馮四平，王治國，安文軍，張席軍

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論著·臨床

雷公藤多苷片輔治原發(fā)性膜性腎病的療效及對凝血纖溶系統(tǒng)、內皮細胞功能的影響

馮四平，王治國，安文軍，張席軍

目的 觀察雷公藤多苷片輔助治療原發(fā)性膜性腎病(IMN)的療效及對凝血纖溶系統(tǒng)、內皮細胞功能的影響。方法 選取2012年6月—2014年7月接受治療的IMN患者240例，按入院順序隨機分為2組，對照組120例采用小劑量激素等綜合治療方案，觀察組120例在對照組基礎上加用雷公藤多苷片治療(20 mg口服，3次/d)。隨訪6個月，觀察對比2組療效及不良反應，測定2組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)以及三酰甘油(TG)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)含量，并檢查2組患者治療前后血漿中組織纖溶酶原激活因子(t-PA)、I型纖溶酶原激活因子抑制因子(PAI-I)以及內皮素-I(ET-I)水平。結果 觀察組總有效率為87.50%，明顯高于對照組的54.17%(χ2=32.27，P<0.05)。治療后2組24 h尿蛋白、TC、TG明顯低于治療前，而Alb高于治療前(P<0.05)；且觀察組改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組治療后PAI-I和ET-I均明顯降低，t-PA明顯升高(P<0.05)，對照組治療前后t-PA、PAI-I、ET-I等3項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療后比較差異亦具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 雷公藤多苷片輔助治療IMN安全有效，能夠改善凝血纖溶系統(tǒng)以及保護細胞內皮功能。

原發(fā)性膜性腎病；雷公藤多苷片；療效；凝血纖溶系統(tǒng)；內皮細胞功能

原發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)多見于中老年男性，是成人腎病綜合征的常見病因，其發(fā)病機制尚未完全闡明。典型病理特點為免疫復合物沉積在腎臟上皮下，腎小球毛細血管袢增厚。臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿、低蛋白血癥為主，伴明顯代謝紊亂。IMN一直是腎臟病治療的難點，迄今為止仍無公認有效的治療措施。雷公藤多苷是雷公藤的提取物，其在多種腎小球疾病的治療中療效顯著，具有較強的免疫抑制效應，且不良反應少[1]。為此，現(xiàn)觀察雷公藤多苷片輔助治療IMN的療效及對凝血纖溶系統(tǒng)、內皮細胞功能的影響，旨在為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月—2014年7月經我院治療的IMN患者240例，其中男150例，女90例，年齡18～66(45.7±10.3)歲。240例患者按入院順序隨機分為觀察組和對照組，每組120例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入本研究患者對所患疾病及治療方案均有了解，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：IMN患者均經腎活檢病理證實[2]；收縮壓>150 mm Hg，舒張壓>100 mm Hg；其他心血管疾病包括：高血脂、冠狀動脈粥樣硬化、心絞痛、心律失常。腎小管間質病變程度根據(jù)間質纖維化病變程度進行分度，輕度<25%，中度25%～50%，重度>50%；病理分期I～III期；尿蛋白定量>3.5 g/d，血清白蛋白(Alb)<30 g/L，血清肌酐(SCr)<15 mg/L(132.6 μmol/L)，血清肌酐清除率(CCr)≥90 ml/·min-1·1.73m-2；血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)治療3個月仍無效者。排除標準：近1個月接受過細胞毒性藥物、免疫抑制劑等藥物治療；有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝炎病毒感染、腫瘤等疾病，并排除有機溶劑、重金屬中毒、非固醇類抗炎藥物等所致的膜性腎病；伴發(fā)嚴重心功能不全、重度感染、肝腎功能障礙以及內分泌系統(tǒng)失調等并發(fā)癥。

1.3 治療方法 對照組：采用低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食，避免劇烈活動，保持良好心情。小劑量醋酸潑尼松片(天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司生產)0.5 mg·kg-1·d-1口服，最大劑量30 mg/d，8周后每2周隔日減量5 mg，逐步減量至6個月后維持在10 mg/d。另外給予抗血小板聚集、保護胃黏膜、補鈣、降脂等對癥治療，根據(jù)病情應用利尿、抗感染等治療。觀察組：在對照組治療的基礎上，給予雷公藤多苷片(浙江普洛康裕天然藥物有限公司生產)20 mg口服，每天3次。療程均為6個月。

1.4 觀察指標 每月隨訪1次，共隨訪6個月。治療前及治療6個月，分別測定2組血脂、Alb、24 h尿蛋白定量、肝腎功能。具體的觀察指標包括：24 h尿蛋白定量、Alb、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)。取患者尿液，采用全自動生化分析儀檢測24 h尿蛋白定量，方法為免疫比濁法；用真空采血管采取2組患者空腹靜脈血標本，采用全自動生化分析儀(雅培AEROSET，試劑由北京中生公司提供)測定Alb、TC、TG、ALT及AST，其中Alb采用溴甲酚綠比色法測定，TC、TG采用免疫比濁法進行測定，ALT及AST采用IFCC法。檢驗方法嚴格按照試劑說明書進行。并檢查2組患者治療前后血漿中組織纖溶酶原激活因子(t-PA)、I型纖溶酶原激活因子抑制因子(PAI-I)以及內皮素-I(ET-I)水平。t-PA、PAI-I、ET-I檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)。ELISA試劑盒均購自上海凱博生化試劑有限公司，檢驗方法嚴格按照試劑說明書進行。

1.5 療效判定標準[3]完全緩解：臨床癥狀消失，尿蛋白定量<0.3 g/24 h，Alb> 30 g/L、腎功能檢測結果正常；顯著緩解：臨床癥狀消失，尿蛋白定量<1.5 g/24 h，Alb較前顯著升高，腎功能檢測結果正常。部分緩解：臨床癥狀減輕，尿蛋白定量仍>1.5 g/24 h，但較前下降50%以上，Alb雖然較前升高，但仍<30 g/L，腎功能檢測結果正常；無效：臨床癥狀未改善，24 h尿蛋白定量下降不明顯，腎功能異常?？傆行?完全緩解率+顯著緩解率。

表1 2組臨床資料比較

2 結 果

2.1 療效比較 隨訪6個月，觀察組完全緩解率、總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 [例(%)]

2.2 相關指標比較 治療前24 h尿蛋白定量、Alb、TC以及TG含量2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.45～2.41，P>0.05)；與治療前比較，治療后2組24 h尿蛋白定量、TC、TG水平均低于治療前、Alb含量均高于治療前(P<0.05)；觀察組上述指標明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ALT、AST治療前后2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 t-PA、PAI-I、ET-I比較 與治療前比較，觀察組治療后t-PA明顯升高、PAI-I和ET-I均明顯降低(P<0.05)；對照組治療前后t-PA、PAI-I、ET-I比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且治療后觀察組t-PA明顯高于對照組，PAI-I和ET-I明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后t-PA、PAI-I、ET-I水平

注：與對照組治療后比較，aP<0.05

2.4 不良反應 用藥后對照組空腹血糖升高2例，醋酸潑尼松減量后恢復正常;上呼吸道感染3例，經治療后好轉。觀察組出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐5例、食欲下降2例，經對癥處理后恢復正常。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(4.2% vs. 5.8%，χ2=0.35，P>0.05)。

3 討 論

膜性腎病是成人腎病綜合征的常見原因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者多見，發(fā)病機制尚不明確，一般認為上皮側原位免疫復合物形成和膜攻擊復合物C5b-9的形成是造成局部組織損傷的原因[4]；后者常見因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝炎病毒感染、惡性腫瘤、藥物或毒物等繼發(fā)原因引起。IMN病程進展復雜多變，反復發(fā)作，雖然也可以自行緩解，但遠期完全緩解率并不高，對未經治療的膜性腎病患者隨訪10～20年，其中50%～60%的患者進展至終末期腎病[5～7]，備受臨床關注。

IMN主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，而雷公藤多苷片能抑制多種細胞因子的產生[8]，抑制免疫復合物在腎小球內沉積，減輕腎小球炎性反應，改善腎小球濾過膜的通透性，誘導T淋巴細胞的凋亡，清除氧自由基，阻斷脂質過氧化反應，抑制系膜細胞增生，從而起到減少尿蛋白、血尿的作用[9～11]。研究顯示，隨著年齡的增長,成年人IMN患者血壓、總膽固醇及低密度脂蛋白均明顯增高，因此降低患者血脂水平也是治療的關鍵[12～15]。

IMN常伴有高血壓、高血脂以及代謝紊亂，患者血液流變異常，微循環(huán)障礙，凝血纖溶系統(tǒng)及內皮細胞功能也存在異常，t-PA和PAI-I是纖溶系統(tǒng)中極為重要的活性物質，t-PA來源于血管內皮細胞，具有溶解血管內血栓的作用，PAI-I與t-PA結合可使PAI-I失去活性，從而抑制纖溶系統(tǒng)的活性[16]。說明雷公藤多苷片可有效改善患者纖溶系統(tǒng)異常。ET-1系由腎小管分泌，其降解和重吸收均在腎小管，ET-1對血管具有強大的收縮作用，尤其是腎血管對其反應尤為敏感，因此尿中ET-1水平是腎臟受損的一個重要標志，ET-1增高可促進腎臟血管的收縮，使腎血流量減少，加重腎臟的缺血缺氧性損壞[17]。

目前對IMN的最佳治療方案仍存在爭議。單純口服類固醇激素治療對誘導緩解或保護腎功能均無明顯效果，并不能改變IMN患者的長期預后[18]。而采用雷公藤多苷片輔助治療IMN可在臨床取得較好的療效[19，20]。劉志紅等[11]的研究也顯示，雷公藤多苷片能有效減少膜性腎病患者蛋白尿，聯(lián)合激素治療療效明顯高于單用雷公藤多苷片治療，且患者耐受性好，不良反應少。

表3 2組治療前后各項指標比較

注：與對照組治療后比較，aP<0.05

總之，雷公藤多苷片輔助治療IMN安全有效，能夠改善凝血纖溶系統(tǒng)以及保護細胞內皮功能，值得臨床推廣應用。

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Tripterygium wilfordii glycosides in treatment of idiopathic membranous nephropathy and effect on the coagulation fibrinolytic system and endothelial cell function

FENGSiping*,WANGZhiguo,ANWenjun,ZHANGXijun.*DepartmentofPharmacy,thePeople’sHospitalofYanan,ShanxiProvince,Yanan716000,China

Objective To observe the effect of tripterygium glycosides tablet adjuvant treatment of idiopathic membranous nephropathy (IMN) and the impact on blood coagulation fibrinolysis system and endothelial cells’ function.Methods From 2012 June to 2014 July, 240 IMN patients were randomly divided into 2 groups according to hospitalization order,120 cases in the control group

small dose of hormone and other comprehensive treatment, the observation group of 120 cases based on the treatment of control group, also received tripterygium wilfordii glycoside tablet (2 mg by oral,3 times/d). Follow up of 6 months, and the adverse reactions of 2 groups were observed and the curative effect of 2 groups were compared, 24 h urine protein, serum albumin (Alb), total cholesterol (TC) and three acyl glycerides (TG), alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST) levels were measured, and before and after treatment, plasma tissue plasminogen activator (t-PA), I type plasminogen activator inhibitor (PAI-I) and endothelin-1 (ET-1) level were checked in the 2 groups.Results Total effective rate of observation group was 87.50%, which was significantly higher than that of control group’s 54.17% (χ2=32.27,P<0.05). After treatment, 24 h urine protein TC, TG in the 2 groups were significantly lower than that before treatment, while Alb was higher than that before treatment; observation group were better than those in control group (P<0.05). The observation group after treatment, PAI-I and ET-1 were decreased, t-PA was increased significantly (P<0.05), before and after treatment in control group, t-PA, PAI-I, ET-1 did not show significant differences (P>0.05), after treatment, the 2 groups also showed statistically significant differences (P<0.05).Conclusion Tripterygium wilfordii glycosides tablet adjuvant therapy for IMN is safe and effective, and can improve the coagulation fibrinolysis system and protect endothelial cell function.

Idiopathic membranous nephropathy; Tripterygium wilfordii;Curative effect;Coagulation fibrindytic system;Endothelial cell function

716000 陜西省延安市人民醫(yī)院藥劑科(馮四平)，腎內科(王治國、安文軍、張席軍)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.009

2014-11-08)