尹相風(fēng) 胡承偉 戚群燕 李曉芹

（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

腦卒中后抑郁是腦卒中后的最常見并發(fā)癥，國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后抑郁狀態(tài)（PSD）的發(fā)生率為20%～79%[1-3]，腦卒中后的情感障礙可直接影響到患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)，為了解本轄區(qū)內(nèi)心理健康狀況和相關(guān)相關(guān)影響因素，特進(jìn)行該項(xiàng)調(diào)查，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 確定調(diào)查對象：調(diào)查對象均來源于普陀區(qū)疾控中心心腦血管病報(bào)告平臺進(jìn)入的腦卒中新發(fā)患者，符合1995年第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為出血性或缺血性腦卒中；排除對象的標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肢體殘疾；②有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能配合者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容：自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，一般資料：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等、既往史、家族史、藥物治療史、腦卒中基本情況及康復(fù)治療情況等，高血壓、糖尿病、血脂異常等資料，并輔以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等?？屏勘?。用專科量表來評定患者是否患有抑郁等心理問題。

1.3 調(diào)查方法及誤差的控制：成立課題調(diào)查團(tuán)隊(duì)，調(diào)查人員主要由全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和公共衛(wèi)生人員組成。對參與調(diào)查的人員先進(jìn)行調(diào)查量表等內(nèi)容的培訓(xùn)，聘請三級醫(yī)院（上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）神經(jīng)康復(fù)科專家對量表的規(guī)范使用進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查人員先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，課題負(fù)責(zé)人對預(yù)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控并糾正發(fā)生的錯(cuò)誤。預(yù)調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員對所有的納入對象進(jìn)行上門調(diào)查，課題負(fù)責(zé)人還將抽取5%的調(diào)查表再次進(jìn)行質(zhì)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對所得到的數(shù)據(jù)資料錄入SPSS15.0軟件，統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容：自變量包括高血壓病程、高血壓分層、血壓控制率、年齡、吸煙、伴隨的高脂血癥和糖尿病等，應(yīng)變量為卒中患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素分析、多因素回歸分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：根據(jù)普陀區(qū)疾控中心提供數(shù)據(jù)，2011年10月至2012年9月共新發(fā)腦卒中患者187例，實(shí)際調(diào)查153例（未調(diào)查34例中8例死亡，8例拒絕，18例患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙）。

153例患者中，男性79例，女性74例；年齡26～90歲，平均（69.07±11.49）歲；初發(fā)腦卒中109例（其中缺血性88例，占80.73%），再發(fā)腦卒中44例（其中缺血性40例，占90.91%）。其他一般資料見表1。

表1 患者一般資料（n=153）

2.2 患者慢性病情況：153例患者中，高血壓129例（84.3%），糖尿病35例（22.9%），高脂血癥35例（22.9%），心臟疾病36例（23.5%），慢病控制情況詳見表2；另外，在128例缺血性腦卒中患者中正規(guī)服用阿司匹林（≥75 mg/qd）的有62例（48.4%）。

表2 患者慢性病控制情況

2.3 功能評定：根據(jù)HAMD量表，153例患者中49.1%的患者存在不同程度的抑郁，見表3；根據(jù)HAMA量表，153例患者中29.4%的患者存在焦慮、25.5%的患者可能存在焦慮；根據(jù)Fugl-Meyer量表，153例患者中73.9%的患者存在中度以上患肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，見表4。

表3 153例患者哈密爾頓抑郁量表評分（HAMD）

表4 153例患者患肢運(yùn)動(dòng)功能障礙評分（FMA）

2.4 本組患者HAMD指數(shù)與各因素間的相關(guān)性分析：HAMD指數(shù)與一般情況、生活習(xí)慣、慢性病情況等各因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：HAMD指數(shù)與年齡呈正相關(guān)（r=0.283，P＜0.05），生活照顧情況呈負(fù)相關(guān)（r=-0.128，P＜0.01），與FMA指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.128，P＜0.01），與性別、文化程度、婚姻、吸煙、飲酒、飲食以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素之間無明顯相關(guān)性，見表5。

另對患者腦卒中相關(guān)情況進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示：①發(fā)病情況比較，初發(fā)腦卒中HAMD指數(shù)（10.12±9.1），再發(fā)HAMD指數(shù)（12.31±8.3），t=1.351，P=0.327；②腦卒中類型比較，缺血性腦卒中HAMD指數(shù)（10.8±8.99），出血性腦卒中MBI指數(shù)（10.4±8.61），t=0.176，P=0.630；③是否門診康復(fù)比較，有門診康復(fù)的HAMD指數(shù)（9.02±7.8），沒有門診康復(fù)的HAMD指數(shù)（15.66±9.89），t=4.16，P=0.041；④是否自行鍛煉比較，有鍛煉的HAMD指數(shù)（8.29±8.56），沒有鍛煉的HAMD指數(shù)（11.49±8.915），t=1.84，P=0.255；⑤目前是否有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無運(yùn)動(dòng)障礙HAMD指數(shù)（7.59±7.10），有運(yùn)動(dòng)障礙HAMD指數(shù)（13.57±9.44），t=4.28，P=0.003。

表5 本組患者HAMD指數(shù)與各因素間的相關(guān)分析

3 討 論

抑郁癥是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，153例患者中49.1%的患者存在不同程度的抑郁，其中中度以上的生活能力障礙占24.9%，國外文獻(xiàn)報(bào)道，抑郁癥的發(fā)生率多在40%～50%，有的高達(dá)70%之多[4]。與國外學(xué)者的報(bào)告基本一致。目前，PSD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要有兩種學(xué)說[5]。①原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說：PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能細(xì)胞和5-羥色胺能細(xì)胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)，可影響5-羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-羥色胺的含量下降而導(dǎo)致抑郁。②反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說，即家庭、社會、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)；目前國內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)是，PSD為生物、社會、心理多因素綜合作用的結(jié)果[6-7]。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，沒有運(yùn)動(dòng)障礙的患者的HAMD指數(shù)明顯低于有運(yùn)動(dòng)障礙的患者，并且患者的FMA指數(shù)與HAMD指數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)，這與劉春紅等的研究結(jié)果一致[8]。由此可以看出患者腦卒中后出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙能夠促進(jìn)抑郁狀態(tài)的發(fā)生，并有隨嚴(yán)重程度的增加而加重的趨勢。然而，抑郁狀態(tài)的出現(xiàn)會使患者產(chǎn)生悲觀情緒及認(rèn)知歪曲，甚至更加嚴(yán)重的精神和行為問題，從而影響到后期的肢體康復(fù)和轉(zhuǎn)歸，最終產(chǎn)生一個(gè)惡性循環(huán)；因此，我們應(yīng)該對存在PSD的患者進(jìn)行積極的干預(yù)。

從患者出院后是否繼續(xù)進(jìn)行門診腦卒中后期康復(fù)的比較分析中可以看出：參加康復(fù)治療的患者的HAMD指數(shù)明顯低于沒有參加康復(fù)治療的的患者；另外患者自行鍛煉和沒有鍛煉的患者比較發(fā)現(xiàn)二者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見腦卒中患者的后期規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中后抑郁方面也十分的必要，分析原因：①規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練加快了患者的肢體功能的康復(fù)，讓患者看到希望，能夠積極正面的參加后期的康復(fù)；②通過康復(fù)治療師的講解、溝通使患者真正的了解腦卒中，從心里接受這個(gè)疾病，對患者有一個(gè)心理疏導(dǎo)作用。另外，研究中發(fā)現(xiàn)，患者的生活照顧滿意程度與HAMD指數(shù)呈明顯的負(fù)相關(guān)，由此可見，家庭的照顧對患者是否產(chǎn)生抑郁有直接的影響。國外也有報(bào)道：家人的責(zé)備是腦卒中后發(fā)生抑郁的主要預(yù)測因素[9]。

研究結(jié)果中HAMD指數(shù)與性別、婚姻、飲酒、飲食以及高血壓、糖尿病、高脂血癥以及腦卒中類型等因素之間無明顯相關(guān)性，與國內(nèi)外某些研究結(jié)果不一致[6,10]，分析原因可能與樣本量不夠有關(guān)，有待于大樣本量進(jìn)一步研究。

4 結(jié) 論

腦卒中后患者容易產(chǎn)生心理健康問題，由此規(guī)范的早期腦卒中后康復(fù)以及健康教育對PSD的預(yù)防十分必要。我們社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)該與二、三級醫(yī)院聯(lián)合起來建立完善的腦卒中單元，實(shí)現(xiàn)患者回社區(qū)后的連續(xù)性管理，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少抑郁的發(fā)生率，使之回歸家庭和社會。

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