要醫(yī)療文件，具有法律效力，規(guī)范開(kāi)具處方是醫(yī)生所必須履行的責(zé)任，可謂基本功。因此，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)，使醫(yī)生嚴(yán)格按照我國(guó)相關(guān)法律規(guī)定，規(guī)范開(kāi)具處方，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛的有效手段[2]。

3.3 超常處方分析 此類不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在一些未在本院藥劑科備案的超說(shuō)明書(shū)用法和兩種藥理作用相同的藥物聯(lián)用現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)了2例都同時(shí)開(kāi)具了兩種他汀類藥物聯(lián)用情況，其他的超說(shuō)明書(shū)用法如銀杏葉膠囊用于治療高血壓，卵磷脂膠囊用于治療老年性黃斑變性，這些用法暫沒(méi)有權(quán)威的指南和文獻(xiàn)供參考，也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前并不推薦臨床使用。

4 討論

綜合所有不合理處方發(fā)現(xiàn)，有近50%都是因?yàn)獒t(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真記錄患者的臨床診斷，或省略用法用量造成，體現(xiàn)出目前部分醫(yī)師對(duì)于處方規(guī)范性不重視。也正因如此，本院在今年第二季度正式施行了《醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理與處罰標(biāo)準(zhǔn)——處方點(diǎn)評(píng)篇》，在《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的基礎(chǔ)上，刪去了其中并不適用于現(xiàn)在電子處方系統(tǒng)的項(xiàng)目，并特別加入了對(duì)于不合格處方的處罰措施，處罰對(duì)象不僅包含當(dāng)事醫(yī)師，還包含所在科室的行政主任，這樣的處罰力度，就是要喚起醫(yī)師對(duì)于處方行為的高度重視，從結(jié)果上看，處罰力度的增加也提高了醫(yī)生對(duì)于處方重視程度。

處方點(diǎn)評(píng)中，在抽樣方法上有待進(jìn)一步改善，目前的方法是要抽得全面，要涉及到每個(gè)臨床科室，數(shù)量上各個(gè)科室也都相同。今后計(jì)劃采取更科學(xué)的抽樣方法，即按照不同科室的處方量，按比例抽取，這樣能更加真實(shí)的反映問(wèn)題處方的分布情況。此次抽樣的是門診號(hào)，而非單張?zhí)幏剑蚴菃螐執(zhí)幏讲⒉荒芊从郴颊呷康乃幬镏委熐闆r，點(diǎn)評(píng)時(shí)有可能漏掉潛在的藥物相互作用等，因此，采取抽取門診號(hào)的方法，點(diǎn)評(píng)該門診號(hào)下的所有處方。

在點(diǎn)評(píng)制度上，目前本院已經(jīng)成立了超說(shuō)明用藥管理小組，定期組織臨床專家對(duì)臨床申報(bào)的超說(shuō)明用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和論證，以規(guī)范本院的超說(shuō)明書(shū)用藥行為。同時(shí)本院計(jì)劃成立處方點(diǎn)評(píng)專家小組，由內(nèi)科教研室的主任醫(yī)師、藥劑科主任藥師和相關(guān)行政管理人員組成，對(duì)于一些有爭(zhēng)議的用藥行為進(jìn)行討論和分析，讓點(diǎn)評(píng)結(jié)果更有說(shuō)服力。點(diǎn)評(píng)的人員上，目前以臨床藥師為主，計(jì)劃今后逐步擴(kuò)大到門急診一線調(diào)劑藥師，讓一線藥師更多的參與到臨床合理用藥工作，有助于從事后點(diǎn)評(píng)到即時(shí)干預(yù)的轉(zhuǎn)變。對(duì)于點(diǎn)評(píng)結(jié)果的匯報(bào)，由原來(lái)的不定期匯報(bào)，轉(zhuǎn)變?yōu)槊吭乱淮?，在院周?huì)上由藥劑科主任匯報(bào)，以便臨床在第一時(shí)間了解本科的處方情況，做出及時(shí)更正。

1 劉京偉，羅艷，王麗偉，等.醫(yī)院門急診處方點(diǎn)評(píng)及不合理處方分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(10)：1460

2 黎月玲，鄭企琨，畢綺麗，等.臨床合理用藥調(diào)查與分析[J].廣東藥學(xué)，2003，13(3)：52

3 劉志軍，韓紅蕾.藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床[M].第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：512-513

4 楊秀嶺，崔曉紅，王淑梅.克拉霉素與其他藥物的相互作用[J].臨床薈萃，2002，8(17)：491-492

2015-08-10

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